Uge 26a - 2023

Shigella hos mænd der har sex med mænd – smitte i Danmark og antibiotikaresistens forekommer

Shigella er en diarréfremkaldende bakterie, som primært forbindes med fødevare- og vandbåren smitte samt udlandsrejser. Bakterien giver lejlighedsvist udbrud herhjemme, fx i forbindelse med importerede grøntsager, EPI-NYT 41/2020. Det er dog også velbeskrevet internationalt, at Shigella er en seksuelt overført sygdom, især i gruppen af mænd, der har sex med mænd. Dette gør sig også gældende i Danmark, hvor der aktuelt forekommer Shigella med resistens mod ciprofloxacin, azithromycin, trimethoprim med sulfamethoxazol, ampicillin og ceftriaxon hos personer i denne gruppe – det man kalder extensively drug resistant (XDR) Shigella.

Opmærksomheden bør skærpes hos både patienter og læger om risikoen for seksuel smitte med Shigella hos mænd, der har sex med mænd, herunder Shigella-typer, som har begrænsede behandlingsmuligheder. Klinikere, som behandler patienter med Shigella-infektioner, bør være opmærksomme på risikoen for antibiotikaresistens ved valg af empirisk antibiotikum. Dette gælder både for Shigella-tilfælde smittet i udlandet, men også for tilfælde hos mænd, der har sex med mænd, uanset om de er smittet i Danmark eller i udlandet.

Hvad er Shigella?

Shigella er en gram negativ stavformet bakterie, som er i familie med E. coli. Shigella er blandt andet positiv for ipaH-genet ligesom den Shigella-lignende bakterie EIEC (enteroinvasiv E. coli). Der findes fire species af slægten Shigella: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii og S. sonnei, og disse kan inddeles i flere serotyper.

Infektion med Shigella giver gastroenteritis af nogle dages varighed, og infektionen er ofte selvlimiterende. Shigella dysenteriae type 1 er den klassiske årsag til svær blod- og pusholdig diarrésygdom (bakteriel dysenteri), men svær behandlingskrævende diarrésygdom kan også forekomme ved de øvrige Shigella-typer. Førstevalgsbehandling er peroral ciprofloxacin eller azithromycin. Som alternativ og ved resistens mod disse kan ceftriaxon anvendes.

Hvordan undgår man smitte med Shigella?

Shigella-bakteriens eneste vært er mennesker, som udskiller bakterien i afføringen og herfra kan smitte videre. Den infektiøse dosis er lav, men gode hygiejniske forhold og korrekt/tilstrækkelig varmebehandling af fødevarer kan forhindre fødevarebåren smitte. Fækal-oral smitte kan også forekomme under sex både direkte ved fx anal- eller oralsex, men også indirekte via sexlegetøj, kondomer e.l.

For at undgå seksuel smitte med Shigella anbefales følgende: brug kondom/slikkelap ved samleje, vask hænder, kønsdele og anus med vand og sæbe før og efter seksuel kontakt og vask sexlegetøj. Har man fået påvist Shigella, anbefales det at vente med at have sex i mindst to uger fra sidste dag med diarré.

Shigella sonnei med udbredt resistens

Fra marts til maj 2023 blev der identificeret 107 Shigella-/EIEC-tilfælde, hvoraf 26 var angivet smittet i Danmark. Ti af disse tilfælde fik påvist Shigella sonnei med udbredt fænotypisk resistens, inklusiv resistens mod ceftriaxon, tabel 1.

De ti tilfælde blev identificeret på fire forskellige klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er) i tre forskellige danske regioner. Ni havde ingen rejseanamnese, og flere var angivet som smittet i Danmark. Alle ti tilfælde var mænd, og flere angav i telefoninterview, at de havde sex med mænd. Helgenomsekventering af dyrkbare Shigella-bakterier viste, at syv af de ti tilfælde tilhørte to forskellige genetiske clustre.

Shigella-/EIEC-tilfælde blandt mænd i Danmark

Shigella er både en klinisk- og laboratorieanmeldelsespligtig sygdom i Danmark. Alle laboratorieanmeldelser registreres i Tarmbakteriologisk Register (TBR). Af TBR fremgår det, at der i 2023 er en ligelig fordeling af mænd og kvinder med påvist Shigella/EIEC, ligesom der har været i de tre foregående år, men anderledes end før covid-19-pandemien (2019 og 2018), hvor kvinder hyppigst optrådte, figur 1.

For personer, som angives at være smittet med Shigella/EIEC i Danmark, udgør 65 % (n=26) af dem mænd i de første fem måneder af 2023, figur 2. Tilsvarende udgjorde mænd den største andel af dansk-erhvervede tilfælde i samme periode af 2018, 2019, 2021, og 2022, mens der under covid-19-pandemien i 2020 var en ligelig fordeling af køn.

De Klinisk Mikrobiologiske afdelinger forsøger at fremdyrke Shigella bl.a. med henblik på resistensbestemmelse. Men dyrkning lykkedes langt fra altid, da Shigella-bakterier er skrøbelige og/eller kan dø som følge af forudgående antibiotikabehandling eller under transport af fæcesprøve til laboratoriet. Derfor vil man som kliniker ikke modtage en resistensbestemmelse på alle tilfælde. I disse situationer må det i stedet bero på en klinisk vurdering, hvorledes patienterne skal behandles. Samtidigt kan der være langt flere XDR Shigella-infektioner i Danmark, som dog ikke bliver erkendt.

(T.G. Larsen, S. Nielsen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, M. Torpdahl, S. Schjørring, Afdeling for Bakterier, Parasitter og Svampe, J. Engberg, KMA Køge, B. Olesen, KMA Herlev, M. Rubin, E. Björklund, KMA Hvidovre)

Listerioseudvikling og overvågning i Danmark 2019-2022

Invasiv listeriose er en sjælden, men alvorlig, fødevarebåren infektion med bakterien Listeria monocytogenes. Infektionen rammer primært personer med nedsat immunforsvar som følge af sygdomme, høj alder eller graviditet. Pga. alvorligheden og udbrudspotentialet helgenomsekventerer Statens Serum Institut (SSI) alle isolater fra invasive infektioner for at identificere genetiske clustre/udbrud og interviewer så vidt muligt alle patienter, for at kortlægge eksponeringer i måneden inden de blev syge.

En epidemiologisk opgørelse af listeriose i Danmark fra 2019-2022 er nu tilgængelig på SSI’s hjemmeside.

I perioden 2019-2022 blev der årligt registreret i gennemsnit 63 tilfælde [spændvidde 43-86], 16 % blev identificeret i spinalvæske eller anmeldt som purulent meningitis, og yderligere 80 % blev identificeret i en blodprøve. I alt 11 tilfælde var hos gravide eller deres u/nyfødte barn. I alt var 75 % af patienterne over 65 år, og der sås tilfælde i alle landsdele. Generelt i perioden 2019-2022 havde 60 % af patienterne en listeriatype, som havde været set i mindst én anden patient siden 2014, dvs. patienterne var del af et genetisk cluster. Derfor er et fortsat godt samarbejde med de klinisk mikrobiologiske afdelinger om hurtig indsendelse af isolater, og med hospitalsafdelinger og patienter om indhentning af brugbare oplysninger om fødevareindtag, yderst vigtigt og værdifuldt for tidligt at identificere og efterforske sygdomsudbrud.

I 2022 sås markant flere listeriatilfælde (86) end normalt. Omkring 1/3 listeriatilfælde i 2022 skyldtes tre forskellige udbrud, hvoraf kilden til to blev identificeret og elimineret: rullepølse og fiskefrikadeller. Andre større udbrud i perioden 2019-2022 var forårsaget af røgede fiskeprodukter og vandholdige produkter fra en lokal grønthandler. Udbruddene er beskrevet nærmere i opgørelsen af listeriose i Danmark fra 2019-2022.

SSI arbejder tæt sammen med Fødevarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet, i regi af Den Centrale Udbrudsgruppe, for at opklare udbrud og forhindre, at flere bliver smittet af den samme fødevare.

L. monocytogenes findes overalt i miljøet og derfor også i mange rå eller let forarbejdede fødevarer. L. monocytogenes kan vokse ved køleskabstemperatur, og risikofødevarer er typisk spiseklare produkter med en lang holdbarhed ved køleskabstemperatur. Kendte risikoprodukter er skiveskåret kødpålæg, fiskepålæg som fx koldrøget og gravad fisk samt bløde oste, især de som er fremstillet af upasteuriseret mælk. Fødevarestyrelsen har vejledninger til, hvordan man undgår listeriose under sin graviditet, eller hvis man er alvorligt syg og/eller har nedsat immunforsvar.

(L. Espenhain, P. Kold Munch, L. Müller, S. Ethelberg, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, S. Schjørring, E. M. Nielsen, Afdeling for Bakterier, Parasitter og Svampe)