Uge 5 - 2024

Tilfælde af mæslinger med formodet smitte i Danmark

Klinisk Mikrobiologisk afdeling (KMA) på Amager og Hvidovre Hospital og Statens Serum Institut (SSI) har påvist et tilfælde af mæslinger hos en voksen person bosiddende i Region Sjælland, men som også har opholdt sig i Region Hovedstaden i den smitsomme periode.

Patienten fik påvist IgM-antistoffer mod mæslingevirus på KMA Amager og Hvidovre Hospital i en prøve taget den 26. januar 2024, og diagnosen blev bekræftet på SSI med positiv PCR-diagnostik i prøver fra to anatomiske lokalisationer taget den 26. og 29. januar 2024.

Patienten har ingen aktuel rejse uden for Danmark men har i begyndelsen af januar haft erhvervsmæssig kontakt til personer fra områder med kendt cirkulation af mæslingevirus. SSI vil forsøge at genotype virus med henblik at kunne sandsynliggøre smittekilden.

Styrelsen for Patientsikkerhed er informeret og har iværksat smitteopsporingsindsats i forhold til den smittedes nære kontakter såvel i privatlivet som i forhold til kontakter i sundhedsvæsenet, hvor andre personer kan have været udsat for smitte, inden diagnosen blev stillet.

Læger, især på Sjælland, opfordres til at være særligt opmærksomme på diagnosen i de kommende uger. Det er vigtigt, at personer mistænkt for mæslinger så vidt muligt ikke opholder sig i venteværelser med andre patienter, idet mæslinger er yderst smitsom.

Det påviste tilfælde understreger, at mæslinger stadig findes mange steder i verden, og at introduktion af smitte kan ske fra tilrejsende turister eller andre, som kommer til Danmark, uden at de nødvendigvis er syge ved indrejse. Derudover bør alle ikke-immune rejsende fra Danmark til områder med risiko for mæslinger anbefales vaccination mod mæslinger inden afrejse (i form af MFR-vaccine).

Prøvetagning

Ved mistanke om mæslinger tages følgende prøver:

1. Svælgpodning og urin til påvisning af mæslingevirus (morbillivirus) RNA ved PCR. Muligheden for at påvise mæslingevirus er størst tidligt i sygdomsforløbet, men virus kan ofte påvises i flere uger efter den akutte sygdom. Negativt fund udelukker ikke mæslinger.
   
   
2. En blodprøve til mæslingevirus (morbillivirus) IgM/IgG-antistof-bestemmelse. IgM-antistof kan påvises ved udslæt.

Det anbefales, at alle mæslingevirus-positive prøver sendes til det Nationale WHO Referencelaboratorie for Morbilli og Rubella, Laboratorium for Virus Overvågning og Forskning, SSI, til vederlagsfri karakterisering.

Ved mistanke om mæslinger er det vigtigt, at diagnostik og udredning foregår så hurtigt som muligt af hensyn til fortsat isolation af patienten, samt opsporing og eventuelt behandling af ikke-immune personer udsat for smitte. Til diagnostik af mæslinger er serologisk påvisning ikke tilstrækkeligt, og viruspåvisning ved PCR er nødvendigt. Viruspåvisning ved PCR-analyse er den hurtigste og sikreste metode til laboratoriediagnostik af mæslinger. Analysen foretages blandt andet på SSI.

Det nationale WHO Reference Laboratorie for Morbilli og Rubella på SSI varetager karakterisering (sekventering og typning) af samtlige mæslingevirus-RNA-positive prøver i Danmark. Da karakterisering af mæslingevirus er vigtigt i forhold til smitteopsporing og -kortlægning, bedes alle suspekte og bekræftede mæslingevirus-positive prøver sendt hertil så hurtigt, som praktisk muligt. Det anbefales at tage telefonisk kontakt til virologisk vagthavende på SSI (i dagtiden tlf. 40336379, efter kl. 15.30 til vagthavende epidemiolog tlf. 41317404) for at forberede laboratoriet på ankomst af prøver, og derved undgå unødig forsinkelse af diagnosen.

For yderligere detaljer se SSI's temaside om mæslinger.

Vaccination og profylakse efter eksposition

Vigtigste forebyggelse er MFR-vaccination. MFR-vaccination tilbydes i Danmark til alle børn ved 15 måneder og 4 år som en del af det danske børnevaccinationsprogram. Der kan ved sikker udsættelse for smitte, dvs. ved kontakt til et laboratoriebekræftet eller epidemiologisk linket tilfælde, gives MFR-vaccination inden for 3 døgn efter udsættelse for smitte og normalt human immunglobulin inden for 6 døgn som postekspositionsprofylakse (PEP) til ikke-immune kontakter. Afgrænsning af kontakter med behov for PEP foretages af vagthavende læge i Styrelsen for Patientsikkerheds stedlige Tilsyns- og Rådgivningsenhed. Udgiften dækkes derefter af regionen.

Se detaljer vedrørende profylakse efter eksposition her.

Anmeldelse

Fra 1. november 2023 er mæslinger, både ved bestyrket mistanke og ved bekræftede tilfælde, telefonisk meldepligtige til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn- og Rådgivning Øst/Vest, EPI-NYT 44b/2023. Bekræftede tilfælde af mæslinger er derudover skriftligt anmeldelsespligtig til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest samt til SSI. Dette gøres via det elektroniske indberetningssystem (SEI2). Se link for yderligere information og vejledning.

(M.G. Ahlström, K.T. Franck, Virus Overvågning og Forskning, Nationalt Referencelaboratorium for Mæslinger og Rubella, S. Bjerrum, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, L.K. Knudsen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, G. Jehu, Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst)

Mycoplasma genitalium i Danmark, 2022

Mycoplasma genitalium (MG) er en seksuelt overførbar infektion (SOI) hos mænd og kvinder, som kan give urethritis, cervicitis og underlivsbetændelse. Symptomerne kan ikke adskilles fra klamydia og omfatter udflåd og svie, men en stor del af tilfældene er symptomfri. Næst efter klamydia er MG den hyppigste SOI. Infektionen påvises udelukkende med molekylære metoder (nukleinsyre amplifikations tests, NAT). Nedenfor opgøres forekomsten af MG i Danmark i 2022. For en mere detaljeret beskrivelse og en 20-årig opgørelsesperiode, henvises til Mycoplasma genitalium – opgørelse over forekomst og antibiotikaresistens, 2003 til 2022.

Behandling og resistens

Den primære behandling af MG er azithromycin givet som 500 mg dag 1 fulgt af 250 mg daglig dag 2 til 5, men en stigende andel af infektionerne er forårsaget af makrolidresistente stammer. Ved påvisning af MG udføres derfor undersøgelse for makrolidresistens, og behandling bør afvente resultatet af denne undersøgelse. Hvis resistens påvises, er moxifloxacin 400 mg daglig i 7 dage standardbehandling. Ved mistanke om MG-underlivsbetændelse behandles der med moxifloxacin 400 mg daglig i 14 dage uden at afvente resistensbestemmelse. Moxifloxacinbehandling kan i sjældne tilfælde give alvorlige og irreversible bivirkninger, og da >60 % af alle MG-infektioner nu forårsages af makrolidresistente MG-stammer, er det af afgørende betydning, at undersøgelse for MG-infektion kun udføres hos symptomatiske patienter. Der er således ingen indikation for screening, da hyppigheden af alvorlige senfølger efter MG-infektion ikke er kendt, og risikoen for alvorlige bivirkninger ved behandlingen skønnes at overstige risikoen for senfølger af infektionen hos asymptomatiske individer.

Behandlingssvigt efter moxifloxacin ses med stigende hyppighed, især i Asien og Australien. Quinolonresistensassocierede mutationer (QRAM) kan påvises ved sekventering, og denne undersøgelse udføres indtil videre kun på Statens Serum Institut (SSI). Undersøgelse for QRAM bør kun udføres efter behandlingssvigt, da nogle patienter med QRAM faktisk kan behandles med moxifloxacin, og da behandlingssvigt ofte skyldes re-infektion eller manglende compliance. Patienter med QRAM kan ikke behandles med præparater, der er registrerede i Danmark og må derfor henvises til klinikker for kønssygdomme, som har enkeltudleveringstilladelse til pristinamycin eller anden tredjevalgs behandling.

Data til udarbejdelsen af denne opgørelse omfatter alle undersøgelser indsendt til primærdiagnostik af MG til Statens Serum Institut fra det danske sundhedsvæsen i 2022. Prøver som udelukkende er indsendt til makrolid- eller quinolonresistensbestemmelse fra en KMA er ikke inkluderet i opgørelsen.

I 2022 blev der fundet 437 episoder af MG ud af 4.681 undersøgte (9,3 %) fordelt på 209 ud af 1.517 mænd (positivrate 13,8 %) og 228 ud af 3.164 kvinder (positivrate 7,2 %). Et tilfælde er defineret ved, at der er over 42 dage mellem to positive prøveresultater.
Der har siden 2003 været en stigning i positivraten af MG fra 4,1 % til 13,5 % i 2021 men faldende til 9,3 % i 2022.

De fleste tilfælde er fra aldersgruppen 20-24 år for begge køn, og generelt er der undersøgt flere kvinder end mænd i alle aldersgrupper under 50 år. Både for mænd og kvinder ses den højeste andel af positive i alderen 20-24 år med en overordnet positivrate på 17,3 % for mænd og 10,6 % for kvinder i de udvalgte år i perioden 2003-2022 (2003, 2007, 2011, 2015, 2019, 2020, 2021, 2022).

I 2022 blev der observeret en stigning i antallet af indsendte undersøgelser fra Region Sjælland og Region Syddanmark. SSI undersøgte 1.772 patienter fra Region Sjælland og 1.539 patienter fra Region Syddanmark sammenlignet med hhv. 898 og 940 i 2021. Der er ikke nogen umiddelbar forklaring på øgningen i antallet af indsendte undersøgelser, men stigningen er mest udtalt for kvinder undersøgt hos gynækologiske speciallæger, og en forklaring kunne være, at kvinder bliver undersøgt inden oplægning af spiral. Dette er ikke en del af de internationale anbefalinger, da der ikke forligger evidens for risikoen, men skønnes dog at være relevant, idet der er påvist en øget risiko for post-abort underlivsbetændelse efter kirurgisk abort. Brud på cervikalbarrieren må derfor skønnes at udgøre en risiko hos yngre kvinder, hvor infektionen er hyppigst. Region Hovedstaden og Region Midtjylland har implementeret lokal testning for MG og indgår derfor ikke i denne opgørelse, men blandt de resterende regioner blev den højeste positivprocent i de seneste år observeret i Region Nordjylland.

I 2022 blev der observeret en makrolid resistensrate på 71,3 %, baseret på 311 af 436 undersøgelser. For kvinderne var resistensraten 72,7 % og for mændene 69,9 % uden signifikant forskel, hvilket er usædvanligt i international sammenhæng, hvor makrolidresistens er højere hos mænd, især mænd der har sex med mænd. Den høje makrolidresistens formodes at være forårsaget af anvendelsen af azithromycin 1 g til behandling af ukompliceret klamydiainfektion, hvilket medfører selektion af makrolidresistens hos 12 % af de MG-positive for hvert behandlingstilfælde. Derfor er anbefalingen for behandling af ukompliceret klamydia i Danmark siden 2018 ændret til doxycyclin, som desuden er mere effektiv i behandlingen af rektal klamydia, som er hyppigt forekommende hos kvinder. Som det fremgår af årsopgørelsen 2022, er det desværre kun omkring halvdelen af klamydiabehandlingen, som er skiftet til doxycyclin.

Der blev foretaget stikprøvevis påvisning af quinolonresistensassocierede mutationer (QRAM) på 108 MG-positive patienter i 2022, og i fire (3,7 %) af disse blev der påvist QRAM, herunder resistens for både, makrolid og quinolon i to (1,9 %) patienter. Forekomsten af resistens mod moxifloxacin er således endnu begrænset i Danmark, men når over halvdelen af de diagnosticerede tilfælde allerede har makrolidresistens, vil et stort antal patienter blive behandlet med moxifloxacin, og behandlingssvigt vil derfor forekomme.

Overvågning af MG-infektioner er et nyt område, og det er håbet, at den nylige opdatering af bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme vil gøre det muligt at øge detaljeringsgraden ved hjælp af data fra hele Danmark.

(S. Tulsiani Drud, T. Roland Pedersen, A.Skafte-Holm, J. Skov Jensen, Afsnit for reproduktions mikrobiologi, Bakterier, Parasitter og Svampe)