Uge 1/2 - 2023

Sygdomsudbrud

Overvågning af covid-19, undervarianter og vaccineeffekt

2022 begyndte med stærkt stigende smitte med omikronvarianten. Heldigvis var Danmark godt forberedt, da det ved hjælp af data fra test, helgenomsekventering og matematisk modellering allerede i den første halvdel af december 2021 stod klart, hvordan omikronvarianten ville sprede sig. Derfor lykkedes det at fremskynde den allerede påbegyndte udrulning af 3. stik til størstedelen af befolkningen.

Vaccineeffektiviteten (VE) viste sig at være markant højere mod infektion med omikronvarianten efter 3. stik i forhold til 2. stik. Selvom 3. stik øgede beskyttelsen mod omikronvarianten, så var beskyttelsen mod infektion med omikronvarianten lavere end mod tidligere varianter (alfa og delta). VE var dog fortsat høj mod indlæggelse efter infektion med omikronvarianten.

I løbet af 2022 er der sket en løbende udvikling af, hvilke omikronundervarianter der har været dominerende i Danmark. I starten dominerede BA.1 og BA.2, men tidligt på sommeren blev BA.5 den dominerende variant. Den løbende ændring i hvilke varianter der driver epidemien understreger vigtigheden af en vedvarende overvågning, der gør det muligt hurtigt at kunne opdage og bestemme alvorligheden af nye varianter, og undersøge i hvilken grad vaccination og tidligere infektion beskytter imod smitte og alvorlig sygdom.

I efterårets vaccinationskampagne med variantopdaterede vacciner har over 75 % af de +50-årige taget imod tilbuddet om et boosterstik. Overordnet ses det, at personer, der er blevet boostet dette efterår, har en cirka 73 % lavere risiko for hospitalsindlæggelse på grund af covid-19 sammenlignet med dem, som er vaccineret med 3. stik for mere end 140 dage siden.

Flere af de undervarianter, der lige nu er i vækst, har mutationer, som giver dem en spredningsfordel. De kan i højere grad smitte personer, der er tidligere smittet eller er blevet vaccineret. Dette gælder fx BA.5-undervarianten BQ.1.1, som i uge 51 udgjorde 49 % af de sekvenserede prøver. Der er heldigvis ikke tegn på, at BQ.1.1 giver alvorligere sygdom end de øvrige BA.5-undervarianter.

Mulige afledte effekter på infektioner før og efter coronarestriktioner

Fra marts 2020 var der varierende grader af restriktioner og nedlukninger i det danske samfund. Udover at have effekt på smitte med covid-19, sås der et sammenfald med et efterfølgende markant fald i andre luftvejsinfektioner, herunder kighoste, invasiv meningokoksygdom og pneumokoksygdom og til en vis grad også af fødevarebårne sygdomme. Tilsvarende blev der udskrevet mindre antibiotika til behandling af bakterielle luftvejsinfektioner og graden af antibiotikaresistens faldt i nogle af de overvågede bakterietyper herunder MRSA. Det viser DANMAP 2021-rapporten, som beskriver antibiotikaforbruget og antibiotikaresistensen i mennesker, dyr og fødevarer i Danmark, EPI-NYT 45-46a/2022.

Fra den 1. februar 2022 var covid-19 ikke længere kategoriseret som samfundskritisk sygdom i Danmark, og de sidste restriktioner ophørte. Få uger efter begyndte en influenzaepidemi, som toppede i uge 12 med det højeste antal påviste tilfælde i de seneste fem sæsoner. Dette skal sammenholdes med en tilsvarende usædvanlig høj testaktivitet men var i klar modsætning til sæsonen 2020/2021, hvor influenzaen næsten udeblev.

Andre udbrud

Mpox

Abekopper (nu kaldet mpox) findes endemisk i Central- og Vestafrika, og smitte er tidligere primært sket fra dyr til mennesker. Den 23. maj 2022 blev det første humane tilfælde af mpox påvist i Danmark, og den 23. juli erklærede WHO mpox for en global sundhedskrise. Statens Serum Institut (SSI) udviklede hurtigt en PCR-analyse til at bekræfte mistænkte tilfælde, og denne diagnostik blev udrullet til regionerne. Mpox viste sig primært at ramme mænd der har sex med mænd (MSM), og som har flere skiftende partnere. SSI, Sundhedsstyrelsen (SST) og Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) sikrede i samarbejde med relevante klinikere, at der blev udarbejdet retningslinjer for håndteringen, anmeldelse og overvågning. STPS udførte kontaktopsporing og sikrede information til nære kontakter til smittede og post-exposure profylakse hos de infektionsmedicinske afdelinger. I samarbejde med interesseorganisationer som AIDS-fondet, HIV Danmark, LGBT+ Danmark m.fl. fik man information om forebyggelse af mpox spredt blandt MSM. Fra 11. august 2022 kunne man, udover vaccination af nære kontakter, tilbyde vaccination til de grupper, der ansås for at have størst risiko for at blive smittet med mpox: MSM i forebyggende behandling mod hiv (Pre-exposure Prophylaxis) eller som opfylder kriterier for dette.

Der er indtil videre bekræftet 192 tilfælde i Danmark og 82.522 tilfælde på verdensplan. I Danmark er der siden oktober kun set enkelte sporadiske tilfælde. Der er 3.875 personer som er påbegyndt vaccination og 3.174 er færdigvaccineret. Det må forventes, at mpox vil fortsætte med at kunne smitte imellem mennesker på globalt plan blandt personer med mange seksuelle partnere, men samtidigt ser det ud til, at man kan inddæmme smitten i de lande, hvor der er blevet tilbudt mpox-vaccination til højrisikogrupper.

Hepatitis af ukendt årsag blandt børn

I begyndelsen af april 2022 rapporterede Storbritannien om en stigning af hepatitis (leverbetændelse) af ukendt årsag blandt børn i forhold til det forventede. En rapport fra WHO fra 12. juli 2022 viste, at udbruddet i Storbritannien omfattede 272 tilfælde. Der var ca. 1.010 tilfælde registreret i 35 lande, 46 af disse havde behov for levertransplantation og der var 22 dødsfald. De fleste tilfælde, 484, sås i Europa.

I Danmark er i 2022 i alt set otte tilfælde af hepatitis uden kendt årsag hos børn under 16 år fordelt i hele landet. Heraf udviklede tre børn leversvigt. Ingen af de otte danske tilfælde er blevet levertransplanteret.

Leverbetændelse af ukendt årsag hos børn er ikke et ukendt fænomen. Normalt ses i Danmark årligt omkring to tilfælde af hepatitis af ukendt årsag, hvor børn udvikler leversvigt. Der er fremsat hypoteser om, at årsagen til udbruddet i Storbritannien skyldes samtidig infektion med almindeligt forekommende virus, hvor børnene blot er blevet smittet uden for den normale sæson som følge af covid-19-restriktionerne.

Situationen følges fortsat nøje såvel nationalt som internationalt. I Danmark er der etableret udvidet overvågning med telefonisk anmeldepligt af hepatitis af ukendt årsag til STPS og et tæt samarbejde mellem landets børnelæger og børneafdelinger, SST, STPS og SSI.

Udbruddene med mpox og hepatitis af ukendt årsag understreger, at der er vigtigt at have et beredskab, der hurtigt kan etablere overvågning af nye infektioner eller ”syndromer”, der ikke indgår i den eksisterende overvågning.

Listeriaudbrud fra pålæg og salmonella i chokolade

Året 2022 blev et ’listeriaår’ med en stigning fra mellem 43-61 årlige tilfælde af invasiv listeriose de seneste fem år til over 80 tilfælde i 2022. I foråret sås to samtidige fødevarebårne udbrud med Listeria monocytogenes. Smittekilden til det ene listeriaudbrud blev identificeret som rullepølse produceret på en dansk fabrik i Tyskland. Produktet blev tilbagekaldt. I efteråret blev et andet listeriaudbrud opklaret, og en større tilbagekaldelse af fiskefrikadeller produceret i Danmark fandt sted. Et stort internationalt udbrud med Salmonella monofasisk Typhimurium fandt sted i løbet af det første halvår af 2022. Smittekilden viste sig at være chokolade fra en belgisk fabrik, hvilket førte til en større tilbagekaldelse i EU lige inden påske – også i Danmark. I Danmark blev fire personer registreret som del af dette udbrud. Udvidet brug af nye molekylærbiologiske metoder som helgenomsekventering til påvisning af identiske patogener i både mennesker og fødevarer, koblet med klassiske epidemiologiske undersøgelser, har styrket overvågning og opklaring af fødevarebårne udbrud nationalt og internationalt. Det er vigtigt, at der tages prøver til analyse fra personer med mistanke om fødevarebåren sygdom, så man kan opklare og standse udbrud – også selvom der ikke nødvendigvis er indikation for behandling af den enkelte patient.

RS-virus

RS-virus, også kaldet respiratorisk syncytial virus, giver anledning til luftvejssygdom. Alle kan blive ramt af RS-virus, men især spædbørn, ældre og immunsvækkede er i risiko for et alvorligt forløb. RS-virus blandt børn er dog sjældent forbundet med dødsfald i Danmark.

Ligesom i 2021, EPI-NYT 35/2021 og 37/2021, blev der igen i 2022 set en stigning af RS-virustilfælde uden for den normale sæson. Stigningen i bekræftede tilfælde begyndte i uge 31, og epidemien tog fart i uge 34. Sygdommen ser ud til at først at have spredt sig blandt børn og derefter blandt de ældre. Samlet set toppede epidemien i uge 45 med både flere tilfælde og flere indlæggelser, end vi normalt så før covid-19-pandemien.

Der arbejdes internationalt på udvikling af RS-virusvacciner. Flere vaccinekandidater er i øjeblikket i kliniske forsøg, og det er forventningen, at nogle af disse vil blive godkendt i nær fremtid.

Det atypiske mønster for de seneste to RSV-sæsoner skal ses i lyset af de foregående år med udbredte covid-19-restriktioner, der også har undertrykt smitte med RSV.

Polio

WHO har siden 1988 haft som mål at udrydde polio. Antallet af tilfælde på verdensplan er siden faldet med mere end 99 %, og det er lykkedes at udrydde to af de tre vilde poliovirus. Den sidste vildtype poliovirus, type 1, cirkulerer fortsat i mindre områder af enkelte lande, primært i Afghanistan og Pakistan. Men polio kan også spredes via særlige typer poliovirus, der stammer fra den levende svækkede poliovaccine, der gives som en oral poliovaccine (”poliosukker”). I den vaccinetype kan virus mutere (i områder med lav vaccinationsdækning) og genvinde evnen til at kunne give poliosygdom med bl.a. lammelser. Det har i de senere år udfordret målet med udryddelsen af polio og WHO har siden maj 2014 klassificeret poliosituationen som en global sundhedskrise. I New York blev der i 2022 påvist et tilfælde af poliosygdom forårsaget af en cirkulerende virulent poliovaccine type 2-virus hos en uvaccineret person, som ikke har været på nylig udlandsrejse, og samme type poliovirus er konstateret i spildevandet i både New York og London samt i enkelte tilfælde i Nordirland og Canada.

Spildevandsovervågning har således vist sig at være et nyttigt redskab til at påvise mulig transmission med poliovirus, som kan understøtte forebyggende tiltag som fx udrulning af vaccination i områder, hvor der er lav tilslutning til poliovaccination.

Ebola

Internationalt har det igangværende udbrud af ebola i Uganda skabt stor opmærksomhed. Udbruddet begyndte i Mubende-distriktet i den sydvestlige del af landet, hvor en række dødsfald uden test for ebola formodes at udgøre begyndelsen på udbruddet. Det spredte sig siden til hovedstaden Kampala og gav anledning til en anden smittebølge. Siden uge 46 har der kun været sporadiske tilfælde, og udbruddet vurderes at være under kontrol ved brug af klassiske infektionsforebyggende metoder som test, isolation, kontaktopsporing, vaccination og opmærksomhed på infektionshygiejne, særligt på sygehuse og i forbindelse med begravelser. Pr. 3. januar 2023 var der 132 bekræftede tilfælde og heraf 55 døde.

Tuberkulose

I Danmark har vi under covid-19 diagnosticeret historisk få tuberkulosetilfælde, men samtidig observeres det, at prøverne, fra dem der diagnosticeres, er mere mikroskopi-positive, hvilket er et udtryk for mere fremskreden sygdom, EPI-NYT 44/2022. Det betyder i praksis flere komplikationer for den enkelte patient samt mere smittespredning i samfundet. Det er derfor usikkert, om faldet i tuberkulosetilfælde i Danmark vil fortsætte de kommende år. Samtidig er der i 2022 registreret ny dansk rekord i antallet af multiresistente tuberkulosetilfælde. Normalt er der cirka 2-3 multiresistente tilfælde om året, men i 2022 har Statens Serum Institut registreret 11 tilfælde, hvoraf 10 var fra områder i verden med en høj forekomst af multiresistens. Det drejer sig om Østeuropa, Sydøstasien og det sydlige Afrika. Et enkelt af de 11 tilfælde er danskfødt og har relation til et tidligere beskrevet udbrud af multiresistens blandt danskfødte.

Fugleinfluenza

Siden slutningen af 2020 har Europa været ramt af udbrud med H5 højpatogen fugleinfluenza (HPAI) i vilde fugle og fjerkræ samt andre fugle i fangenskab af hidtil uset omfang, både hvad angår antal vilde fugle med påvist HPAI-virus, antal udbrud i fjerkræbesætninger, geografisk udbredelse og antallet af forskellige fuglearter, der har været ramt. Ydermere er H5 HPAI-virus påvist i en række pattedyr i flere lande.

Der er rapporteret om enkeltstående påvisninger i mennesker i Rusland, England, USA og Spanien af de HPAI-virus, der for tiden cirkulerer i fugle i Europa. De involverede personer udviste ingen eller meget milde symptomer, og de blev fundet positive i forbindelse med screening af personer i tæt kontakt med smittede fugle/fjerkræflokke. Ingen af disse tilfælde var i Danmark.

I 2022 påviste SSI et tilfælde af influenza hos en borger, der formentlig stammer fra svin. Generelt kan influenzavirus, der cirkulerer i dyrebestande, sporadisk smitte til mennesker og forårsage mild til alvorlig sygdom. Zoonotiske influenzavirus, dvs. influenzavirus der smitter fra dyr til mennesker, er således årsag til bekymring for den humane sundhed. Dette er et godt eksempel på, at der er behov for en One Health-tilgang til infektiøse trusler. Her står Danmark i en god position, idet vi har et samlet humant og veterinært beredskab og kan drage fordel af synergien i forhold til laboratoriefaciliteter og viden om forekomst og smittespredning af infektionssygdomme.

Pneumokokvaccination til ældre og risikogrupper

Den 22. april 2020 trådte et vaccinationsprogram med en 23-valent pneumokokvaccine i kraft for at skåne sundhedsvæsenet mest muligt i forbindelse med covid-19-pandemien. Programmet begyndte som et tilbud til de mest sårbare, og blev efterfølgende udvidet til personer, der er fyldt 65 år og andre personer i øget risiko for alvorlig pneumokoksygdom. Programmet udløber den 15. januar 2023, EPI-NYT 51/2022. Der har været høj tilslutning til vaccinationsprogrammet på >75 % blandt personer der er fyldt 65 år. En opgørelse fra september 2021, der inkluderede flere end 948.000 personer, viste at blandt personer ≥65 år beskyttes de vaccinerede mod 42 % af tilfælde med invasiv pneumokoksygdom uanset typen af pneumokokbakterie, og at beskyttelsen steg til 58 %, når der undersøgtes for de 23 bakterietyper, vaccinen er rettet imod.

Digitalisering af meldesystemet

I 2022 er et elektronisk indberetningssystem af smitsomme sygdomme blevet implementeret i Sundhedsdatastyrelsen Elektroniske Indberetningssystem (SEI2). Elektronisk indberetning af MRSA og data fra gravidscreeningen er planlagt til 2023. 2022 var også året, hvor udvikling af automatiseret sygdomsovervågning ved brug af laboratoriedata blev sat i fokus. Dette er et stort bredt samarbejdsprojekt, som det vil tage flere år at færdiggøre. Dette vil robustgøre den digitale overvågning af allerede kendte, men også af nye infektiøse trusler, i forhold til de infektioner der ikke kun påvises på baggrund af data fra mikrobiologiske laboratorier, som fx hepatitis.

Med denne opsummering af 2022 ønskes alle EPI-NYT’s læsere et godt nytår!

(P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)