Difteri

Ved difteri ses pludselig opstået halsbetændelse med synkesmerter og feber. Ved alvorlig infektion ses tykke hvid-grålige belægninger på mandlerne, den bløde gane og bagsiden af svælget. Belægningerne kaldes ofte pseudomembraner.

Der kan ses hævede og ømme kirtler på halsen, eventuelt så voldsomt, at patienten bliver hæs og får vejrtrækningsbesvær.

Toksinet fra difteribakterien kan forårsage komplikationer i form af muskel- og hjertepåvirkning, nyreskade og nervepåvirkning, eventuelt med lammelser, og sygdommen kan være dødelig.

Kutan (hud) difteri kan ligne børnesår (impetigo).

Difteri er en luftvejsinfektion forårsaget af bakterien Corynebacterium diphteriae, eventuelt af Corynebacterium ulcerans eller meget sjældent Corynebacterium pseudotuberculosis.

Bakterien kan producere et toksin (giftstof), der kan angribe forskellige organsystemer, herunder hjertemusklen og centralnervesystemet. Bakterierne kan som nævnt findes i sår, men det er sjældent, at man får de generelle og alvorlige symptomer som følge af toksinet i forbindelse med disse sårinfektioner.

Smitte overføres via dråbesmitte ved tæt kontakt til en smitsom person (syg eller rask bærer af bakterien), gennem hoste, nys og sjældent via kontakt til spyt eller sårsekreter. Inkubationstiden, dvs. tiden fra man bliver smittet, til man får symptomer, er 2-5 dage.

Smitteperioden er normalt under 2 uger, sjældent op til 4 uger. Smitten afbrydes effektivt ved behandling med antibiotika.

I de senere år er der i udlandet beskrevet overførsel af Corynebacterium ulcerans til mennesker fra husdyr som hunde og katte.

Den primære forebyggelse er via vaccination. I det danske børnevaccinationsprogram vaccineres mod difteri i 3, 5 og 12 måneders-alderen (Di-Te-Ki-Pol-Hib/Pentavac). Der gives desuden en booster i 5-års alderen (Tetravac). Beskyttelse mod difteri efter disse fire vaccinationer anses at vare i mindst 10 år. Herefter anbefales revaccination hvert 10. år (DiTe Booster).

Ved udbrud af sygdommen skal de personer, som har været i kontakt med den syge tilbydes forebyggende behandling med antibiotika og eventuelt vaccination. Afgrænsningen af hvem, der skal tilbydes forebyggende behandling, sker i samråd med Styrelsen for Patientsikkerhed.

I særlige situationer kan undersøgelse af immunitet i form af tilstrækkeligt niveau af antistoffer mod difteritoksin være relevant.

Behandlingen består i injektion af difteriantitoksin og antibiotika (penicillin eller erythromycin i.m.). Ved stærk mistanke om difteri med klassiske symptomer fra halsen eller påvirkning fra toksinet bør behandling startes, inden bakteriologisk diagnose foreligger.

Der kan ikke forventes immunitet efter at infektion er overstået. Derfor anbefales det altid, at man fuldender et påbegyndt vaccinationsprogram mod difteri.

Diagnostik

Til undersøgelse for difteribakterier podes fra nasopharynx, tonsiller, larynx eller fra evt. belægninger med podepind efter lokal anvisning, der sendes til den lokale KMA, eller evt. direkte til SSI efter forudgående aftale. Ved kutan difteri podes fra skorpen. På den ledsagende prøveseddel skrives tydeligt, at prøven ønskes undersøgt for difteribakterier (ved direkte indsendelse til SSI mærkes kuverten ”Alertprøve”).

Corynebacterium diphtheriae indgår ikke i normalfloraen. Fund af denne bakterie er derfor udtryk for sygdomstilstand eller bærertilstand.

Difteri forårsages af C. diphteriae eller eventuelt C. ulcerans. Begge stammer kan detekteres på SSI. Dyrkning kan foretages på alle KMA, som imidlertid ikke kan skelne imellem toksinproducerende og ikke–toksinproducerende stammer.

PCR (gentest) kan laves enten på det primære prøvemateriale (svælg eller hudpodning) eller det fremdyrkede isolat. PCR kan konfirmere C. diphteriae-diagnosen og samtidig afdække, om bakterien indeholder generne for difteri-toksinet, som består af to delkomponenter. Analysen laves kun på SSI. Selvom bakterien har generne, betyder det ikke nødvendigvis, at den udtrykker dem, dvs. at den er toksin-producerende. Dog vil ca. 90 % af de C. diphteriae, der har toksin-generne, også udtrykke dem, dvs. være toksin-producerende.

Elek er en immundiffusionstest, der afdækker, om bakterierne udtrykker toksinerne. Denne test er dermed gold-standard til at afdække, om bakterien er toksin-producerende. Prøven foretages kun på SSI, og fra prøven er sat op, til den kan aflæses, går 24-36 timer.

Der er set enkelte isolater, hvor PCR er positiv, som udtryk for at bakterien indeholder genet, der koder for toksindannelse, men hvor Elek-testen er negativ, som udtryk for at bakterien ikke producerer toksin på trods af, at den indeholder toksin-genet. Disse fund håndteres som fund af non-toksigene stammer. Patienten skal fortsætte i isolation, indtil resultatet af Elek-testen foreligger. Håndtering af kontakter sker som beskrevet nedenfor.

Da der ikke er et mikrobiologisk døgnberedskab på SSI, kan der gå flere dage, før det definitivt kan afdækkes, om en C. diphteriae-stamme er toksin-producerende, og evt. behandling med antitoksin skal ikke afvente diagnostisk afklaring men gives afhængig af den kliniske tilstand

Håndtering af mistænkte difteritilfælde i Danmark

Indikationsstilling og eventuel udlevering af difteriantitoksin sker efter aftale med Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse på SSI.

Beslutningen om at iværksætte kontrolforanstaltninger i form af indlæggelse, isolation, behandling og smitteopsporing, baseres på patientens klinik, anamnese (epidemiologisk link til verificeret tilfælde og rejseanamnese) samt foreliggende prøveresultater og tidsudsigten til endelige prøveresultat. 

Ved epidemiologisk link forstås kontakt til verificeret tilfælde.

Ved relevant rejseanamnese forstås rejse i land, hvor difteri forekommer (Østeuropa, Afrika eller Asien).

Patienter med karakteristiske symptomer på luftvejsdifteri har grå-hvidlige membraner på tonsiller, svælg eller forreste ganebue evt. med symptomer på toksinforgiftning.

Undersøgelse for beskyttelse gennem vaccination
I særlige situationer kan undersøgelse af immunitet i form af tilstrækkeligt niveau af antistoffer mod difteritoksin være relevant. Til beskyttelse mod difteritoksin kræves > 0,01 kIU/L serum. Er indholdet < 0,1 kIU/L serum, anbefales givet en eller flere injektioner af difterivaccine, afhængigt af patientens vaccinationshistorie.

Meldepligt

Ved mistanke om difteri og/eller ved påvisning af toksin-producerende C. diphteriae skal tilfældet anmeldes telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) samt elektronisk via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2).

Diagnostiske undersøgelser

Corynebacterium diphtheriae (dyrkning) (R-nr. 121)
Corynebacterium diphtheriae toxin antistof (R-nr. 2051)