Uge 1/2 - 2024

Infektionssygdomme 2023

Selvom covid-19 fyldte mindre i de fleste borgeres bevidsthed i 2023, har SSI stadigt fulgt udviklingen af SARS-CoV-2-virus tæt - sammen med alle de øvrige luftvejsinfektioner. Derudover blev 2023 igen et år, hvor flere infektionssygdomme dukkede op med ny intensitet i kølvandet på pandemien.

Revideret bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme og elektronisk anmeldelse af MRSA-tilfælde

Den 1. november 2023 trådte Sundhedsstyrelsens reviderede bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme i kraft, EPI-NYT 44b/2023. Bekendtgørelsen sikrer blandt andet, at laboratoriedata kan komme til at spille en større rolle i sygdomsovervågningen. Udover de laboratoriedata, som de kliniske mikrobiologiske afdelinger (KMA’er) indberetter til Den danske mikrobiologidatabase (MiBa) indgår også laboratoriedata indberettet fra fx klinisk biokemiske afdelinger og klinisk immunologiske afdelinger til Laboratoriedatabanken (LABA). Aktuelt bidrager prøvesvar fra LABA vedrørende hepatitis B og C, hiv og syfilis til overvågningen. Det betyder, at Danmark fremover får en mere fyldestgørende, tidstro og dermed forhåbentlig mere effektiv overvågning af smitsomme sygdomme.

År 2023 var også året, hvor det blev muligt at anmelde MRSA-tilfælde elektronisk, EPI-NYT 34b/2023. Anmeldelsen af MRSA adskiller sig fra de andre anmeldelsespligtige sygdomme ved, at fund af en ny type MRSA hos en given person udløser en advisering af den rekvirerende læge via en autogenereret mail fra SSI om, at tilfældet skal indberettes. Samme system vil i fremtiden kunne bruges for andre anmeldelsespligtige sygdomme.

Stigning i seksuelt overførbare infektioner

Antallet af gonorrétilfælde har været i stigning gennem en årrække, men stigningen fra 2021 til 2022 var exceptionelt stejl (46 %) til 5.204 tilfælde og forventes at ligge på samme niveau i 2023, EPI-NYT 50/2023. Forekomsten af gonorré er fortsat høj hos mænd, der har sex med mænd (MSM), men stiger nu også blandt unge heteroseksuelle. Det er vigtigt at huske at bruge kondom og at blive testet, hvis man er i risiko for at være blevet smittet, for at bryde smittekæderne.

Også klamydiatilfælde steg med 14 % fra 2021 til 41.634 tilfælde i 2022, EPI-NYT 38/2023. I alt 86 % af samtlige klamydiatilfælde ses hos 15-29-årige - hyppigst blandt kvinder. For mænd i denne aldersgruppe er antallet af undersøgte dog betydeligt lavere end for kvinder, hvorfor den forebyggende indsats bør styrkes med oplysning om sikker seksuel adfærd, øget prøvetagning samt partneropsporing ved påvist klamydia.

Antallet af anmeldte syfilistilfælde har fluktueret noget de seneste år - der blev i 2022 anmeldt 676 tilfælde, EPI-NYT 51a/2023. Selvom MSM stadig er den gruppe, hvor langt de fleste syfilistilfælde forekommer, ses der en let stigning hos de heteroseksuelt smittede. Denne tendens er bekymrende, idet det kunne tyde på, at syfilis er ved at etablere sig blandt den generelle befolkning. Stigningen blandt heteroseksuelle skal ses som et vigtigt opmærksomhedspunkt til læger, som skal huske at overveje syfilis som mulig differentialdiagnose, også hos heteroseksuelle. Vi kan muligvis også forvente en stigning blandt gravide kvinder, som en direkte konsekvens af stigningen hos de heteroseksuelle. I flere lande, blandt andet USA, ses en stor øgning i antallet af medfødte syfilistilfælde. Siden 1. januar 2010 har der i Danmark været generel screening af gravide for syfilis, EPI-NYT 27-33/2010.

Integreret overvågning af covid-19 og andre luftvejsinfektioner

I takt med at covid-19 bevæger sig imod at opføre sig mere som de øvrige sæsonvarierende virale luftvejsinfektioner, har SSI lanceret en ny platform, der samler alle tal og data fra den nationale overvågning af både covid-19, influenza og RS-virus suppleret med data fra de i 2023 pågående Mycoplasma pneumoniae- (MP) og kighoste-epidemier. Denne ugentlige vurdering beskriver udviklingen i smittebilledet, udviklingen i indlæggelser samt hvilke virustyper og varianter, der cirkulerer.

SSI overvåger året rundt en række luftvejsinfektioner, og henover efterårs- og vintersæsonen, hvor smitten plejer at stige, udvides og intensiveres denne overvågning.

Overvågningen af luftvejssygdomme er baseret på adskillige overvågningssystemer, herunder indrapportering fra borgere, henvendelser til almen praksis og vagtlæger, laboratorieprøver og hospitalsindlæggelser. Dette er en del af SSI’s vedvarende overvågning for at følge både det nuværende smittebillede og smitteudviklingen i samfundet.

Projektet ”Virusmåling i Danmark” blev sat i gang samtidig med nedskalering af covid-19-overvågningen, hvor de offentligt tilgængelige testcentre lukkede ved udgangen af marts 2023. Det sker via frivillige selvpodninger, som udføres i hjemmet ved sygdom med symptomer på luftvejsinfektioner. Omtrent 50.000 personer har mulighed for at deltage fra udvalgte arbejdspladser, og mere end 200.000 tilfældigt udvalgte borgere og disses husstande er blevet inviteret. Testresultaterne bidrager til den integrerede overvågning og vises også separat på platformen.

Dette projekt er – i lighed med spildevandsovervågningen – et eksempel på nye overvågningsværktøjer, som er blevet udviklet i forbindelse med covid-19-pandemien. Begge værktøjer vil kunne udvikles til overvågning af flere patogener og dermed både bidrage til den eksisterende sygdomsovervågning og potentielt af nye sygdomsepidemier. Systemet omkring selvtest og prøveregistrering og symptomrapportering via en app udgør også et skalerbart test-beredskab, som ville kunne udrulles i forbindelse med større udbrud eller en ny trussel.

Epidemi med kighoste og Mycoplasma pneumoniae og tidlig start af RS-virus- og influenzasæson

I begyndelsen af juli måned meldte SSI ud, at der var en stigning i forekomsten af kighoste, EPI-NYT 27/2023. Denne stigning fortsatte hen over sommeren, og antallet af påviste tilfælde af kighoste i august måned nåede op på 439. Dette var cirka fire gange højere, end hvad der normalt ses mellem epidemier, og da stigningen sås i næsten alle landsdele, vurderede SSI, at der var tale om en epidemi, EPI-NYT 36/2023. Siden steg det påviste antal tilfælde yderligere til mere end 1.660 tilfælde i november, og forekomsten toppede med 479 tilfælde i uge 48 alene. Herefter har der været en nedgang i antallet af påviste tilfælde, men hen over jul og nytår har antal undersøgte prøver dog også været faldende, og det er endnu for tidligt at afblæse epidemien. Sundhedsstyrelsen havde forinden indstillet til Indenrigs- og Sundhedsministeriet, at der blev indført et permanent tilbud om gratis vaccination mod kighoste til gravide for at beskytte nyfødte. På baggrund af stigningen blev tilbuddet, der tidligere havde eksisteret som midlertidigt tilbud, genindført pr. 1. august 2023, EPI-NYT 28-31/2023. Dette vaccinationsprogram har fra august til og med november 2023 haft en tilslutning på ca. 66 %.

I løbet af efteråret steg også forekomsten af infektioner med Mycoplasma pneumoniae til epidemisk niveau efter at have ligget på et lavt niveau i de seneste 3½ år. Sygdommen rammer typisk de grupper i befolkningen, der endnu ikke har opbygget immunitet. Derfor er det også en sygdom, der typisk ses blandt skolebørn i alderen 6-12 år. (Forekomsten af MP-infektioner stiger lige nu også i mange andre lande både i og uden for Europa, herunder i Kina).

For tredje år i træk oplever vi i Danmark en tidlig RS-virussæson. RS-virussæsonen begyndte allerede i oktober måned og i slutningen af december måned er antal påviste RS-virustilfælde pr. uge højere end 2022/23-sæsonen. Influenzasæsonen 2023/24 er ligeledes begyndte tidligt, hvor det næsten udelukkende er influenza A, som cirkulerer.

Analyser af effekt af variantopdaterede covid-19-vacciner og alvorlighed af undervarianter herunder BA.2.86

I 2023 har der været vedvarende samfundssmitte med SARS-CoV-2-smitte med varierende intensitet drevet af nye varianter og vigende immunitet og med udtalt stigning henover efterår og vinter.

I Danmark er der gode offentlige registre, herunder Det Danske Vaccinationsregister, som opdateres hver dag med kun meget lidt forsinkelse. Dermed er vi også i stand til hurtigt efter påbegyndelsen af vaccineudrulningen at undersøge niveauet af beskyttelse, som vaccinerne giver.

Fra 1. oktober 2023 er alle danskere over 65 år, samt personer i udvalgte risikogrupper, blevet tilbudt booster-vaccination mod covid-19. Det foregår i år med opdaterede vacciner, som er rettet mod den såkaldte XBB.1.5-variant. Det er den SARS-CoV-2 Omikron-undervariant, som har domineret i løbet af det seneste års tid i Danmark såvel som mange andre steder i verden. Studier fra SSI af vaccinebeskyttelsen med opfølgning indtil december viser, at booster-vaccinerede har cirka 75 procent lavere risiko for indlæggelse på grund af covid-19 end ikke-vaccinerede har.

I løbet af efteråret 2023 steg andelen af smitte med SARS-CoV-2-undervarianten BA.2.86, og i løbet af november gjorde fremkomsten af en ny subtype, JN.1, at BA.2.86 blev dominerende. Vurderet ud fra de seneste analyser, er der ikke tegn på, at disse infektioner er mere alvorlige, målt på indlæggelser eller intensiv behandling. Vaccineinduceret beskyttelse mod infektion og indlæggelse for både BA.2.86- og JN.1-undertype er bevaret, men på et lavere niveau sammenlignet med andre varianter.

Høj forekomst af gruppe A-streptokokinfektioner i 2022-2023

Der var i slutningen af 2022 og frem til sommeren 2023 et højt niveau af infektioner med gruppe A streptokokker (GAS) i Danmark, EPI-NYT 3 og 4/7-2023, og den samme situation blev observeret i en række andre lande. Antallet af infektioner toppede i januar 2023 med en mindst 3 gange højere incidens af såvel GAS som invasive GAS sammenlignet med toppen i 2018/19, det vil sige i tiden før corona-nedlukningen.

Årsagen til stigningen i invasive GAS var dels en ny aggressiv variant, M1DK, og dels, i lighed med de aktuelle epidemier med mycoplasma pneumonia og kighoste, nedsat immunitet i befolkningen efter corona-nedlukningen.

Stigning i fund af infektioner med Cryptosporidium erhvervet i Danmark

I 2022 blev der identificeret næsten 800 episoder; dette er flere end nogensinde før og en markant stigning i forhold til tidligere år, EPI-NYT 26b/2023. Antallet af episoder forventes at ligge på samme niveau i 2023. Forklaringen på denne stigning er, at KMA’er i Slagelse, Odense, Herlev og senest Aalborg har indført et nyt diagnostisk PCR-panel for tarmpatogener, som er godkendt ifølge EU-forordningen for in vitro-diagnostisk udstyr, som også inkluderer cryptosporidier. Dette har medført, at flertallet af fæcesprøver på disse KMA’er nu undersøges for det samme panel af tarmpatogene parasitter, bakterier og virus, uden behov for specifik rekvisition fra den behandlende læge.

Cryptosporidier, som tidligere har været anset som en sjælden årsag til gastrointestinal infektion erhvervet i Danmark, ser altså ud til at være relativt almindeligt forekommende, og udgør en mangfoldig population af parasitter, hvis smittekilder og smitteveje på nuværende tidspunkt er dårligt belyst. Derfor starter SSI i februar 2024 et projekt af tre års varighed, som i samarbejde med de regionale KMA’er skal undersøge, hvor meget folkesundheden i Danmark påvirkes af cryptosporidier, og hvorfra danskerne smittes. I Danmark er fund af cryptosporidier hos mennesker, med den nye reviderede bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (se ovenfor), nu blevet anmeldelsespligtig til SSI, EPI-NYT 44b/2023.

Stigning i fund af andre mave-tarminfektioner

Indførelsen af først PCR-diagnostik på fæcesprøver og nu også syndromtestning på KMA’erne har generelt givet anledning til ændringer i det tarmpatogene diagnostiske billede. Ikke blot cryptosporidier er påvirkede, vi har også i de seneste år set en betydelig stigning i antallet af positive tilfælde af shiga toksin-producerende E. coli (STEC). Dette dog uden at der er sket nogen nævneværdig stigning i antallet af alvorlige STEC-tilfælde, herunder HUS-associerede tilfælde. Anmeldelse af STEC er ændret ved indførelsen af den reviderede bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme i efteråret 2023, EPI-NYT 44b/2023. Således skal kun HUS-associerede STEC-tilfælde og kliniske HUS-tilfælde skriftligt anmeldes til SSI og STPS, mens alle STEC-tilfælde (herunder non-HUS-associerede STEC) skal laboratorieanmeldes. En anden mave-tarminfektion, der har været i gradvis stigning i de senere år, er campylobacter. I en analyse af effekten af den gradvise overgang til PCR-diagnostik i landets KMA’er i de senere år kunne effekten heraf estimeres. Det vurderes, at PCR-diagnostik er mere sensitiv og gav sig udslag i en stigning i antallet af registrerede sygdomstilfælde på omtrent 40 %, hvilket svarer til, at der ville have været mellem 17 og 25 % flere tilfælde i årene 2018-21, hvis alle KMA’er på det tidspunkt havde brugt PCR i stedet for dyrkning.

De fødevarebårne sygdomsudbrud 2023

SSI er en vigtig del af det nationale samarbejde omkring opklaring af fødevarebårne udbrud sammen med blandt andre Fødevarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet. SSI har et udbrudsopklaringsberedskab, hvor mikrobiologisk og epidemiologisk ekspertise anvendes i samspil, når fødevarebårne sygdomsudbrud efterforskes for at finde smittekilder og forebygge, at flere bliver syge. Der håndteres løbende en række udbrudssager, og der foretages typisk omkring 20 større opklaringsforløb hvert år.

Blandt de udbrud, der fik stor bevågenhed i 2023, var et udbrud med Salmonella Enteritidis, som omfattede 22 registrerede sygdomstilfælde i perioden maj – august 2023. Udbruddet viste sig at være del af et større europæisk udbrud, og efterforskningen viste, at importeret kyllingekebabkød fra Polen var smittekilden.

Et andet alvorligt udbrud blev registreret i august 2023, hvor seks personer viste sig at være en del af et udbrud med en specifik type af STEC-bakterie. Blandt patienterne, udviklede én akut nyresvigt – også kaldet hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS). Udbrudsefterforskningen pegede på, at sygdomsudbruddet var forårsaget af oksenyretapper.

Stigning i påviste TBE-tilfælde

TBE (Tick-borne encephalitis, centraleuropæisk hjernebetændelse) er den alvorlige manifestation af en virussygdom, der overføres til mennesker med flåter. Kun ca. én ud af ti til tolv af dem, som smittes med TBE-virus (TBEV) udvikler TBE. Antal påviste TBE-tilfælde med formodet smitte i Danmark har vist en stigende tendens siden 2018, herunder med påvist smitte i mulige nye risikoområder. I 2023 er der blevet diagnosticeret 12 tilfælde, fem på Bornholm og syv på Sjælland, primært Nordsjælland. Dette er en stigning fra henholdsvis syv og fem tilfælde i 2021 og 2022. SSI udarbejdede i 2023 en risikovurdering om TBE, og overordnet set anses der at være en meget lille sandsynlighed for den enkelte person for at blive smittet med TBEV i Danmark og også udvikle TBE (hjernebetændelse), både på nuværende tidspunkt og de kommende fem år, selvom der forventes en stigning i antallet af patienter med TBE og en øget geografisk udbredelse. Aktuelt er det kun Bornholm og de kommuner, der udgør det nordsjællandske risikoområde, der har en sygdomsincidens på >1/100.000/år. SSI konkluderer, at vaccination mod TBE er effektiv og sikker og kan overvejes til personer, som færdes på stier i risikoområder, og jævnligt får flåter på sig, eller som færdes uden for stier i skov og krat i transmissionssæsonen fra maj til og med oktober. På grund af det lille antal tilfælde vurderer SSI, at der for personer som udviser risikoadfærd i kendte risikoområder, defineret som et område med mindst to TBE-tilfælde indenfor en periode på 3 år, vil skulle vaccineres ca. 50.000 personer for at forhindre ét tilfælde af TBE.

Højt trusselsniveau for smitte med fugleinfluenza fra vilde fugle til fjerkræ

Fødevarestyrelsen har i december 2023 hævet trusselsniveauet for smitte med fugleinfluenza fra vilde fugle til fjerkræ til højt. Dette sker efter, at Statens Serum Institut har påvist højpatogen fugleinfluenza i prøver fra en sjællandsk producent af slagteænder. Dette udbrud kom efter tre udbrud med højpatogen fugleinfluenza (HPAI) H5N1 andre steder i landet i november.

Siden slutningen af 2020 har Europa været ramt af udbrud med H5 HPAI i vilde fugle og fjerkræ samt andre fugle i fangenskab af hidtil uset omfang, både hvad angår antal vilde fugle med påvist HPAI-virus, antal udbrud i fjerkræbesætninger, geografisk udbredelse og antallet af forskellige fuglearter, der har været ramt. Ydermere er H5 HPAI-virus påvist i en række pattedyr i flere lande.

Generelt kan influenzavirus, der cirkulerer i dyrebestande, sporadisk smitte til mennesker og forårsage mild til alvorlig sygdom. Nye humane tilfælde forårsaget af zoonotiske influenzavirus, dvs. influenzavirus der smitter fra dyr til mennesker, bør overvåges, testes for at kunne typebestemme og helgenomsekventere virus samt rapporteres internationalt til WHO. Dette er et godt eksempel på, at der er behov for en One Health-tilgang til infektiøse trusler. Her står Danmark i en god position, idet vi har et samlet humant og veterinært beredskab og kan drage fordel af synergien i forhold til laboratoriefaciliteter og viden om forekomst og smittespredning af infektionssygdomme.

Kommentar

Covid-19-pandemien og restriktionerne har også i år påvirket infektionssygdomsmønstret. Covid-19 har udgjort en betydelig sygdomsbyrde målt på indlæggelser oven i de øvrige velkendte luftvejsinfektioner. Udbruddet med fugleinfluenza med spredning til pattedyr og mulig smitte til mennesker understreger vigtigheden af One Health-samarbejde. Udviklingen i TBE afhænger af mange faktorer, men kan være et udtryk for klimaforandringer, som vi skal forberede os på kan medføre ændringer i infektionsmønstret i Danmark med stigning i risiko for såvel vand- som vektorbåren smitte.

Med denne opsummering af 2023 ønskes alle EPI-NYT’s læsere et godt nytår!

(P. Valentiner-Branth, Afdeling for infektionsepidemiologi og Forebyggelse)