Rabies: Postekspositionsprofylakse 

Indikation:

Efter mulig eksposition er der indikation for PEP hvis:

• Bid/krads fra flagermus
• Kontakt med flagermus-spyt på slimhinder eller beskadiget hud
• Bid/krads af pattedyr i lande hvor rabies forekommer
• Kontakt med spyt på slimhinder eller beskadiget hud fra pattedyr i lande, hvor rabies forekommer

Risikoen for rabies i de enkelte lande kan ses på UK Health Security Agency og på WHO's hjemmeside [1,2].

Efter mulig eksposition i Danmark er der kun indikation for PEP hvis:

• Bid/krads fra flagermus
• Kontakt med flagermus-spyt på slimhinder eller beskadiget hud
• Eksponering for ulovligt importerede pattedyr fra rabies endemiske lande

Tidligere vaccinerede personer som eksponeres for mulig rabiessmitte, består post-ekspositionsprofylaksen (PEP) af grundig sårrensning og rabiesvaccination på dag 0 og 3. Her er der er ikke indikation for HRIG.

Personer der ikke er prævaccineret mod rabies eller tidligere postekspositions-vaccineret består PEP af grundig sårrensning, fire vaccinationer og i visse tilfælde human rabies immunglobulin (HRIG).

Indikation for PEP og behandling (sårrens, rabiesvaccine og evt. HRIG) kan ses i nedenstående skema:

* Indikation af PEP afhænger af, hvilket land eksponeringen er foregået i. Risikoen for rabies i de enkelte lande kan ses på UK Health Security Agency og på WHO's hjemmeside [1,2].
**Personer der kun har fået én vaccination betragtes som uvaccinerede

Det forekommer med en vis hyppighed, at katte får encephalitis, meningitis m.m., som kan give rabieslignende symptomer. I tilfælde hvor danske katte har været eksponeret for flagermus og/eller opfører sig ”rabiat”, er der som hovedregel ikke indikation for at opstarte PEP-behandling, da andre pattedyr end flagermus er ”endevært” for flagermusrabies, dvs. at de ikke kan smitte videre.

I tilfælde hvor en kat er ulovligt importeret, eller den er blevet bidt af et uvaccineret importeret dyr, sendes katten til undersøgelse (se længere nede på siden for detaljer), og sættes den muligt eksponerede person i PEP. PEP kan afbrydes i tilfælde af negativt svar på rabiesundersøgelsen.

Udlevering af rabiesvacciner og rabies-immunoglobulin (HRIG)

Dagtid (mandag til torsdag kl.8-15:30 og fredag 8-15:00)

PEP bestilles af læger i dagtid fra Statens Serum Institut, efter aftale med vagthavende på Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse (telefon 3268 3038), og udleveres på regionens regning.

Uden for almindelig dagtid:

Udlevering sker kun i tilfælde af eksposition for mulig rabiessmitte:

• Hvor der ikke er påbegyndt behandling eller kun givet én vaccination.
• Ved alle bid af dyr, hvor der er mistanke om rabies
• Hvis patienten er immunsupprimeret.

Vagthavende læge i afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse kan da kontaktes på telefon 4131 7404.

Vaccination

I de fleste lande, inklusive Danmark, gives PEP som et fire-dosis-program med intramuskulær rabiesvaccination på dag 0, 3, 7 og mellem dag 14 og 28 (Essen-programmet). Intervallet mellem de første to vaccinationer skal overholdes, men tredje og fjerde vaccine kan justeres ved behov, uden at det forringer den beskyttende effekt. Hvis tredje vaccination flyttes, skal fjerde vaccination flyttes tilsvarende.

Uanset hvilket program man er opstartet i, starter man aldrig forfra, selv ved skift mellem administrationsmåder eller brug af andre godkendte vacciner.
PEP tilrettelægges optimalt hos egen læge, men uden for åbningstid vurderer den vagthavende læge på SSI, om PEP skal administreres fra infektionsmedicinsk afdeling eller skadestue.

Flere steder i udlandet anvendes Zagreb-programmet eller intradermale programmer. Hvis disse programmer er opstartet i udlandet, færdiggøres vaccinationsserien efter samme program i Danmark.

En oversigt over de forskellige vaccinationsprogrammer kan ses i nedenstående skema:

Humant rabies immunoglobulin (HRIG)

HRIG gives én gang til uvaccinerede personer samtidig med første vaccination, og giver passiv immunisering ved at neutralisere rabiesvirus.

Administration:

• HRIG gives i og omkring såret
• Hvis såret er helet, kan HRIG stadig gives på sårstedet op til tre måneder efter eksponering
• HRIG må kun administreres i de første syv dage efter første vaccination. Det betyder, at HRIG senest kan gives sammen med den tredje vaccination (på dag syv), da vaccinationen herefter sikrer tilstrækkelig antistofdannelse

Dosis:

• Dosis beregnes ud fra patientesn vægt og sårstedet lokation
• Maksimal dosis er 20 HE pr. Kg legemsvægt
• Ved bid på små krosdele som fingre eller ører skal man være opmæksom på risikoen for kompartmentsyndrom
• Ved flere bid skal HRIG i og omkring hvert enkelt sår
• Overskydende HRIG der ikke injiceres i såret, må ikke injiceres andre steder på kroppen
• Hvis HRIG ikke kan injiceres i et sår (fx ved spyt i øjet), skal området først skylles grundigt med isotonisk saltvand. Derefter kan området skylles med HRIG (1 ampul á 2 ml)

Særlige grupper

Personer med gentagen eksponering:

Personer med en gentagen eksponering <3 måneder efter en tidligere eksponering som allerede har modtaget en komplet PEP, skal kun have sårbehandling. Hverken vaccination eller HRIG er nødvendig. Ved gentagne eksponeringer, der forekommer >3 måneder efter den sidste PEP, er indikation for PEP en individuel vurdering, som skal drøftes med den vagthavende læge på SSI.

Gravide og ammende:

Rabiesvacciner er sikre og effektive ved brug under graviditet og amning, og må aldrig fravælges ved mistanke om eksposition. Graviditet og amning er ej heller kontraindikation HRIG.

Personer der er eksponeret ifm. arbejde:

Personer der er eksponeret ifm. arbejde revaccineres kontinuerligt efter antistofmåling. Yderligere information om testintervaller for denne risikogruppe findes i vaccineleksikonnet.

Dyrlægens opgaver

Dyr hvor der er begrundet mistanke om rabiesinfektion, skal undersøges af en dyrlæge. Mistanken skal jf. rabiesbekendtgørelsen [3] straks anmeldes til Fødevarestyrelsen, der træffer afgørelse om det videre forløb. Dette kan være at sætte dyret i karantæne, indlede en vaccinationsrække eller påbyde dyret aflivet.

Indsendelser skal varsles til patologivagten 9350 9280, mandag-torsdag kl. 8.30-16.00 og fredag 8.00-15.00. Desuden skal de varsles på VETmistanke@ssi.dk.

Undersøgelse for rabies kræver indsendelse af hoved med de øverste halshvirvler af det pågældende dyr eller hele kadaveret (mindre dyr).

Flagermus, der har haft tæt kontakt med husdyr eller mennesker opsamles og aflives under anvendelse af handsker, og hele flagermusen indsendes til

Sektion for Patobiologi
Institut for Veterinær- og Husdyrvidenskab
Sektionsstuen
Ridebanevej 3
1870 Frederiksberg C

Pakken skal mærkes ”rabiesmistanke – human eksposition”, og vil derfor blive behandlet som en hasteprøve.

Når et dyr er sendt til undersøgelse for rabies, vil svar foreligge indenfor én arbejdsdag efter prøvemodtagelsen, såfremt pakken er mærket ”human eksposition”. Et negativt immunfluorescens-svar betyder, at dyret er negativt for rabies.

Udgifter i forbindelse med laboratorieundersøgelsen afholdes af Fødevarestyrelsen.

Referencer

[1] UK Health Security Agency - Rabies risks in terrestrial animals by country.

[2] WHO’s - Rabies

[3] Rabiesbekendtgørelsen