Influenzasæsonen - opgørelse over sygdomsforekomst 2017/18

Influenzasæsonen 2017/18

Influenzasæsonen 2017/18 var usædvanlig både hvad angår omfang, varighed og cirkulerende influenzavirus. Sæsonen var langstrakt og præget af meget høj influenza-aktivitet. Det afspejlede sig i et højt antal indlagte patienter med influenza og en markant overdødelighed blandt både voksne og ældre.

Det dominerende virus var influenza B af typen Yamagata. Det er sjældent, at influenza B dominerer, og denne type er normalt heller ikke forbundet med alvorlig sygdom førende til indlæggelse og overdødelighed blandt ældre. I den sidste del af sæsonen var der dog også mange tilfælde af influenza A. Der var i denne sæson herudover uoverensstemmelse mellem det influenza B-virus, der var indeholdt i årets trivalente influenzavaccine, og det cirkulerende influenza B-virus, hvilket førte til en lav vaccineeffektivitet overfor influenza B.

Metoder til overvågning af influenza

Forekomst af influenzalignende sygdom (ILS) blev fra uge 40, 2017 til uge 20, 2018 rapporteret til sentinel-overvågningen af gennemsnitligt 90 praktiserende læger pr. uge, sammenlignet med 101 i forrige sæson. Forekomst af ILS blev også fulgt dagligt via den landsdækkende vagtlægebaserede overvågning og via akuttelefonen 1813 i Region Hovedstaden.

ILS i befolkningen blev overvåget igennem Influmeter, et web-baseret overvågningssystem, hvor alle med bopæl i Danmark kan rapportere influenzalignende symptomer, uafhængigt af kontakt til sundhedsvæsenet. Se mere information om Influmeter.

Forekomsten af laboratorieverificeret influenza blev overvåget igennem Den Danske Mikrobiologidatabase (MiBa), og forekomst og evt. ændring af influenzavirus blev overvåget via indsendte prøver til Det Nationale Influenza Center for WHO på Statens Serum Institut (SSI).

Overvågning af influenza-relaterede indlæggelser foregår ved ugentlig datafangst fra eksisterende registre. Patienter med påvist influenza identificeres i MiBa, og oplysninger om hospitalsindlæggelse, intensiv terapi og underliggende sygdom indhentes fra Landspatientregisteret. Vaccinationsoplysninger indhentes fra Det Danske Vaccinationsregister, og oplysninger om dødsfald fra CPR-registret. Tilsvarende oplysninger anvendes ved beregning af vaccineeffektivitet. Dødelighed i befolkningen generelt bliver vurderet ved ugentlig indhentning af oplysninger om dødsfald fra CPR-registret.

Forekomst af influenzalignende sygdom

Andelen af patienter, der kontaktede praktiserende læge med ILS, var forhøjet fra uge 52, 2017 helt frem til uge 14, 2018. I uge 5, 2018 nåede aktiviteten i almen praksis op på middel niveau, og i uge 7 var aktiviteten på et meget højt niveau med en konsultationsprocent på 4,3. Aktiviteten var høj i uge 8, men faldt herefter til middel og lavt niveau de følgende uger. Det er kendt, at konsultationsprocenten i almen praksis ofte bliver kunstigt forhøjet i de uger, hvor der er vinterferie, da lægerne har færre planlagte konsultationer.

Influenzaaktiviteten var i sentinelovervågningen højere end de fire foregående sæsoner, men nåede ikke op på samme høje niveau som i sæsonen 2012/13, som var domineret af influenza A(H3N2), figur 1. I vagtlægeovervågningen lå konsultationsprocenten højere end forrige sæson, men ikke højere end i sæson 2015/16 eller 2012/13,figur 2. 

Blandt Influmeter-deltagere sås samme ILS-sæsonvariation i 2017/18 som i de foregående år, figur 3. I alt blev der rapporteret 331 ILS-tilfælde blandt sæsonens 1.218 Influmeter-deltagere. Det højeste antal var i uge 5, hvor 5 % rapporterede ILS. 

Laboratoriediagnostik MiBa

Udtræk fra MiBa viste, at 56.113 patienter blev undersøgt for influenza fra uge 40, 2017 til uge 20, 2018, figur 4. Heraf var 16.093 positive for influenza (29 % af de testede), 4.554 for influenza A (8 %) og 11.539 positive for influenza B (21 %), figur 4. Sæson 2017/18 var dermed den sæson, hvor der er blevet taget flest prøver for influenza siden 2010, og andelen af positive prøver var også højere end i tidligere sæsoner, figur 5.

Laboratorieovervågning Statens Serum Institut

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI undersøgte i løbet af sæsonen prøver for influenza fra i alt 5.940 patienter, heraf prøver fra 471 patienter indsendt af sentinellæger, diagnostiske prøver fra 173 patienter indsendt til diagnostik af praktiserende læger og andre laboratorier, og overvågningsprøver fra 5.296 patienter indsendt af klinisk mikrobiologiske afdelinger. Af disse var 5.516 (93 %) patienter positive for influenzavirus type A eller B. Fordelingen af patienter på identificerede virusstammer fremgår af tabel 1 (10 % af de 5.516 påviste influenzavirus blev ikke subtypet). I alt 68 % af influenzapositive patienter havde influenza B, 17 % influenza A (H3N2), og 14 % influenza A (H1N1)pdm09.

Undersøgelse af 644 luftvejsprøver, for 20 forskellige luftvejsvirus, identificerede virus i 403 prøver (63 %): heraf var 248 (62 %) positive for influenza og 155 (38 %) positive for andre luftvejsvirus. Rhinovirus (10 %) og respiratorisk syncytial virus (8 %) var den næsthyppigste gruppe af virus efterfulgt af human metapneumovirus (5 %), coronavirus (4,5 %) parainfluenzavirus (4 %), adenovirus (3 %), enterovirus (3 %) og parechovirus (0,5 %), figur 6.

Antiviral resistens

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI har det nationale ansvar for at undersøge influenzaprøver for antiviral resistens blandt patienter, der sættes i antiviral behandling. Der blev modtaget 71 prøver fra 24 patienter i sæson 2017/18, og analyserne pågår stadig. Herudover blev 216 overvågningsprøver i sæsonen 2017/18 tilfældigt udvalgt og undersøgt for resistens overfor neuraminidasehæmmerne oseltamivir (Tamiflu®) og zanamivir (Relenza), ingen prøver var resistente overfor de to antivirale midler. De nuværende cirkulerende influenzavirus er alle naturligt resistente overfor ion-kanal-hæmmerne Amantadin og Rimantadin.

Indlæggelser og behandling på intensivafdelinger

Fra uge 40, 2017 til og med uge 20, 2018 blev i alt 7.667 patienter med laboratoriebekræftet influenza indlagt på hospital ifølge Landspatientregisteret, figur 7. Det er det højeste antal målt siden 2010/11, som er perioden, hvor der er data på laboratorie-verificerede influenzaindlæggelser. I alt 2.399 havde influenza A (31 %), 5.306 havde influenza B (69 %), og 37 patienter havde dobbeltinfektion. Én patient havde influenza C. Den mediane indlæggelsesalder var 69 år for alle indlagte influenzapatienter, men der sås en betydelig variation, idet patienter indlagt med influenza A(H1N1), A(H3N2) og influenza B havde en median alder på henholdsvis 52 år, 74 år og 70 år. I alt 95 % havde underliggende risikofaktorer for alvorligt forløb af influenza. De hyppigste risikofaktorer var henholdsvis kronisk lungesygdom/astma (5.630 patienter, 73 %), alder ≥65 år (4.451 patienter, 58 %), og hjerte-kar-sygdom (3.589 patienter, 47 %). For 412 patienter (5 %) var der ikke oplysninger om risikofaktorer. I alt 603 (7,9 %) patienter døde inden for 30 dage efter den seneste positive influenzatest, hvilket er en andel på niveau med tidligere år. Størstedelen af de indlagte patienter (4.835, 63 %) var ikke registreret som influenzavaccineret.

I alt 549 (7 %) af de indlagte patienter modtog intensiv behandling, hvilket er den samme andel som i sidste sæson og lavere end i sæson 2015/16, som var den seneste sæson, hvor der også sås mange tilfælde af influenza B, figur 8. Af de 549 patienter fik 199 (36 %) påvist influenza A, og 351 influenza B (64 %). Kønsfordelingen var 48 % kvinder og 52 % mænd. Medianalderen var 68 år. I alt 99 % havde underliggende risikofaktorer for et alvorligt forløb af influenza, de hyppigste risikofaktorer blandt de indlagte patienter var henholdsvis kronisk lungesygdom/astma (489 patienter, 89 %), hjerte-kar-sygdom (340 patienter, 62 %) og alder ≥65 år (335 patienter, 61 %). For seks patienter (1 %) var der ikke oplysninger om risikofaktorer. I alt 167 (30 %) patienter døde inden for 30 dage efter den seneste positive influenzatest.

Dødelighed

Borgere kan dø af influenza uden at komme i kontakt med sundhedsvæsenet og få påvist influenza, dette kan fx være tilfældet for beboere på plejehjem. Derfor estimerer SSI også overdødeligheden generelt i befolkningen ved hjælp af statistiske modeller baseret på historiske data (overdødelighed= observeret dødelighed fratrukket forventet dødelighed). Ved at sammenholde overdødeligheden med oplysninger om influenzaaktiviteten kan det yderligere vurderes, hvor stor en del af overdødeligheden der kan tilskrives influenza.

I løbet af årets influenzasæson var der en signifikant forhøjet influenzarelateret dødelighed i perioden fra uge 9 til uge 15, 2018. Den samlede estimerede overdødelighed relateret til influenza for hele 2017/18-sæsonen var på 1.644 dødsfald, tabel 2. Dette er den højeste samlede influenzarelaterede dødelighed observeret i en sæson siden 2010/11, som er perioden omfattet af analysen. Den influenzarelaterede dødelighed varierer i forskellige aldersgrupper i de forskellige sæsoner alt efter, hvilke influenzavirus der har været i omløb. Blandt voksne i alderen 15-64 år og de ældre på 65 og derover sås i 2017/18 den højeste dødelighed i hele perioden omfattet af analysen, hvorimod der blandt de yngre aldersgrupper har været sæsoner, hvor dødeligheden har været højere.

Dødeligheden i Europa overvåges gennem et fælleseuropæisk program, EuroMOMO (www.euromomo.eu), forestået af SSI. Programmet indsamler hver uge data om dødelighed for 24 deltagende europæiske lande. Ligesom i Danmark sås i de fleste europæiske lande en betydelig overdødelighed i 2017/18-sæsonen.

Vaccinationsdækning

Sæsoninfluenzavaccination blev tilbudt gratis til særlige persongrupper i perioden fra 1. oktober til og med 31. december 2017, og yderligere for gravide i 2. og 3. trimester og personer med immundefekt og deres kontakter frem til 1. marts 2018, EPI-NYT 38/17.

Ifølge oplysninger fra Det Danske Vaccinationsregister (DDV) blev 702.300 borgere i risikogrupper vaccineret, heraf 554.200 borgere på 65 og derover (inklusiv borgere der er vaccineret gratis fx på arbejdspladsen), 111.600 kronisk syge, 20.000 førtidspensionister, 13.400 gravide og 3.100 husstandskontakter til personer med immundefekt. Der blev givet lidt flere vaccinationer til alle risikogrupper i forhold til sæson 2016/17. Vaccinationsdækningen blandt ældre på 65 år og derover steg fra 47 % i 2016/17 til 50 % i 2017/18. En medvirkende årsag er, at den lovpligtige registrering af vaccinationer i DDV medfører, at vaccinationer givet til personer i denne aldersgruppe fx på arbejdspladser, nu også fremgår af registeret. Der blev registreret næsten 67.400 vaccinationer givet til personer under 65 år, der ikke tilhører en risikogruppe. Antal influenzavaccinationer givet til risikogrupper og tilslutning til vaccination blandt personer fyldt 65 år, fordelt på landsdel og kommune, kan findes på www.ssi.dk/data.

Influenzavaccineeffektivitet

Ved at koble oplysninger om prøver undersøgt for influenza fra MiBa med vaccinationsdata fra Det Danske Vaccinationsregister og influenzavirustype data fra Det Nationale Influenza Center kunne SSI i et test-negativ case-kontrol-design beregne influenzavaccineeffektiviteten (VE). Influenza A (H3N2)-vaccineeffektiviteten blandt patienter på 65 år og derover var 0 % og blandt de 15-64 årige var den 13 % (95 % konfidensinterval: -20, 37). Den lave vaccineeffektivitet overfor influenza A(H3N2) var forventet, da det virus der cirkulerede havde ændret sig i forhold til virusstammen i vaccinen. Influenza A(H1N1)-vaccineeffektiviteten blandt patienter på 65 år og derover var 45 % (95 % konfidensinterval: 28-58), blandt de 15-64-årige 50 % (95 % konfidensinterval: 35-62).Overfor influenza B blandt patienter på 65 år og derover var vaccineeffektiviteten 30 % (95 % konfidensinterval: 24-35) og blandt de 15-64-årige 33 % (95 % konfidensinterval: 26-39). Influenza B-vaccineeffektiviteten var lavere end i foregående år, fordi den influenza B-type der cirkulerede i befolkningen ikke var inkluderet i vaccinen. Den observerede vaccineeffektivitet overfor influenza B kan muligvis skyldes krydsbeskyttelse. Estimaterne er justeret for alder, køn, underliggende sygdom, kalendermåned, hvor patienten blev testet, og om patienten var hospitaliseret.

Influenzavaccine 2018-2019

WHO´s anbefaling til næste trivalente sæsonvaccine er følgende:

• A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09-lignende virus 
• A/SingaporeINFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-lignende virus (NYT VIRUS) 
• B/Colorado/06/2017-lignende virus (Victoria-linjen). 

For de firevalente influenzavacciner anbefales at inkludere yderligere et influenza B-virus af typen

• B/Phuket/3073/2013-lignende virus (B/Yamagata-linjen). 

Kommentar

Influenzasæsonen 2017/18 var en hård sæson, hvor mange i Danmark blev ramt af influenza og særligt af influenza B. Det førte til flere indlæggelser og flere dødsfald, end det er registeret i tidligere influenzasæsoner. I det øvrige Europa blev der rapporteret om et lignende billede, hvor en langstrakt sæson domineret af influenza B gav anledning til mange indlæggelser og forhøjet dødelighed i mange lande. Influenza B er normalt beskrevet som et sæsoninfluenzavirus, der særligt rammer skolebørn og unge voksne og er ikke kendt for at være forbundet med overdødelighed blandt de ældre, som fx influenza A (H3N2). Dette kan muligvis skyldes, at influenza B-virus ikke muterer helt så hurtigt som influenza A, og at der derfor opbygges immunitet med alderen. Denne sæson har derfor været usædvanlig, da også mange ældre blev ramt af influenza B, idet medianalderen for indlagte med influenza B var 70 år.

Langt størstedelen (95 %) af de patienter der var indlagt med influenza tilhørte en risikogruppe for alvorlig influenza, dvs. at de havde en kronisk sygdom eller var ældre ≥ 65 år. Dette understreger vigtigheden af at forebygge influenza hos disse grupper med vaccination. Størstedelen af de indlagte patienter var imidlertid ikke influenzavaccineret (63 %). Selvom den trivalente vaccine i år har haft en lavere effektivitet end forventet både overfor influenza A(H3N2) og influenza B, er vaccination stadig den bedste forebyggelse mod influenza, der findes. Selv ved en lav effektivitet forebygger vaccination både indlæggelser og dødsfald, ligesom alvorligheden af sygdommen ofte er mindre, hvis man alligevel bliver syg. Positivt er det værd at bemærke, at vaccinationstilslutningen steg blandt de ældre, der var fyldt 65 år til i alt 50 %. Det er dog stadigt langt fra WHO-målet på en 75 % vaccinationstilslutning blandt ældre, der er fyldt 65 år.

Næste influenzasæsons trivalente influenzavaccine vil jf. WHOs anbefaling heller ikke indeholde influenza B/Yamagata. Dette skyldes, at man ikke forventer, at dette virus kommer i omløb på samme vis til næste sæson, da en stor del af befolkningen vil være immune efter den massive smittespredning i denne sæson.

Der blev i denne sæson testet et rekordhøjt antal mikrobiologiske prøver for influenza, og positivprocenten var gennemgående høj. Det skyldes både, at mange har været syge, men en del af forklaringen er formentlig også, at flere hospitalsafdelinger har indført såkaldte hurtig-tests eller “point of care tests”. Det betyder, at der er hurtigere og nemmere adgang til et influenzatest-resultat på landets hospitalsafdelinger. Dette er positivt, idet diagnose og evt. isolation kan foregå hurtigere. Den øgede testning kan have været medvirkende til, at der i år blev registreret flere indlæggelser med påvist influenza end i tidligere sæsoner. Der blev dog også registreret flere influenzapatienter, der modtog intensiv terapi, i forhold til tidligere sæsoner, og dette er en patientgruppe, vi i forvejen forventer bliver testet omhyggeligt.