Hepatitis B

Inkubationstiden (tiden fra man bliver smittet, til man får symptomer) for HBV-infektion er én til seks måneder. Om man får symptomer afhænger blandt andet af ens alder på smittetidspunktet. Den akutte infektion forløber hos de fleste voksne subklinisk (uden symptomer), men 30 % udvikler symptomer på leverbetændelse såsom feber, træthed, kvalme, opkast, mavesmerter, ledsmerter og gulsot med mørkfarvet urin og lys afføring.

Sygdomsvarigheden er fra få uger til flere måneder, men kan fortsætte i op til 6 måneder. De fleste patienter, som oplever symptomer, bliver efterfølgende raske og immune.

Akut leversvigt, som er det mest alvorlige symptom, ses hos 0,1-0,5 % af patienterne, og dødeligheden ved den akutte infektion er under 0,5 %.

Hos ca. 5-10 % af de, der smittes som voksne, udvikles kronisk leverbetændelse. Kronisk leverbetændelse kan give senfølger som skrumpelever og mere sjældent levercellekræft. En stor del af sygdomsbyrden ved HBV-infektion er relateret til disse senfølger.

Som nævnt afhænger sygdommens forløb af ens alder på smittetidspunktet. Stort set ingen af de børn, der smittes ved fødslen, udvikler akutte symptomer på infektion. Derimod bliver mange af dem, der smittes som børn også kroniske bærere. Se nedenfor.

Blandt personer med immundefekt eller patienter som behandles med binyrebarkhormon eller lignende medicin, der påvirker immunsystemet, kan infektionen have et forløb uden symptomer.

Hepatitis B skyldes infektion med hepatitis B-virus. HBV inddeles i 10 (A-J) genotyper.

HBV smitter via blod, ved seksuel kontakt og fra mor til barn under fødslen.

Risikoen for, at en mor, der er HBV-bærer, smitter sit barn ved fødslen er mellem 10 % og 90 % afhængig af, hvor stor en virusmængde moderen har i blodet.

Ganske få børn smittes intrauterint, altså før fødslen. I de tilfælde kan infektionen af foster ikke forebygges, mens smitte i forbindelse med fødslen kan forebygges ved straks at begynde et vaccinationsprogram af den nyfødte umiddelbart efter at barnet er født.

Børn og unge kan smitte hinanden ved kontakt med hinandens blod, fx via rifter og hudafskrabninger opstået ved leg eller sport.

I lande med høj forekomst af HBV, og hvor blodprodukter ikke screenes rutinemæssigt, kan der være risiko for at blive smittet i sundhedsvæsnet fx ved blodtransfusion. Der er endvidere risiko for smitte gennem nålestik, operation eller tandlægebehandling med urene instrumenter eller anvendelse af forurenede produkter. HBV kan også smitte ved tatovering og piercing, såfremt der ikke anvendes sterile nåle. HBV smitter endvidere ved deling af barberblade eller tandbørste med en inficeret person. HBV er meget smitsomt, og kan overleve uden for kroppen i størknet blod i mere end en uge.

HBV-infektionen kan forebygges ved vaccination. Vaccinen bruges både forebyggende og som post eksposure profylakse, dvs. som forebyggende behandling umiddelbart efter at man har været udsat for mulig smitte, fx efter stikuheld.

I Danmark er hepatitis B-vaccine ikke en del af børnevaccinationsprogrammet, som i visse andre lande.

Derimod anbefaler Sundhedsstyrelsen hepatitis B-vaccination af særlige risikogrupper. Disse risikogrupper får tilbudt vaccinationen gratis.

Gravide og nyfødte

Alle gravide screenes for hepatitis B-virusinfektion. Såfremt der umiddelbart efter fødslen gives hepatitis B-vaccination plus specifikt anti-hepatitis B-immunglobulin efterfulgt af yderligere tre vaccinationer hos egen læge, kan smitteoverførsel fra mor til barn forhindres i over 95 % af tilfældene. Vaccinerne hos egen læge gives, når barnet er henholdsvis én, to og 12 måneder gammelt. Vaccinen til nyfødte er gratis.

Andre børn

Gratis vaccination tilbydes ligeledes børn i daginstitutioner, hvor der går et barn med kendt kronisk hepatitis B. Det samme gælder for børn under 15 år, som færdes i særlige boligområder med tilfælde af kendt hepatitis B-infektion. Det kræver dog, at Sundhedsstyrelsen konkret har anbefalet vaccination i området, fx områder med mange intravenøse stofbrugere.

Andre risikogrupper

Der tilbydes gratis vaccine til intravenøse stofbrugere og deres partnere samt til husstandsmedlemmer og partnere til HBV-bærere samt personer med kronisk hepatitis C-infektion. I Region Hovedstaden er hepatitis B-vaccine endvidere gratis for mænd, der har sex med mænd.
Sundhedsstyrelsen anbefaler desuden, at personer med Downs syndrom bliver vaccineret (tilskud til vaccine kan søges).

Desuden anbefales vaccination af ansatte (herunder studerende) i og uden for sundhedsvæsenet, som har en væsentlig risiko for smitte, fx ved stikulykker med blodforurenede kanyler, knive m.v. Dette gælder også ansatte i fx institutioner, hvor der findes en eller flere personer med kronisk hepatitis B. Desuden kan arbejdsgiveren i samarbejde med sikkerhedsorganisationen foretage risikovurdering af andre arbejdssituationer, hvor vaccination kan komme på tale. Arbejdsgiveren skal normalt betale for vaccination af de personalegrupper, der er omfattet af anbefalingerne.

Se i øvrigt Sundhedsstyrelsens Vejledning om HIV, HBV og HCV SST 2013.

Screening af donorblod

I Danmark undersøges alt donorblod for hepatitis B med en meget følsom metode (DNA-PCR). Dermed kan smitte med HBV ved transfusion eller behandling med blodprodukter forebygges.

Ved udlandsrejse

Vaccination med hepatitis B (eller en kombineret vaccine mod både hepatitis A og B) anbefales i forbindelse med visse udlandsrejser, se Rejsevaccination.

Forebyggelse af seksuelt overført HBV

HBV-smitte undgås med konsekvent brug af kondom.

Akut HBV-leverbetændelse behandles symptomatisk.

Kronisk hepatitis B kan behandles med midler, der hæmmer virusformeringen. Formålet med dette er ikke nødvendigvis at opnå helbredelse, men at bringe infektionen over i et inaktivt stadie, og dermed mindske risikoen for udvikling af senfølgerne skrumpelever og leverkræft. Til dette formål anvendes præparater som hæmmer virusreplikationen, fx entecavir, tenofovir, lamivudin, pegyleret interferon alfa-2a og andre.

Indikation for om HBV-infektion skal behandles afhænger af sygdomsfasen, HBV-DNA-niveau i blodet, leverenzymtal og i hvilken udstrækning leveren er påvirket af infektionen med leverskade, såsom inflammation og fibrose undersøgt ved fibroscan evt. leverbiopsi og/eller senfølger til leversygdom. Behandlingsvarigheden kan variere fra tidsbegrænset (12 måneder) til vedvarende hos de fleste.

Genotypen af den pågældendes HBV-virus kan have betydning for behandlingsvarighed og behandlingseffekt af pegyleret interferon alfa-2a. Personer med kronisk HBV-infektion følges på specialafdeling, hvor behovet for behandling løbende kan vurderes. 

Diagnostik

HBV diagnosticeres ved at kombinere sygehistorie, leverenzymtal og kliniske fund med påvisning af HBsAg i blod. Da akut hepatitis er sjælden i Danmark, vil de fleste have kronisk HBV-infektion. Alle med HBsAg eller HBV-DNA påvist skal vurderes på afdeling med specialfunktion. Dette gælder også i øvrigt raske gravide, der diagnosticeres med HBV gennem gravidscreeningen. Alle kvinder tilbydes ved første graviditetsundersøgelse screeningsundersøgelse for HBsAg i blodet.

Akut HBV-infektion 

Diagnosticeres ved påvisning af HBsAg i blodet (1 til 10 uger efter smitte). I nogle tilfælde kan der være behov for at supplere med anti HBc IgM-antistof analyse, der vil være positiv ved akut HBV-infektion (hvis man befinder sig i det diagnostiske vindue "core only", hvor HBsAg ikke længere kan påvises og anti-HBs-antistof endnu ikke er blevet positiv) og som også findes hos ca. 15 % af patienter med kronisk HBV-infektion.

I slutningen af inkubationsfasen og under den akutte sygdom findes både HBsAg og HBeAg i blod. HBsAg forvinder typisk inden for 3 måneder, mens HBeAg forsvinder allerede inden for få uger. Når HBsAg og HBeAg forvinder, dannes der anti-HBs-antistof og anti-HBe-antistof. Anti-HBs-antistof kan påvises i mange år, ofte livslangt. Se figur 1 "Akut HBV-infektion" og tabel 1 "Serologisk tolkning og DNA". HBV-DNA (PCR) kan påvises tidligt i forløbet og i flere måneder.

Ved formodet akut HBV-infektion hos en patient med hepatitis anbefales det, at der testes for HBsAg, evt. anti-HBC IgM og anti-HBC IgG-antistof og HBV-DNA (PCR). Ved fulminant leverbetændelse kan HBsAg tidligt forsvinde, og der kan der kun måles HBV-DNA og anti-HBc IgM-antistof.

Figur 1. Akut HBV-infektion

 
Kilde: Vejledning om HIV, HBV og HCV SST 2013.

Kronisk HBV-infektion

Kronisk HBV-infektion defineres ved, at HBsAg kan påvises i blodet i over 6 mdr. HBV-DNA (kvantitativ PCR) udtrykker aktiviteten i virusproduktion og anvendes i udredningen af infektionen og til at monitorere behandlinger af en kronisk HBV-infektion.

Anti-HBc IgG-antistof (total) bliver positiv tidligt i HBV-infektionens forløb og forbliver positiv livslangt. Hvorimod anti-HBc IgM-antistof kun bliver positiv tidligt i forløbet af den akutte infektion og er positiv i "core only" vinduesfasen (hvor HBsAg er svundet og inden anti-HBs antistoffer fremkommer). Se figur 2 "Serologi kronisk hepatitis B-infektion" og tabel 1 "Serologisk tolkning og DNA".

Figur 2. Serologi kronisk hepatitis B-infektion

Kilde: Vejledning om HIV, HBV og HCV SST 2013.

Kronisk HBV (uger til år) er en dynamisk sygdom og kan opdeles i 5 faser, hvor immuntolerancefasen mangler som regel hos dem der får sygdommen efter barndommen:

• Immuntolerancefasen (uger til år): Ses hos børn og unge, er karakteriseret ved, at der i blod findes HBeAg og et højt serum HBV-DNA-niveau med normalt eller let forhøjet levertal samt ingen eller kun let leverinflammation og leverfibrose.
• Den immunreaktive fase (uger til år): HBV-smittede voksne går ofte direkte over i denne fase. Børn kan i immuntolerancefasen endvidere gå til den immunreaktive fase. Fasen er karakteriseret ved, at der i blod findes HBeAg, men et lavt HBV-DNA-niveau med forhøjet eller svingende levertal og en moderat eller svær leverinflammation og leverfibroseudvikling. Ved afslutning i fasen ses serokonversion af HbeAg til Anti-HBe antistof.
• Den inaktive bærertilstand: Kan ses at følge serokonversion af HBeAg til anti-HBe-antistof og er karakteriseret ved lavt eller umåleligt serum HBV-DNA, normale levertal og en minimal leverinflammation samt varierende grader af leverforandringer fra fibrose til cirrose. Denne tilstand er hos de fleste stabil og har en god prognose. I denne fase ses HBsAg-serokonversion til anti-HBs-antistof i ca. 0,5-3 % pr. år.
• Reaktiveringsfasen (HBeAg-negativ kronisk aktiv HBV): Er karakteriseret ved periodevis reaktivering eller vedvarende aktiv kronisk HBV med svingende levertal og serum HBV-DNA, lejlighedsvis reversering af anti-HBe-antistof til HBeAg og progression af leverfibrose til cirrose med risiko for komplikationer, som fx dekompenseret cirrose eller hepatocellulært carcinom. Det kan være vanskeligt at skelne den inaktive bærertilstand fra reaktiveringsfasen, hvilket kræver nøje monitorering af levertal og HBV-DNA.
• Okkult HBV: Dem HBsAg-negative fase, som er karakteriseret ved negativ HBsAg i blodet med lavt eller umåleligt serum HBV-DNA, men påviselig HBV-DNA i levervæv. Den kliniske relevans af okkult HBV-infektion er usikker, men ved tilstande med immunsuppression kan HBV-infektionen reaktiveres.

Formodet kronisk HBV-infektion

Ved formodet kronisk HBV-infektion (med eller uden kliniske symptomer) anbefales HBsAg. Hvis denne analyse er negativ, har patienten ikke kronisk HBV-infektion. Det anbefales, at der tages to HBsAg-blodprøver med minimum 6 måneders mellemrum. Afhængig af kronisk HBV-infektionsfase suppleres der med levertal, HBeAg, anti-HBe-antistof, anti-HBs-antistof og HBV-DNA. Leverfasen undersøges ved fibroscan og evt. leverbiopsi. For at kunne skelne den inaktive HBV-bærertilstand fra reaktiveringsfasen anbefales monitorering med levertal og serum HBV-DNA.

Tidligere HBV-infektion eller HBV-vaccinationseffekt

Vil man finde ud af, om patienten har haft en tidligere HBV-infektion eller er HBV-vaccineret tages anti-HBs-antistof, som i så fald vil påvises. Vil man skelne tidligere HBV-infektion fra tidligere HBV-vaccination fx på grund af manglende oplysninger, anbefales anti-HBC IgG-antistoftesten. Denne påvises kun efter tidligere infektion, men ikke efter vaccination (med HBsAg), da der ved vaccination kun dannes anti-HBs-antistoffer.

Behandlingseffekt

Kvantitativ HBV-DNA anvendes til at monitorere behandlingseffekten. Desuden anvendes serokonvertering af en HBeAg tilstand til anti-HBe-antistof positivitet og HBsAg tilstand til anti-HBs-antistof positivtet kombineret med leverenzymtal og leverskade (vurderet ved leverbiopsi) som effektmål. Resistensudvikling opstået spontant eller under behandling kan ses genotypisk i form af mutationer, såkaldte fejl i gensekvenser eller fænotypisk måles ved in vitro tests. For de nyere antivirale medikamenter, som anvendes til behandling, ses dog mindre resistensudvikling.

Tabel 1. Serologisk tolkning og DNA

Se en pdf-udgave af tabel 1 "Serologisk tolkning og DNA".

Ag: Antigen, Anti: Antistof
1) Ved fulminant leverbetændelse kan HBsAg tidligt forsvinde og der kan kun måles HBV-DNA og anti-HBc IgM-antistof.
2) Forandringer i HBV-basesekvenser, de såkaldte mutationer i precore og core promoter-regioner og andre mutationer, forårsager, at HBeAg ikke kan måles i blod, men derimod kan HBV-DNA måles hos disse personer.
3) Kronisk hepatitis B er defineret ved tilstedeværelse af HBsAg i blod i mere end 6 måneder (akut infektion varer sjældent mere end 6 måneder, hvor HBsAg fortsat kan påvises, men ikke er udtryk for kronisk infektion).
4) HBV-DNA kan måles i blod hos en del personer, som tidligere har haft HBV-infektion flere år efter primærinfektionen og er et udtryk for, at de nok ikke er helt helbredt, men de fleste oplever livslang immunitet, medmindre immunforsvaret påvirkes som ved HIV, knoglemarvstransplantation eller andre tilstande.

Anbefalinger til udredning for hepatitis B i almen praksis.

Smittefare

Personer anses som smittefarlige så længe HBsAg kan påvises i blodet.  Tilstedeværelse af HBV-DNA, HBeAg udtrykker høj viral replikation og dermed høj smitsomhed. Påvisning af anti-HBe antistof er tegn på, at smittefaren forsvinder.

Co-infektion med hepatitis D-virus (HDV) også kaldet Deltavirus, hepatitis C (HCV) eller HIV (HIV-1+2 antistof og antigen screeningstest) og andre co-morbiditeter såsom alkohol og overvægt kan påvirke forløbet og den medicinske behandling.

Meldepligt

Hepatitis B (akut som kronisk) er anmeldelsespligtig og skal anmeldes via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2).

Forskning

Statens Serum Institut, som har ansvaret for monitoreringen af gravidscreeningen og det hertil knyttede program for hepatitis B-vaccination af børn født af HBV-bærere, udfører en række registerbaserede epidemiologiske forskningsprojekter. Disse projekter er rettet mod at få kendskab til, i hvor høj grad gravide bliver screenet for hepatitis B, og hvor stor en andel af de HBsAg-positives børn, der vaccineres ved fødslen og efterfølgende af egen læge, samt hvor stort et antal af disse børn, der beskyttes af vaccinen, hhv. smittes på trods af vaccination.

Links

Vejledning om HIV (human immundefekt virus), hepatitis B og C virus. Sundhedsstyrelsen. 2013.