Dermatofytter og Malassezia (mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse) (R-nr. 179)

Ringorm, hudsvamp, dermatomykose, dermatofytose, onykomykose hvor der er mistanke om resistens mod et eller flere svampemidler. Fx ved terapisvigt eller tilbagefald trods relevant behandling.

Terbinafin resistens skyldes næsten altid en mutation i target genet squalene epoxidase (>95% i danske tilfælde). Resistensbestemmelse kan tage flere uger pga. hudsvampes langsomme vækst. Derfor udføres rutinemæssigt supplerende undersøgelse for mutationer i squalene epoxidase genet. Tilstedeværelse eller fravær af resistensmutationer kan vejlede behandling indtil resistenssvar foreligger.

Hvis der ikke er mistanke om resistens kan en af følgende undersøgelser Dermatofytter i negle DNA (R-nr. 047), Dermatofytter i hud (PCR) (R-nr. 041) eller Dermatofytter i hår/hårbund (PCR) (R-nr. 042) med fordel rekvireres, da PCR undersøgelsen i de fleste tilfælde er mere følsom og svar foreligger efter 2-3 arbejdsdage. Evt. suppleret med undersøgelsen Dermatofytter og Malassezia (mikroskopi og dyrkning) (R-nr. 059).

Et af følgende prøvematerialer:

• Hud der formodes angrebet af svampe
• Hår der formodes angrebet af svampe
• Neglestykker der formodes angrebet af svampe

Hud: Det angrebne hudparti renses med vand eller sprit, hvorefter periferien skrabes med skarpske til begyndende blødning. 

Særlige hudpartier: Hvor skrabning er vanskelig eller smertevoldende kan tages tapeaftryk, men denne metode er mindre sikker. Hudpartiet skal være helt tørt. Den klæbende side af et stykke tape (Scotch brand tape 681) presses mod læsionen. Tapen anbringes på et objektglas med den klæbende side mod glasset og ca. 0,5 cm af tapens ene ende ombukket. 

Hår: Angrebne hår udtrækkes med pincet eller pean. Hvis håret er langt, fraklippes den yderste del og den inderste 1-2 cm lange del indsendes som prøvemateriale. 

Negle:Der skrabes med skarpske fra de partier af neglen, som viser forandringer, samt fra undersiden af neglens distale del. Specielt detritus under neglens frie kant nær tilhæftning er det værdifuldt af få med.

Prøvetagning skal ske før antimykotisk behandling igangsættes.

Undersøgelsen kan rekvireres i WebReq under laboratoriet Statens Serum Institut eller på blanket nr. 11 "Svampe og parasitter" (mørk orange kant).

Neglestykke i tomt plastrør med skruelåg. Andet prøvemateriale anbringes mellem to objektglas, som indpakkes i et stykke papir og forsynes med patientidentifikation, alternativt i special konvolut (Dermapak 2000). Brug ikke tape til indpakning. Objektglas i papir pakkes i papæske til hudsvampeprøve.

Prøvematerialet bør indsendes hurtigt. Malassezia (Pityrosporum) tåler dårligt udtørring.

Prøven sendes med almindelig post, dog hurtigst mulig transport ved undersøgelse for Malassezia (Pityrosporum).

Mikroskopi og dyrkning:

• Påvist
• Ikke påvist

Svampens navn samt resistens svar (hvis påvist).

På isolater af Trichophyton speciesundersøgelse for mutation i target gen for terbinafin resistens:

• Påvist / Ikke påvist

samt medfølgende kommentar om, hvorvidt den eller de fundne mutationer er kendt for at medføre terbinafinresistens.

Skriftligt negativt dyrkningssvar afsendes to uger efter prøvens modtagelse, men i sjældne tilfælde findes vækst efter dette tidspunkt, hvilket meddeles i et supplerende svar. Positivt dyrkningsvar afsendes, når det foreligger, tidligst en uge, senest 30 dage efter prøvens modtagelse. Svar på sekventering af squalen epoxidase genet foreligger normalt en uge efter positiv vækst, hvorimod resistens svar kan forventes ca. 1-3 uger efter positivt svar. I nogle tilfælde vil det pga. manglende vækst ikke være muligt at give et fænotypisk resistenssvar.

Påvisning af en dermatofyt er ensbetydende med at patienten er inficeret med den pågældende svamp. Der er ikke etableret internationalt anerkendte kliniske breakpoints (grænseværdier) for resistens i dermatofytter. EUCAST har i sept. 2020 etableret en metode til resistenstest af dermatofytter (E.Def 11.0). Ud fra undersøgelse af en række T. rubrum og T. indotineae isolater med og uden kendte molekylære resistensmekanismer er der defineret tentative ECOFFS (epidemiological cut-off values) til klassifikation af om svampen er wild type eller non-wild type (https://www.eucast.org/astoffungi/clinicalbreakpointsforantifungals/). Indtil formelle breakpoints er etableret opfatter SSI T. indotineae isolater med terbinafin MIC ≤0.125 mg/L og T. rubrum isolater med en terbinafin MIC ≤0.03 mg/L som følsomme. Tilsvarende betragtes isolater af begge arter med itraconazole MIC ≤0.25 mg/L som følsomme og >0.25 mg/L som resistente. Disse grænseværdier vil blive justeret, så snart EUCAST breakpoints etableres.

Såfremt der påvises en mutation kendt for at give terbinafin resistens, anbefales det at vælge et alternativt præparat til behandling. Her vil resistenstesten, der normalt følger, evt. kunne vejlede om egnede alternativer.

Behandlingssvigt kan skyldes manglende kompliance, subterapeutiske koncentrationer af svampemiddel, dårlige penetration ud i en fortykket inficeret negl, forkert diagnose eller resistens.

Terbinafin resistens i T. rubrum og T. indotineae infektioner rapporteres i stigende omfang. T. indotineae, også kendt som den indiske variant af T. interdigitale og som T. mentagrophytes genotype VIII, er særskilt hurtigt til at udvikle terbinafin og evt. også itraconazol resistens. Op til 30% resistens ses i lande som Indien, mens vi herhjemme ser resistens sporadisk. Men studier fra 2019 (1) og 2022 (2) viser, at dette er en overset problematik.

I nogle tilfælde findes mikroskopien positiv for svampeelementer, men dyrkningen er negativ. Dette ses ret hyppigt ved neglemykoser, men afhænger derudover af mængden og kvaliteten af prøvematerialet. Ved mistanke om dermatofyt infektion kan en af de ovenfor nævnte PCR analyser med fordel rekvireres. Man kan i visse tilfælde overveje også at undersøge specifikt for gær- og skimmelsvampe, idet disse ikke altid vokser frem ved hudsvampedyrkningen på grund af anvendelse af selektive substrater.

1. 1. Saunte, D. M. L., Hare, R. K., Jørgensen, K. M., Jørgensen, R., Deleuran, M., Zachariae, C. O., Thomsen, S. F., Bjørnskov-Halkier, L., Kofoed, K., & Arendrup, M. C. (2019). Emerging terbinafine resistance in Trichophyton: Clinical characteristics, squalene epoxidase gene mutations, and a reliable EUCAST method for detection. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 63(10), 1–9. https://doi.org/10.1128/AAC.01126-19.
2. 2. Astvad, K.M.T; Hare, R. K.; Jørgensen, K.M.; Saunte, D.M.L; Thomsen, P. K.; Arendrup, M. C. (2020). Journal of Fungi 2022, 8(2), 150; https://doi.org/10.3390/jof8020150.

• Dermatofytter i hud (DNA) (R-nr. 041)
• Dermatofytter i hår/hårbund (DNA) (R-nr. 042)
• Dermatofytter i negle (DNA) (R-nr. 047)
• Malassezia (mikroskopi) (R-nr. 053)
• Dermatofytter og Malassezia (mikroskopi og dyrkning) (R-nr. 059)

Mikroskopi og dyrkning på selektive substrater. Morfologisk eller evt. molekylærbiologisk identifikation af svampe med klinisk betydning. Resistensbestemmelsen er en MIC bestemmelse i flydende medium og følger anbefalingerne fra den Europæiske referencekomité (EUCAST).

IVDR risikoklasse: B
In house komponent: Diverse reagenser, medier, mikroskopi mm.
Internt reference nummer: R-nr. 179
Komponenten opfylder generelle krav til sikkerhed og ydeevne.

SSI00179
211004007000000 Dermatofyter Mikroskopi, dyrkning og resistens - Hud - skrab
211007024000000 Dermatofyter Mikroskopi, dyrkning og resistens - Hårstrå
211004005000000 Dermatofyter Mikroskopi, dyrkning og resistens - Negl

SSI00179

Bakterier, Parasitter & Svampe
Mykologisk & Parasitologisk Specialdiagnostik 

T. 3268 8600
F. 3268 3033
@. afdMI@ssi.dk

Telefontid:
Mandag-torsdag kl. 8.00-15.30
Fredag kl. 8.00-15.00