Standard Test Syfilis (fuld us.) (inklusiv intrathekalsyntese) (R-nr. 322)

Undersøgelse for forekomst af antistoffer i serum:
Kliniske symptomer som kan skyldes syfilis, fx sår, udslæt, organisk lidelse i centralnervesystemet af uopklaret årsag.
Kendt udsættelse for syfilissmitte.

Risikoadfærd, tilstedeværelse af anden seksuelt overførbar sygdom eller langvarigt ophold i geografisk område, hvor syfilis er hyppig.

Mulighed for medfødt syfilis hos mindreårigt barn, som er født uden for Danmark i et område med stor eller ukendt hyppighed af syfilis. Undersøgelsen tilrådes udført hurtigt efter barnets ankomst til Danmark, også hvis barnet er undersøgt i udlandet med negativt resultat.

Forebyggelse af medfødt syfilis hos børn født i Danmark gennem undersøgelse af gravide kvinder. Kontrol af antistofrespons efter behandling mod syfilis med henblik på (a) evt. behandlingssvigt, (b) evt. revurdering af den aktuelle infektions varighed og behandlingsbehov samt (c) at etablere grundlag for bedømmelse af om evt. fremtidige positive fund er restreaktivitet eller udtryk for recidiv eller reinfektion.

Undersøgelse for forekomst af antistoffer i cerebrospinalvæske:

Ved mistanke om neurosyfilis

Udredning af manglende antistofrespons efter behandling mod syfilis med henblik på eventuelt fokus i centralnervesystemet.

OBS:
Der bør undersøges for celler i spinalvæsken (både absolut tælling og differentialtælling) samtidig med indsendelse af prøve til undersøgelse for intratekalsyntese, da tolkningen af disse analyseresultater ellers vanskeliggøres og ofte umuliggøres.

VALG AF UNDERSØGELSE
Forklaring af forkortede analysenavne ses under ”Undersøgelsens princip”.

R-nr. 322: Serum og spinalvæske
Fuld undersøgelse (WR, RPR, AF-G, AF-M suppleret med undersøgelse for intratekal syntese af syfilisantistoffer): Diagnostisk udredning ved væsentlige nyfund af antistoffer. Første undersøgelse ved mistanke om eller risiko for medfødt syfilis hos mindreårigt barn.
Diagnostisk udredning ved mulig neurosyfilis; serologisk kontrol efter behandling af neurosyfilis. Der kan ikke bestemmes RPR i spinalvæske.

Oversigt over syfilisserologiske undersøgelser på Statens Serum Institut:
Bemærk: Valg af prøvemateriale bestemmer hvilke analyser der udføres (som angivet i tabellen). 

Hvis der ønskes fuld undersøgelse indsendes både blod og spinalvæske: 

• Blod uden tilsætning 8 (6) mL eller serum 4 (2) mL 
• Spinalvæske 3 (2) mL

Der skal indsendes både blod og spinalvæske. Intervallet mellem de 2 prøvers udtagelse bør være højst ca. 48 timer.

Der kan ikke anvendes EDTA-glas.

Hvis der ønskes fuld serumundersøgelse indsendes:

Et af følgende prøvematerialer: 

• Blod uden tilsætning 5 (3) mL 
• Serum 2 (1) mL

Der kan ikke anvendes EDTA-glas.

Hvis der ønskes fuld spinalvæskeundersøgelse indsendes: 

• Spinalvæske 3 (2) mL

Undersøgelsen bør kun udføres på spinalvæske alene, hvis der ikke foreligger en serumprøve som er udtaget højst 48 timer før eller efter udtagelse af spinalvæsken med henblik på bestemmelse af intratekal syntese.

Diagnostik: Første prøve hurtigt efter at indikation er konstateret. Evt. efterfølgende prøver med 1-4 ugers interval afhængigt af omstændighederne. Se Tolkning.

Kontrol efter behandling mod syfilis: Tre prøver taget 1, 3 og 6 måneder efter behandlingens afslutning giver sædvanligvis sufficient information. Hvis syfilistilfældet har bestået i mange år, aftager reaktiviteterne meget langsomt, og yderligere prøver taget med intervaller på flere år kan være af interesse.

Undersøgelsen kan rekvireres i WebReq under laboratoriet Statens Serum Institut eller på blanket nr. 3 "Antistoffer" (rød kant).

Prøven sendes samme dag. Kan prøven ikke sendes samme dag skal den opbevares på køl (2-8 °C) og sendes hurtigst muligt.

WR: Negativt resultat angives som 0. Positivt resultat angives som styrkegrad 1, 2, 3, 4, …., 12, 13, 14 og > 14. Ved sammenligning af fund i prøver fra samme patient er en forskel på mindst 3 styrkegrader signifikant.

Andre svar: Uaflæselig (positiv med atypisk titreringskurve), Selvhæmmende (binder komplement uden tilstedeværelse af antigen), Ubestemmelig (prøvematerialet er uegnet) og For lidt materiale.

RPR (kun i serum): Negativt resultat angives som 0. Positivt resultat angives som 1, 2, 4, 8, …., 128, 256, og > 256 som er reciprok værdi af største 2-foldsfortynding med reaktivitet. Enhed dil (dilution). Ved sammenligning af positive fund i prøver fra samme patient er en forskel svarende til en faktor på mindst 4 signifikant (fx fra 2 til 8), eller en forskel fra 0 til 4.
Andet svar: Ubestemmelig (prøvematerialet er uegnet) og For lidt materiale.

AF-G: Besvares med antal styrkegrader 0, 1, 2, 3, osv. analogt med WR. Ved sammenligning af fund i prøver fra samme patient er en forskel på mindst 3 styrkegrader signifikant.
Andet svar: Ubestemmelig (prøvematerialet er uegnet).

AF-M: Besvares med antal styrkegrader 0, 1, 2, 3, osv. analogt med WR. Ved sammenligning af fund i prøver fra samme patient er en forskel på mindst 3 styrkegrader signifikant.
Andet svar: Ubestemmelig (prøvematerialet er uegnet).

Intratekal syntese: Værdier på 3 og derover tages som udtryk for intratekal syntese af antistof. Ved sammenligning af fund i to sæt prøver fra samme patient er forskellen signifikant, hvis den ene prøves værdi er mindst 5 gange højere end den andens.

Svar afgives 1-3 hverdage efter prøvens modtagelse.

Alle syfilisserologiske analysemetoder kan både give sandt positive og falsk positive resultater.

Sandt positive resultater kan henføres til infektion med patogene treponemer (T. pallidum, subspecies pallidum (syfilis), T. pallidum, subspecies pertenue (yaws), T. pallidum subspecies endemicum (bejel) og T. carateum (pinta)).

Falsk positive resultater er antistoffund, der ikke kan henføres til infektion med patogene treponemer og derfor henføres til andre årsager. De kaldes undertiden biologisk falsk positive (BFP).

Principielt er den første opgave ved ethvert positivt fund at vurdere om det er sandt eller falsk positivt.

Falsk positive fund: Har kun praktisk betydning ved at vanskeliggøre serologisk diagnostik af treponeminfektioner. Kan dog undertiden føre til opdagelse af anden sygdom, fx autoimmun sygdom. Er sjældnere hos mænd end hos kvinder. Er lige hyppige hos kvindelige bloddonorer og hos raske gravide kvinder. Graviditet er således ikke i sig selv årsag. Påvises ofte kun med én metode. Påvises kun meget sjældent med analysemetoder fra både den ikke-treponemale og den treponemale metodegruppe. Falsk positive fund i serum med ikke-treponemale metoder inddeles i akut type (varighed < 6 måneder, oftest kun få uger) og kronisk type (varighed > 6 måneder, ofte talrige år).

Akut type: Langt hyppigst. Reaktiviteten kan have alle styrker, men er oftest minimal.

Kronisk type: Sjælden. Ved opdagelsen er det sædvanligt, at reaktiviteten kun påvises med én metode, og at styrken er svag. Gennem årene bliver reaktiviteten almindeligvis påviselig med flere metoder, og styrken bølger op og ned med stigende tendens.

Adskillelse af sandt og falsk positive fund: Vanskelighed forekommer sædvanligvis kun ved positive nyfund. Dersom prøven analyseres med alle metoderne, reduceres problemet til de fundkombinationer, der både kan ses ved treponeminfektioner og andre tilstande.

De vigtigste er: Positivt fund af minimal styrke ved enten WR eller RPR kombineret med negative fund ved begge de treponemale metoder. Kan være begyndende reaktivitet ved nyligt erhvervet syfilis. Hvis der ikke nyligt er givet antibiotika og heller ikke gives antibiotika under observationen, kan serologisk afklaring opnås gennem undersøgelse af en ny prøve udtaget (2-)4 uger senere. Den opfølgende prøve er da moderat/stærkt positiv ved alle metoder, hvis patienten har syfilis. Er der givet antibiotika, er den opfølgende prøve negativ ved alle metoder, hvis patienten havde syfilis, men det samme kan ses, hvis fundet i første prøve var falsk positivt.

Positivt fund af minimal styrke ved AF-M kombineret med negative fund ved alle de andre metoder. Muligheder og fremgangsmåde som ovenfor.

Positivt fund ved AF-G og negativt fund ved alle de andre metoder kan ses efter behandling af treponeminfektion, men også ved andre tilstande, fx borreliose. Afklaring må søges gennem anamnese og undersøgelser for andre sygdomme. I tvivlstilfælde kan rådgivning fås ved henvendelse til laboratoriet.

Sandt positive fund: Syfilisserologi kan ikke benyttes til adskillelse af syfilis, yaws, bejel og pinta. Adskillelsen baseres på geografisk og anden anamnese og evt. kliniske symptomer. I Danmark forekommer kun sjældne, importerede tilfælde af de sidstnævnte tre sygdomme.

Fund i serum ved medfødt syfilis: Maternelt IgG passerer placentabarrieren både ved sand og falsk positivitet. Navlesnorsblod må ikke anvendes ved mistanke om medfødt syfilis på grund af risiko for tilblanding af maternelt blod. Barnets maternelle reaktiviteter ophører ved WR og RPR < 3 måneder og ved AF-G < 12 måneder efter fødslen. I fravær af medfødt syfilis aftager reaktiviteterne jævnt. Maternelt IgM overføres ikke til barnet. Positiv AF-M (IgM) i blod udtaget fra barnet i de første leveuger er et tungtvejende tegn på medfødt syfilis, men er ikke altid tilstede. Samspillet med maternelle reaktiviteter medfører, at analysesvar fra barnet i de første 5 uger kan være vanskelige at tolke, og blodprøver fra barnet bør derfor undersøges efter 1, 2, 3, 6 og 12 måneder. Syfilisregisteret har intet eksempel på, at et smittet, ubehandlet barns egne reaktiviteter har været upåviselige > 5 uger efter fødslen. Når barnet er 2 måneder gammelt er dets reaktiviteter lige så stærke som ved erhvervet syfilis i sekundærstadiet. Afgørende diagnostisk vægt har resultaterne fra en blodprøve taget 2 måneder efter fødslen. Ved ubehandlet medfødt syfilis hos børn > 1 år og voksne svarer de serologiske fund til fundene ved erhvervet sen latent eller sen symptomatisk syfilis. Efter sufficient behandling < 2 måneder efter fødslen ophører barnets reaktiviteter inden for ca. 4 uger. Efter senere påbegyndt behandling aftager reaktiviteterne som ved erhvervet syfilis.

FUND I SERUM VED ERHVERVET SYFILIS
Første infektion, ubehandlet:

I primærstadiet begynder alle metoderne at give positive resultater, men påvisning af treponemer i sårsekret eller af T. pallidum ved specifik PCR (R-nr. 677) er værdifulde metoder, som ofte er positive ca. 2 uger før der udvikles påvisbare antistoffer. Alle kombinationer af negative og svagt positive fund kan ses. Konsekutive prøver fra patienten viser stigning for de viste antistoffer i løbet af få uger.

I sekundærstadiet og den tidlige latensfase stiger reaktiviteterne i de første uger og ændres derefter næsten ikke omend AF-M gradvist falder i latensfasen. De højeste værdier ses ved svær klinisk sygdom.

I den sene latensfase aftager reaktiviteterne langsomt gennem mange år. Muligvis kan de ophøre spontant for WR og RPR. I senstadiet med kliniske symptomer giver WR, RPR og AF-G formentlig altid positive fund, men erfaringerne omfatter kun få tilfælde uden neurosyfilis. Ved neurosyfilis ses altid positive fund, oftest stærke.

Første infektion, sufficient behandlet: Hvis der behandles inden positive fund kan påvises, kan reaktiviteter udeblive, eller de kan fremkomme og få dage senere ophøre uden yderligere behandling. Behandles efter at reaktiviteterne er begyndt, aftager de hurtigere desto tidligere behandlingen er givet. WR bliver først negativ. WR og RPR bliver negative 1-3 måneder efter behandling i 2. halvdel af primærstadiet, 3-6 måneder efter behandling i sekundærstadiet eller den tidlige latensfase, op til nogle år efter behandling i den sene latensfase eller det sene symptomatiske stadium. AF-G kan blive negativ få måneder efter meget tidlig behandling, men forbliver oftest positiv i > 10 år.

Første infektion, insufficient behandlet: Hvis der behandles inden positive fund kan påvises, forsinkes antistoffernes fremkomst i uger - måneder. Behandles i 2. halvdel af primærstadiet, sekundærstadiet eller den tidlige latensfase kan reaktiviteterne svækkes eller ophøre i måneder, hvorefter de genkommer.

Reinfektioner: De påviste antistoffer beskytter ikke mod ny infektion med syfilis. Reinfektion kan begynde ved alle kombinationer af restreaktivitet fra det forudgående syfilistilfælde. IgG reaktiviteterne stiger til de for aktuel infektion sædvanlige værdier. Efter sufficient behandling aftager IgG-reaktiviteterne langsommere desto flere gange patienten tidligere har haft syfilis. IgM-reaktivitet forekommer sædvanligvis ikke, men kan ses ved 2. infektion, hvis 1. infektion er blevet behandlet meget tidligt.

FUND I SPINALVÆSKE VED MEDFØDT ELLER ERHVERVET SYFILIS

Negative fund ved WR/RPR og AF-G udelukker med meget stor sandsynlighed ubehandlet neurosyfilis, men kan ses efter behandling af neurosyfilis. Positive fund kan skyldes tilblanding af blod med antistoffer. Fundene har kun diagnostisk værdi, hvis spinalvæskeprøven er uden makroskopisk synlig blodtilblanding.

WR: Formentlig altid positiv ved ubehandlet neurosyfilis, men kan findes negativ efter behandling. Falsk positivt resultat er meget sjældent, hvis det overhovedet forekommer.

AF-G: Kan være negativ tidligt i forløbet ved ubehandlet neurosyfilis. I øvrigt formentlig altid positiv ved ubehandlet neurosyfilis. Senere negativ end WR efter behandling. Ofte falsk positiv ved neuroborreliose, undertiden også ved andre sygdomme i centralnervesystemet.

AF-M: Hyppigst negativ ved ubehandlet neurosyfilis, dog ofte positiv i sekundærstadiet og undertiden i syfilistilfælde af ukendt, men formentlig længere varighed. Falder oftest hurtigt efter behandling. Kan være falsk positiv ligesom AF-G.

Intratekal syntese af antistoffer: Sikker påvisning af intratekal syntese af IgM og/eller IgG antistof mod protein fra Reiters apatogene treponemer anses for et meget sikkert tegn på neurosyfilis i fravær af neuroborreliose. Påviselig syntese kan fortsætte i lang tid efter kurativ behandling og længe efter, at WR er ophørt med at være positiv i spinalvæsken.

Intratekal syntese, IgG: I sjældne tilfælde negativ ved opdagelsen af ubehandlet neurosyfilis, men i så fald positiv få måneder senere, uanset om der i mellemtiden er givet behandling. Kan blive negativ mange år efter behandling. Kan findes falsk positiv ved neuroborreliose.

Intratekal syntese, IgM: Hyppigst negativ, men undertiden positiv selv om AF-M i spinalvæsken er negativ. Kan findes falsk positiv ved neuroborreliose.

Hvis mængden af prøvemateriale er for lille til at alle de rekvirerede analyser kan udføres, anvender laboratoriet prøvematerialet til de analyser, der skønnes at være de vigtigste.

• Standard Test Syfilis (screen) (R-nr. 320)
• Treponema pallidum (DNA) (R-nr. 677)

Sensitivitet serumprøver: RPR: Syfilis i primærstadiet, 86%; i sekundærstadiet, 100%; i latent stadium, 98%; i senstadiet faldende med tiden.

Specificitet:
WR: 99%. RPR: 98%.

RPR: Den ekspanderede måleusikkerhed med dækningsfaktor k = 2 for analysen er ± 1 styrkegrad inklusiv præanalytiske bidrag. Måleusikkerheden er beregnet på styrkegrad 6.

WR: Den ekspanderede måleusikkerhed med dækningsfaktor k = 2 for analysen er ± 1 styrkegrad inklusiv præanalytiske bidrag. Måleusikkerheden er beregnet på styrkegrad 6.

AF-G og AF-M: Den ekspanderede måleusikkerhed med dækningsfaktor k = 2 for analysen er ± 1 styrkegrad inklusiv præanalytiske bidrag.

Man skelner mellem ikke-treponemale metoder (WR og RPR) og treponemale metoder (AF-G = Anti-flagel-IgG og AF-M = Anti-flagel-IgM). Ved de to sidstnævnte metoder påvises antistoffer mod antigener i syfilisbakteriens flagel. Ved de førstnævnte metoder påvises antistoffer, der forekommer ved syfilis, men er rettet mod andre antigener.

WR (Wassermanns reaktion): Ikke-treponemal metode. Komplementbindingstest, hvor antigenet udgøres af en blanding af lipider (cardiolipin, lecitin og kolesterol). Metoden påviser antistoffer, der forekommer ved syfilis, men ikke er rettet mod antigener i selve T. pallidum. Metoden er en kvalitativ screening. Positive fund udtitreres.

RPR (Rapid Plasma Reagin test): Benyttes kun til serum. Ikke-treponemal metode, flokkulation med lignende antigen som i WR. Påviser antistoffer der forekommer ved syfilis ligesom WR. Har erstattet den i mange år anvendte ART (Automated Reagin Test). Resultaterne svarer til resultaterne af ART og VDRL (Venereal Disease Research Laboratory test, der benyttes i mange lande). Metoden er en kvalitativ screening. Positive fund udtitreres.

AF-G (Antiflagel IgG): Treponemal metode. Påviser IgG antistoffer mod antigen i T. pallidum. ELISA med oprenset protein fra flageller fra Reiters stamme af T. phagedenis som antigen.

AF-M (Antiflagel IgM): Treponemal metode. Påviser IgM antistoffer mod antigen i T. pallidum. ELISA med oprenset protein fra flageller fra Reiters stamme af T. phagedenis som antigen.

Intrathekal syntese: Treponemal metode. Indholdet af antistof mod oprenset protein fra flageller fra Reiters stamme af T. phagedenis bestemmes ved capture ELISA i samtidigt udtaget serum og spinalvæske. Et antistofindeks beregnes separat for IgG og IgM; herved kan der kompenseres for en eventuel mindre blodtilblanding til spinalvæsken.

IVDR risikoklasse: C
In house komponent: Antigen, kontroller og komplement
Internt reference nummer: R-nr. 322
Komponenten opfylder generelle krav til sikkerhed og ydeevne.

Syfilisantistoffer, luesantistoffer, Treponema pallidum antistoffer

   Undersøgelsen er akkrediteret af DANAK efter ISO 17025.

SSI00322 P—Standard Test Syfilis; arb.k.(liste; fuld us.)
DNK35912 Pt—Standard Test Syfilis; egenskabsart(liste; fuld us.; intratekal syntese; proc.)
DNK05245 P—Standard Test Syfilis; arb.k.(liste; fuld us.; proc.)
149021000100000 Syfilis antilipide og antitreponemale antistoffer (fuld undersøgelse) - Fuldblod
149021000900000 Syfilis antilipide og antitreponemale antistoffer (fuld undersøgelse) - Serum
149021001000000 Syfilis antilipide og antitreponemale antistoffer (fuld undersøgelse) - Serum eller koagelblod
149021020000000 Syfilis antilipide og antitreponemale antistoffer (fuld undersøgelse) - Spinalvæske

DNK05245 Standard Test Syfilis-P
NPU12230 P—Treponema pallidum flagellum-antistof(IgG); arb.k.(proc.) = ?
NPU12233 P—Treponema pallidum flagellum-antistof(IgM); arb.k.(proc.) = ?
NPU16415 P—Phospholipid-antistof; arb.stofk.(RPR) = ? (p.d.e.)
NPU17877 P—Wassermann-antistof; arb.k.(proc.) = ? 
NPU12231 Csv—Treponema pallidum flagellum-antistof(IgG); arb.k.(proc.) = ?
NPU12232 Csv—Treponema pallidum flagellum-antistof(IgM); arb.k.(proc.) = ?
NPU17876 Csv—Wassermann-antistof; arb.k.(proc.) = ?
NPU26797 Cns—Treponema pallidum flagellum-antistofproduktion(IgG); arb.akt.(proc.) = ?
NPU26798 Cns—Treponema pallidum flagellum-antistofproduktion(IgM); arb.akt.(proc.) = ?

Virus & Mikrobiologisk Specialdiagnostik
Serologi, Syfilis Laboratoriet

T. 3268 8600
F. 3268 3148
@. afdVMS@ssi.dk

Telefontid:
Mandag-torsdag kl. 8.00-15.30
Fredag kl. 8.00-15.00