TBE - opgørelse over sygdomsforekomst 2017-2019
TBE - opgørelse over sygdomsforekomst 2017-2019
TBE (tick-borne encephalitis) er ikke en anmeldepligtig sygdom i Danmark, men diagnostikken er centraliseret på SSI, som derfor opgør forekomsten med mellemrum, EPI-NYT 40/17. Denne årsopgørelse omfatter perioden 2017-2019.
TBE-virus påvist i Nordsjælland for første gang
I 2019 blev der for tredje gang påvist smitte med TBE-virus (TBEV), også kendt som centraleuropæisk hjernebetændelse, uden for Bornholm. Bornholm var i mange år det eneste kendte endemiske risikoområde i Danmark. I 2008 og 2009 blev TBE påvist hos to personer smittet i Tokkekøb Hegn, EPI-NYT 35/09, men dette mikrofokus synes efter nogle år ikke længere at findes, EPI-NYT 40/17. I 2018 blev TBE påvist hos to personer smittet i området omkring Fåborg og i et ikke nærmere specificeret område i Midt-eller Sønderjylland, EPI-NYT 12-14/19. Yderligere to personer blev også smittet med TBE på Bornholm i 2018. De fire TBE-tilfælde i 2018 med smitte i Danmark var flere end de sædvanlige 1-2 tilfælde pr. år i 2013-2017. Tallene er dog stadig små, og skal derfor tolkes med forsigtighed.
I 2019 blev fire personer i perioden juni til september med stor sikkerhed smittet med TBE-virus fra inficerede skovflåter i og omkring Tisvilde Hegn i Nordsjælland. Der drejer sig om tre mænd og én kvinde mellem 39 og 69 år, som enten var bosat nær Tisvilde Hegn eller benyttede skoven rekreativt. Alle fire patienter havde haft et tofaset forløb med først feber, træthed og influenzalignende- eller mave-tarm-symptomer efterfulgt af indlæggelse under et billede af meningitis eller meningo-encefalitis. Flere har haft mén efter infektionen.
Nyt mikrofokus i Tisvilde Hegn
I september 2019 blev flåter indsamlet ved at trække et hvidt stofstykke henover skovbunden (”flagging”) i en mindre del af Tisvilde Hegns nordøstlige hjørne. De indsamlede flåter blev sorteret i nymfer og voksne og samlet i pools à cirka 40 flåter. RNA blev ekstraheret fra pools af flåter og anvendt i en TBEV-specifik PCR. I fire pools fra to ud af i alt fem indsamlingsområder udkom en positiv PCR for TBEV. En yderligere indsamling af flåter i oktober 2019 i et mindre udsnit af området bekræftede fundene, og flåterne (kun nymfer) i et cirka 20 meter bredt bælte langs Tisvilde Naturlegeplads i skovens nordøstlige hjørne var kraftigt positive for TBEV med en estimeret prævalens på 8% (95% konfidensinterval: 4,0% – 14,0%) (hver tolvte flåtnymfe indeholdt TBE-virus).
På baggrund af disse fund valgte Miljø- og Fødevareministeriet og Gribskov Kommune i oktober 2019 ved skiltning at advare brugere af naturlegepladsen mod flåtbid og ved afbrænding at fjerne en del af den lave bevoksning i området grundet risiko for TBEV-smitte via skovflåter.
Ved efterfølgende helgenomsekvensering og fylogenetiske analyser lykkedes det at opnå tre komplette helgenomsekvenser af TBE-virus. De tre sekvenser var identiske og havde stor genetisk lighed med en TBE-virusstamme fra Mandal, Norge, hvorfra de inficerede flåter sandsynligvis er ankommet til Tisvilde Hegn med trækfugle.
I maj 2020 undersøgte KU/SSI 280 flåtnymfer og 36 voksne flåter indsamlet i sektion 3A og 4A. Alle blev undersøgt i pools. Baseret på pool resultaterne havde nymferne en estimeret individprævalens på 1,5% (95% konfidensinterval: 0,4% - 3,9%).
De voksne flåter havde en estimeret individprævalens på 5,7% (95% konfidensinterval: 1,0%– 16,6%), mens alle voksne flåter fra 2019 var TBE-negative. Dog var kun fem voksne flåter ud af de 119 undersøgte voksne flåter fra 2019 indsamlet fra sektion 3A og 4A. På denne baggrund har myndighederne besluttet at lukke naturlegepladsen med henblik på flytning til et TBE-frit område i Tisvilde Hegn.
Infektion med TBEV i Danmark 2017-2019
I perioden 2017-2019 blev der i Danmark påvist i alt 27 tilfælde af formodet infektion med TBEV (positiv IgM og IgG i serum, positiv IgM i spinalvæske eller positiv PCR). De fleste tilfælde (11) var inficeret i Sverige, tre var inficeret på Bornholm og seks patienter var blevet inficeret uden for Skandinavien i kendte endemiske områder som Baltikum, Tjekkiet, Østrig og Polen. De resterende syv var smittet i Danmark uden for Bornholm. Den varme og tidlige sommer i 2018 resulterede i særlig mange flåtoverførte infektioner og i flere nye geografiske områder i det meste af Europa. Alene i Danmark blev der i 2018 påvist TBE hos ni personer. I 2019 blev der på SSI påvist infektion med TBEV hos 13 personer, hvilket er det hidtil højeste registrerede antal i Danmark, figur 1 og tabel 1.
TBE-infektion
Smitte med TBEV sker efter bid af inficerede skovflåter (Ixodes ricinus). Den europæiske variant af TBE (TBE-eu) har i sin karakteristiske form et tofaset klinisk forløb: Efter en inkubationstid på gennemsnitlig 7-10 dage (varierende fra 4-28 dage) efter et flåtbid optræder et influenzalignende sygdomsbillede (”sommerinfluenza”), der varer nogle få dage. Herefter vil cirka 1/3 af patienterne progrediere og udvikle symptomer fra nervesystemet i form af meningitis, encefalitis, meningo-encefalitis eller meningo-radikulitis. Dette sker efter et symptomfrit interval på få dage til få uger. Infektionen forløber dog oftest helt ubemærket, eller den kan debutere direkte med symptomer fra nervesystemet. Omkring 1/3 af hospitalsindlagte patienter med TBE kan forvente at få kortere eller længerevarende neuropsykiatriske eller neurologiske følger af varierende sværhedsgrad.
Smitte med TBE-virus
TBE forårsages af et flavivirus (TBEV) og overføres inden for få minutter ved bid af en inficeret skovflåt. De vigtigste virusværter er små gnavere, men virus findes også hos ræve, rådyr og trækfugle. Skov- eller engområder med tæt undervegetation og krat indebærer den største risiko for smitte. TBE ses derfor især hos personer, som færdes jævnligt i naturen uden for stier. Af praktiske grunde og for at udelukke usikkerhed omkring smittestedet kan risikoområder defineres som områder, hvor mindst to TBE-tilfælde er påvist inden for en periode på 3 år, svarende til flåtens levetid. Højsæsonen for flåtoverførte infektioner er maj til oktober og afspejler perioden, hvor folk færdes mest i skoven. Flåter bliver aktive og søger blodmåltider, så snart temperaturen er omkring 5 °C.
Diagnostik
Diagnosen TBE stilles ved påvisning af specifikke TBEV-antistoffer i blod (IgM og IgG) og/eller spinalvæske (IgM) i kombination med relevant eksposition (flåtbid) og relevante symptomer (menigo-encephalitis). Høje IgM-titre tyder på aktuel eller nylig overstået infektion. Serokonvertering med en fire-folds IgG-titerstigning i to forskellige blodprøver støtter diagnosen. Første blodprøve bør tages så tidligt som muligt i sygdomsforløbet, og anden blodprøve minimum 1-2 uger senere.
Direkte TBEV-påvisning med PCR i spinalvæske, blod eller urin er også diagnostisk, men eftersom TBEV kun kortvarigt er tilstede som frie virus i spinalvæsken, er chancen for at fange virus ved en enkelt prøve lille. Urin kan være TBEV-PCR-positiv i op til 1-2 uger efter debut af neurologiske symptomer ved TBE.
Ud over efter ophold på Bornholm bør diagnosen også overvejes efter ophold i det påviste risikoområde i og omkring Tisvilde Hegn men i øvrigt altid ved relevant eksposition og symptomer.
Denne opgørelse er også omtalt i EPI-NYT 25/20.