Uge 23 - 2023

Årsopgørelse over TBE (centraleuropæisk hjernebetændelse) i Danmark i 2020-2022

TBE (Tick-borne encephalitis, centraleuropæisk hjernebetændelse) er en virussygdom der overføres til mennesker med flåter. TBE er en meget sjælden sygdom i Danmark med sædvanligvis 2-4 tilfælde om året. De fleste smittede får enten ingen symptomer eller en influenzalignende sygdom. Kun i få tilfælde udvikler det sig til hjernebetændelse. I Danmark har TBE før 2019 hovedsageligt været begrænset til Bornholm, men i 2019 blev der påvist et smitteområde i Tisvilde Hegn og omegn. Sygdommen er langt hyppigere i afgrænsede områder i Sverige, herunder i Sydsverige.

Siden 2017 er der diagnosticeret et stigende antal TBE-tilfælde i Danmark, figur 1.

Stigningen skyldes primært et stigende antal tilfælde med formodet smitte i Danmark (den gule linje), dels i form af sporadiske tilfælde fra områder i Danmark uden tidligere erkendt smitte (den grå linje) og dels i form af ophobede tilfælde med formodet smitte i et nyt risikoområde i og omkring Tisvilde Hegn (den mørkerøde linje), EPI-NYT 1-2/2020. Siden 2020 er der også set en stigning antallet af tilfælde med formodet smitteland udenfor Danmark og Sverige (den lyserøde linje).

Også i Sverige er der set en fordobling af TBE-tilfælde de seneste ti år, trods en intensivering i TBEV-vaccineindsatsen, fra 209 tilfælde i 2013 til 465 tilfælde i 2022, og med geografisk spredning fx til Skåne.

I 2019 påviste SSI/DTU et nyt TBEV mikrofokus i skovflåterne omkring en naturlegeplads i Tisvilde Hegn, efter at fire personer fik TBE i Tisvilde Hegn og Vinderød Skov, heraf to på Naturlegepladsen. Der blev også påvist smitte med TBEV i Tisvilde Hegn i 2020, 2021 og 2022, også efter at naturlegepladsen blev lukket, hvorfor der formodes at være andre TBEV mikrofoci i Tisvilde Hegn/Vinderød Skov som endnu ikke er fundet. Det nye TBEV mikrofokus omkring Naturlegepladsen har bestået lige siden 2019. Fuldgenomsekvensering af virus viser slægtskab med TBEV fra Norge og menes bragt til Tisvilde med inficerede flåter på trækfugle, hvorfra TBEV kan være yderligere spredt fx med hjorte.

I 2020 blev påvist i alt fem TBE-tilfælde med formodet smitte i Danmark: tre i Tisvilde Hegn, ét på Lolland-Falster og ét på Bornholm, se EPI-NYT 34-35/2020 hvor de fire af tilfældene er beskrevet i detaljer.

I 2021 blev syv TBE-tilfælde smittet i Danmark, og alle på nær én formodes at være smittet forskellige steder i Nordsjælland, tabel 1. Der er et muligt nyt TBEV-mikrofokus et sted i Hareskoven, hvor to af de syv patienter uafhængigt af hinanden angiver at have færdedes. Den ene patient angav dog også området omkring friluftsteatret i Frederikssund som et muligt smittested. Men ved at trække et 1x1 meter hvidt flag henover skovbunden (”flagging”) i området omkring friluftsteatret, forsøgte man at fange flåter, men der var ikke nogen i det undersøgte område. Det har indtil nu ikke været muligt at identificere et særligt smitteområde i Hareskoven, hvorfra man ville kunne indsamle flåter til undersøgelse for TBEV på SSI. Det er generelt meget vanskeligt at finde mikrofoci med TBEV med risiko for smitte, som typisk er på størrelse med en håndboldbane eller mindre.

Der var også to patienter med formodet smitte omkring Allerød, og de delvist sammenhængende skovområder i Nordsjælland ser nu ud til at være et nyt ”hotspot” med TBE-tilfælde i Tisvilde Hegn/Vinderød Skov, Gribskov, Hareskoven og Allerød, mens man fra Lolland-Falster, Sydfyn og Jylland kun har registreret sporadiske tilfælde, som derfor ikke med sikkerhed kan vides at udgøre nye TBEV-pletter. Selvom TBE-virus kun er påvist i flåter ved et mikrofokus omkring Tisvilde naturlegeplads, EPI-NYT 25/2020 og Annual Report on Zoonoses in Denmark 2021, tyder de nye rapporterede TBE-tilfælde på, at virus fra 2020 til 2022 er blevet spredt til flere forskellige lokaliteter i Nordsjælland. Der er ingen entydig forklaring på, hvorfor TBE-virus spreder sig i Danmark, men varmere temperaturer i maj og udbredt hjorteforekomst menes at medvirke. Der er også set en stigning i det nærliggende Skåne med 20 tilfælde i 2021 (men dog et fald igen til 12 tilfælde i 2022). I Sverige, hvor sygdommen er mere udbredt og har været tilstede igennem en længere periode, diskuteres bl.a. ændringer i klima og social adfærd blandt mennesker med mere færden i skov og krat, samt stigning i bestanden af gnavere og rådyr som nogle af årsagerne.

I 2022 blev der diagnosticeret 14 TBE-tilfælde, hvoraf de fem var smittet i Danmark, tabel 2. Alle er undersøgt med serologi og/eller PCR. I et enkelt tilfælde er det lykkedes at finde TBE-virus ved PCR-undersøgelse af blodet. Dette ses sjældent, da virus kun er til stede i blodet i to-ti dage, som oftest er i fasen med feber og influenzalignende symptomer, før man udvikler symptomer fra centralnervesystemet.

Udenlandsk smitte har fortrinsvis været i Sverige, og derudover Letland, Tyskland og Norge. Disse tilfælde har været indlagt i Danmark, men er ikke medtaget i denne gennemgang.

De tilfælde i 2022, der formodes smittet i Danmark er, på nær ét tilfælde på Bornholm, alle formodet smittet i Nordsjælland: To tilfælde omkring Asserbo plantage, ét i Hareskoven og ét tilfælde, der bor og færdes i skove i Sønderjylland, men har opholdt sig en enkelt dag i Arboretet i Hørsholm og formodes smittet der. Størstedelen angiver flere flåtbid, men ikke alle i tidsmæssig relation til sygdommen. Områderne hvor smitten er overført ligger tæt på tidligere kendte områder med smitte (Tisvilde Hegn og Allerød). Hareskoven er angivet som smittested i ét tilfælde i 2022, og sammenholdt med de ét til to tilfælde samme sted sidste år, kunne det tyde på, at der findes et eller flere nye mikrofoci der.

Fire af de fem danske tilfælde i 2022 har haft et typisk to-faset forløb, der er begyndt med feber og influenzafornemmelse. Efterfølgende har alle været indlagt i kortere eller længere tid med symptomer på encephalitis, blandt andet hovedpine, bevidsthedsændring og forvirring.

TBE-virus smitte og symptomer

TBE-virus overføres til mennesker overvejende ved flåtbid. Flåter med TBE-virus forekommer modsat flåter med den meget udbredte Borrelia-bakterie i flerårige såkaldte mikrofoci (små afgrænsede områder på størrelse med blot en busk eller en håndboldbane). Årsagen til den meget varierende og uens forekomst begrænset til mikrofoci er ikke klart belyst. Der kan derfor være stor forskel på risiko i forskellige områder inden for samme land. Flåtsæsonen i Danmark begynder som regel i april-maj, hvor menneskers færden i skoven starter, og varer til oktober-november. Flåter kan også være aktive i vintermånederne, men smitterisiko er ringe.
TBE-virusoverførslen ved flåtbid begynder inden for få minutter fra flåtens spytkirtler og varer i timer, hvorfor flåten bør fjernes så hurtigt som muligt, straks den opdages.

Er man blevet smittet forløber infektionen asymptomatisk hos ca. 75 %. Hos de resterende 25 % som udvikler symptomer, vil sygdommen oftest manifestere sig i to faser. Efter en inkubationsperiode på 7-14 dage efter flåtbiddet indtræffer første fase med 2-7 dages ukarakteristiske, influenzalignende symptomer såsom feber, muskelømhed, træthed og hovedpine. Mellem en og to tredjedele af de med symptomer vil, efter en symptomfri periode på mellem få dage og op til 3 uger, udvikle infektion i centralnervesystemet (hjernebetændelsen), med symptomer som ny feber, hovedpine, kramper, ensidige lammelser, bevidsthedspåvirkning og personlighedsændringer.

Der findes ingen behandling mod TBE-virusinfektion. Omkring 1/3 af patienterne med CNS-symptomer kan udvikle årelange eller varige neurologiske skader i form af lammelser, høretab, tremor og/eller kognitiv dysfunktion som indlæringsvanskeligheder og paranoide vrangforestillinger.

Forebyggelse og vaccination

Med tegn til øget spredning af TBE-virus i Danmark, i særdeleshed i områder i Nordsjælland, er det vigtigt at oplyse om forebyggende tiltag og eventuel vaccination af risikogrupper.
Man kan beskytte sig mod TBE-virus ved enten at forsøge at undgå flåtbid, hurtigt at fjerne flåter og/eller lade sig vaccinere, hvis man færdes jævnligt i skov og krat uden for stier i områder, hvor TBE forekommer. Det er dog vigtigt at vide, at vaccination heller ikke giver 100 % beskyttelse.

Risikoen for at få symptomgivende CNS-infektionen stiger med alderen. Dette gælder særligt mænd over 50 år. Færdes man derfor jævnligt i et kendt risikoområde uden for stier i vegetation, hvor rådyr, og dermed koncentrationen af flåter med potentiel TBE-smitte er høj, kan man overveje at lade sig vaccinere. Det kan fx være jægere, campere, svampesamlere, orienteringsløbere, skovarbejdere og sommerhusejere. SSI vurderer fortsat, at de primære risikoområder i Danmark er på Bornholm og Tisvilde Hegn og omegn. SSI følger udviklingen i de mulige nye mikrofoci andre steder i Nordsjælland tæt, og vil løbende melde evt. udvidede vaccinationsanbefalinger ud i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. Uden for Danmark er TBE-risikoområderne typisk Skandinavien med de baltiske lande, og især de centrale dele af Europa, som Polen, Tyskland og Østrig.

Der er to inaktiverede TBE-vacciner registreret i Danmark (Ticovac og Encepur), og begge findes i former til henholdsvis børn og voksne. SSI lagerfører aktuelt inaktiverede vacciner mod TBE: TicoVac^® 0,5 ml til personer over 16 år og TicoVac^® Junior 0,25 ml til børn mellem 1 og 16 år. Hvis voksne skal vaccineres, kan det efter individuel vurdering overvejes også at vaccinere familiens børn. Beskyttelse mod TBE opnås efter initialt to doser givet med 1-3 måneders interval. Intervallet mellem 1. og 2. dosis kan dog reduceres til 14 dage. En tredje dosis gives mellem 5 og 12 måneder efter anden vaccination, gerne umiddelbart inden flåtsæsonens start i maj, og beskytter i 3 år, hvorfor man bør boostes hvert tredje til femte år ved fortsat eksposition:

• Hos personer under 60 år på vaccinationstidspunktet gives anden booster-vaccination efter 3 år, og herefter hvert 5. år.
  
  
• Hos personer på 60 år og derover på vaccinationstidspunktet gives anden booster-vaccination også efter 3 år, men herefter hvert 3. år.

Hvis man er immunsvækket, enten på grund af behandling eller sygdom, kan man have brug for en ekstra dosis af vaccinen. I så fald skal antistofniveauerne undersøges fire uger efter anden dosis er givet, før stillingtagen til om der er behov for yderligere en dosis.

I forhold til at minimere risikoen for vaccinesvigt er der, som beskrevet oven for, data fra Sverige som understøtter, at personer på 50 år og derover eventuelt kan gives en ekstra dosis i grundvaccinationsprogrammet (ved tid 0, 1 måned og 6-12 måneder). Dette er ikke en del af det godkendte produktresumé for TicoVac^®, hvorfor der i givet fald er tale om en off-label-anvendelse af vaccinen, som må bero på en beslutning foretaget af lægen og patienten i fællesskab.

(H. Aftab, R. Dessau, A.B. Hesselvig, KMA Slagelse, Region Sjælland, A. Fomsgaard, Virologisk udvikling og Forskning, T. Dalby, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Udbrud af fåresyge i Danmark

Fåresyge skyldes infektion med parotitisvirus. Sygdommen medfører hævelse af spytkirtlerne og let feber. Ikke sjældent, hos 1-10 %, giver sygdommen anledning til en mildere hjernehindebetændelse, meningitis, og før indførelsen af MFR-vaccinen (Mæslinger, Fåresyge, Røde hunde) i 1987 var parotitisvirus den hyppigste årsag til viral meningitis. Varige mén efter fåresyge er sjældne, men der kan indtræde ensidig døvhed. Hos ca. en tredjedel af større drenge eller mænd med fåresyge forekommer testikelbetændelse. Denne komplikation er hyppigst i alderen 15-29 år. Sterilitet hos mænd pga. fåresyge er dog sjælden. Siden indførelsen af MFR-vaccinen i 1987 er antal tilfælde af fåresyge (parotitis) i Danmark faldet drastisk.

Sygdomsalderen er generelt rykket opad siden indførelsen af MFR-vaccinen, og fåresyge kan ikke længere betragtes alene som en ”børnesygdom”. Dette gælder også for de aktuelle tilfælde, hvor sygdommen er påvist både hos børn og voksne. Risikoen for komplikationer er større med stigende alder.

I 2023 har Statens Serum Institut (SSI) til dags dato kendskab til fire laboratoriebekræftede tilfælde af fåresyge i Danmark. Alle fire er vaccineret mindst én gang, de fleste to gange. De første tre tilfælde blev diagnosticeret medio maj måned, det fjerde i slutningen af maj. Alle fire tilfælde er blandt personer fra Nordsjælland. Hvorledes de tre første personer er blevet smittet er ikke klarlagt, idet der ikke har været rejseaktivitet eller kendt kontakt med smitsomme personer blandt disse tilfælde. Vi ser dog årligt sygdomstilfælde i Danmark hos personer uden rejseaktivitet eller med erkendt kontakt til andre syge, så det er sandsynligt, at fåresyge findes endemisk i Danmark på et lavt niveau, og at nogle tilfælde er uopdagede.

Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst, er informeret og har iværksat informationsaktiviteter i lokalområdet til dette udbrud og er i kontakt med relevante dele af sundhedsvæsenet. Børn med fåresyge må tidligst komme i institution 6 dage efter symptomdebut. Der findes ingen forebyggende behandling, hvis en person har været udsat for smitte, og der findes heller ingen specifik behandling af sygdommen.

Fåresyge kan forebygges ved vaccination med MFR-vaccine, som er en del af børnevaccinationsprogrammet. Fåresygekomponenten i vaccinen er ikke helt så effektiv som mæslinge- og røde hunde-komponenterne, men en høj vaccinationstilslutning vil medføre en god generel befolkningsimmunitet. Udbrud er internationalt beskrevet også blandt velvaccinerede befolkningsgrupper, ligesom det er forventeligt, at andelen af vaccinerede kan være relativt høj under et udbrud, når størstedelen af befolkningen er vaccineret. En god beskrivelse af dette paradoks, med vaccination mod mæslinger som eksempel, kan findes på ECDC’s hjemmeside (på engelsk, side 7-8).

Læger opfordres aktuelt til at være opmærksomme på diagnosen hos børn og yngre voksne med symptomer forenelig med fåresyge. Mistanken kan bekræftes ved en blodprøve med måling af IgG- og IgM-antistof, men sikker diagnose etableres ved PCR-påvisning af parotitisvirus i svælgpodning, nasopharynx-sekret og/eller i urin (evt. blod). Virologisk Overvågning og Forskning på SSI varetager typning og sekvensering af parotitisvirus.

Fåresyge er individuelt anmeldelsespligtig, se yderligere. Sygdommen skal anmeldes ved klinisk diagnose og samtidig påvisning af virus og/eller specifikke antistoffer eller ved kontakt til kendt laboratoriebekræftet tilfælde i omgivelserne. Med den nye meldebekendtgørelse, som træder i kraft 1. juli 2023, skal fåresyge ikke længere anmeldes individuelt men vil i stedet blive laboratorieovervåget.

(L.K. Knudsen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, K.T. Franck, Virus Overvågning og Forskning, T. Volmer, STPS Øst)