Legionella-pneumoni - opgørelse over sygdomsforekomst 2022

Legionærsygdom i Danmark 2022

I 2022 blev der registreret 287 tilfælde med legionærsygdom (LS) blandt personer med fast bopæl i Danmark. Heraf 169 mænd (20-95 år, median 73 år) og 118 kvinder (28-96 år, median 76 år). Af alle LS-tilfælde døde 56 (19,5 %), heraf 32 mænd (18,9 %), og 24 kvinder (20,3 %) inden for en måned efter debut eller indlæggelse. Mortaliteten er steget gennem de seneste år, gennemsnittet fra 2017 til 2019 var 11,5 % og i 2020 og 2021 14,5 %. Samtidig diagnosticeres en stigende andel af ældre (≥ 70 år) med LS. Fra 2017 til 2019 var der i gennemsnit 132 LS-tilfælde ≥ 70 år, i 2020/2021 var der i gennemsnit 151 i samme aldersgruppe, og i 2022 var der 180 tilfælde ≥ 70 år (63 %). I 2022 var mortaliteten også relativt høj (27,2 %) i samme aldersgruppe (≥ 70 år).

Mand-kvinde ratioen i 2022 var på 1,4:1, hvilket er på niveau med de seneste to år men lidt lavere end i tidligere år. Andelen af rejseassocierede tilfælde (udland) var fortsat lavere end før covid-19, men er steget fra en andel på ca. 5,5 % under covid-19 til 13,6 % i 2022. Den overordnede høje procentvise andel af dødsfald hænger delvis sammen med et samlet lavere antal rejseassocierede tilfælde end før covid-19, da denne gruppe har en meget lav mortalitet (tabel 1).

Der sås flest LS-tilfælde i månederne fra september til november. Det højeste antal smittede i Danmark var i oktober måned med 30 tilfælde. Hvorefter der var et fald gennem november og december måned med henholdsvis 25 og 19 tilfælde. Som det ses af tabel 1 er der forholdsvis stor forskel på alderen for rejseassocierede tilfælde og tilfælde knyttet til hospital/institution. Både alder og mortalitet er høj for gruppen af ukendte, en del af disse tilfælde er antageligt knyttet til hospital/institution, men smitteomstændighederne er uafklarede pga. fx tilgrundliggende sygdom og uklare informationer om LS-debutdato, og/eller aflastningsophold og/eller flere korte indlæggelsesperioder i hele den mulige inkubationsperiode (2-14 dage).

Smitte i Danmark

I alt formodes det at 248 af de registrerede sygdomstilfælde i 2022 var smittet i Danmark (86,4 %), tabel 1 og 2. Dette er en lille nedgang i antallet af dansksmittede i forhold til de seneste to år, men er fortsat på et højere niveau i forhold til før covid-19 (2017-2019) med i gennemsnit 210 dansksmittede om året.

Fordelingen på landsdele i 2022 (tabel 2) var omtrent som i 2021, dog med et fald i Københavns omegn og en stigning i Nordsjælland. København by havde igen en højere påvist incidens end i tidligere år. Bornholm havde en høj incidens i 2022, men er på grund af lavt befolkningstal følsom for små ændringer i antal påviste tilfælde. Der er forsat en ret stor forskel i incidensen i regionerne Hovedstaden, Sjælland og Syddanmark på den ene side og regionerne Midtjylland og Nordjylland på den anden side. Der er ikke påvist udbrud eller ophobninger, der kan forklare stigninger eller forskelle.

Samfundserhvervet smitte i Danmark

Af 188 tilfælde med samfundserhvervet smitte i Danmark, tabel 1, var 79 dyrkningsverificerede (42,0 %), heraf 40 (50,6 %) med L. pneumophila serogruppe 1 (SG1) (16 Pontiac og 24 non-Pontiac) og 19 med sg 3 (24,1 %). De resterende 19 var med andre serogrupper og for én blev der dyrket L. bozemanae.

Statens Serum Institut (SSI) har kendskab til 33 tilfælde, hvor vandforsyningen i eget hjem eller anden mistænkt miljøsmittekilde blev undersøgt. Heraf var der for 15 tilfælde et klinisk isolat til sammenligning med miljøisolater. For i alt 10 af disse var der overensstemmelse mellem typningsresultater af isolater fra patienten og fra vandprøver/miljøprøver fra henholdsvis varmtvandssystemet i patientens egen bolig, wellnesscenter og privat CPAP-udstyr. Af de 33 undersøgte steder var der 6, hvor L. pneumophila ikke blev påvist ved dyrkning. Andelen af påvist smitte fra vandsystemer i patienters boliger, som kunne verificeres med typningsresultater, var således ligesom i tidligere år omkring 50 %. Mens smitteforholdene for en stor del af de resterende LS-tilfælde med formodet smitte i Danmark ikke er afklarede.

Smitte på rejse i Danmark

I alt blev fem personer sandsynligvis smittet under rejse i Danmark, tre på tre forskellige danske campingpladser og to ved ophold på to forskellige danske hoteller. Heraf en på et hotel hvorfra der også i 2021 var to tilfælde (Årsopgørelse 2021). For to tilfælde smittet på rejse i Danmark (hoteller) var der overensstemmelse mellem typningsresultater for patient- og miljøisolater.

Institutions- og hospitalserhvervet smitte i Danmark

Der blev anmeldt 38 tilfælde med formodet eller sikker smitte fra institutioner i sundhedsvæsnet; 19 fra hospitaler og 19 fra anden institution såsom plejehjem. Dette er på samme relativt høje niveau som i 2021. I alt var 17 af disse tilfælde dyrkningspåviste, 7 L. pneumophila SG1 (3 Pontiac og 4 non-Pontiac) og 9 med andre serogrupper (3, 5, 10 og ikke typbar) og et tilfælde med L. anisa. Det er SSI bekendt, at der blev undersøgt vandprøver i forbindelse med 18 af de 38 tilfælde. Der blev imidlertid kun påvist match i tre af tilfældene, alle fra plejehjem eller anden institution.

Smitte erhvervet ved udlandsrejse

I alt blev 39 personer (13,6 %) sandsynligvis smittet under udlandsrejse, tabel 1, dette var flere end i 2020/2021, men fortsat færre end før covid-19. Italien var med 15 tilfælde det hyppigste rejseland blandt smittede med LS. Heraf var 10 tilfælde del af tre clustre med henholdsvis 6 tilfælde fra et hotel, 2 på et andet, og 2 på et tredje. 8 andre tilfælde havde rejst til De Forenede Arabiske Emirater, primært Dubai. Af de resterende tilfælde var to knyttet til henholdsvis hvert af følgende lande Grækenland, Thailand, Tyrkiet Tyskland og Vietnam. 17 af tilfældene med rejsetilknytning var dyrkningsverificerede, 14 (82,4 %) med SG1 Pontiac subgrupper (se tabel 3), hvilket er 45,9 % af alle SG1 Pontiac-tilfælde i 2022 og medvirkende til, at den samlede andel af SG1 Pontiac i 2022 var højere end under covid-19. 19 af tilfældene var positive ved Legionella urintest (LUT), som generelt har en høj sensitivitet for rejseassocierede tilfælde.

Laboratoriepåviste tilfælde

L. pneumophila blev påvist hos 121 patienter ved dyrkning. L. bozemanae blev påvist hos to patienter, L. anisa og L. londiniensis blev påvist hos én en hver. I 2021 var således 125 af i alt 287 tilfælde (43,6 %) dyrkningspåviste, hvilket er lidt højere niveau end i 2020 og 2021. Fordelingen på serogruppe og subgruppe for L. pneumophila fremgår af tabel 3.

I tillæg til serogruppebestemmelse blev de kliniske L. pneumophila-isolater også tildelt en sekvenstype (ST) ved brug af helgenomsekventering. Der blev påvist 53 forskellige sekvenstyper. Den hyppigste ST var, som i de tidligere år, ST1 (tilhørende SG1, både Pontiac og non-Pontiac) med 29 isolater (24 %), som er samme niveau som set tidligere. Næsthyppigste ST var ST87 med 7 isolater (5,8 %) tilhørende SG3. Serogruppefordelingen var således omtrent som før covid-19. 264 patienter havde positiv Legionella-PCR (92,0 %). L. pneumophila urintest (LUT), som helt overvejende påviser SG1, var positiv for 57 tilfælde (19,9 %), men kunne hvis udført for alle tilfælde have været positiv for op mod 40 % af tilfældene (sensitivitet ca. 40 %, dog afhængig af serogruppefordeling). Det er ikke alle SG1-tilfælde, der er LUT-positive, specielt tilfælde med non-Pontiac-infektion kan være negative. Nedre luftvejsprøver fra 9 LUT-positive patienter var negative ved PCR. 33 af de 264 PCR-positive patienter (12,4 %) var rapporteret som positive for L. species non-pneumophila (n=23) eller L. species (n=10) uden resultat for L. pneumophila. Fem af disse kunne dog bestemmes til smitte med L. pneumophila ved PCR på SSI eller/og positiv LUT/dyrkning. I alt var 22 tilfælde, alle fra Region Hovedstaden, med sikkerhed smittet med anden art end L. pneumophila, heraf fire dyrkningspåvist.

Kommentar

Andelen af påvist smitte fra patienters bolig var ligesom tidligere år omkring 50 % blandt de undersøgte. Man må derfor formode, at en del tilfælde ikke smittes fra boligens varmtvandssystem men fra andre eksterne smittekilder. Faldet i antal tilfælde i vintermånederne tyder heller ikke på at eventuelle energibesparelser og deraf følgende lavere vandtemperaturer pga. af energikrisen i slutningen af 2022 medførte flere tilfælde end forventet. Forebyggelse af høje niveauer af Legionella i varmtvandssystemer bygger på at temperaturen for varmt vand ikke må være < 50 °C noget sted i varmtvandssystemet, samt at alle tapsteder regelmæssigt gennemskylles med varmt vand på mindst 50 °C.

Den stigende andel af ældre blandt de diagnosticerede tilfælde med LS hænger antageligt sammen med at flere ældre bliver undersøgt ved Legionella-PCR. Siden 2017 er der set en næsten fordobling i antal personer ≥ 70 år, som bliver undersøgt for Legionella. Dette er specielt set i Region Hovedstaden.

At de 22 tilfælde, der med sikkerhed var smittet med anden art end L. pneumophila, alle var diagnosticeret fra Region Hovedstaden, kan pege på en underdiagnosticering i resten af landet. Det opfordres til at der samtidigt udføres PCR for Legionella species og L. pneumophila. Positiv PCR alene for Legionella species har en meget lav prædiktiv værdi for diagnostik af legionærsygdom (50-60 %), da en del prøver må anses som falsk positive eller have ukendt klinisk betydning. Man skal også være opmærksom på, at en del milde tilfælde eller i den tidlige fase af LS (evt. uden produktiv hoste) ikke bliver PCR-positive (antageligt omkring 20-30 %) da Legionella-indholdet kan være lavt, og det kan være vanskeligt at få prøvemateriale af tilstrækkelig kvalitet. En del af disse patienter har SG1-infektion og kan i mange tilfælde diagnosticeres ved LUT, mens nogle specielt milde tilfælde antageligt vil være negative i begge tests.

Denne årsopgørelse er også omtalt i EPI-NYT 22/2023.