Uge 28/33 - 2022

Opdatering på udbruddet af abekopper i Europa

Siden seneste EPI-NYT om abekopper (25/2022) har Sundhedsstyrelsen (SST) revideret sine retningslinjer for håndtering af abekopper med ændringer særligt inden for casedefinition, infektionshygiejniske forholdsregler og vaccinationer. Samtidigt har Statens Serum Institut (SSI) udgivet en ny risikovurdering. Denne udgave af EPI-NYT er derfor udvidet til også at omhandle disse forhold.

Baggrund

I Danmark er der til dato fundet 155 tilfælde af abekopper. I begyndelsen af udbruddet i Europa var personer med påvist abekopper i Danmark smittet under udenlandsrejser i Europa. Siden juli er smitte overvejende sket i Danmark. Alle smittede er mænd, se figur 1. Der ses en ophobning af tilfælde blandt mænd, som har sex med mænd (MSM), og som har flere skiftende partnere. Risikoen for smitte er dog ikke som sådan knyttet til køn eller seksualitet, men til et kontaktmønster med hyppig tæt fysisk kontakt i en gruppe, hvor smitten er forekommende. Det er derfor vigtigt at understrege, at risikoen for smitte gælder alle, der er i tæt fysisk kontakt med en, der er smittet.

SSI vurderer, at sandsynligheden for at abekopper på kort sigt spredes yderligere og etablerer sig blandt MSM med mange seksuelle kontakter er meget høj uden forebyggende foranstaltninger. Den vurderes også at være høj for andre grupper med mange seksuelle kontakter, men lav for sundhedspersonale, og meget lav for gravide, børn og immunsupprimerede samt for den øvrige befolkning. Vaccination af MSM med risikoadfærd vil mindske risikoen for etableret smitte blandt MSM og formodes også at kunne mindske risikoen for spredning til andre grupper i befolkningen.

Da ca. 50% af de personer der er blevet testet for abekopper har været positive, og da smittede personer kan have milde symptomer, forventes der at være uerkendte tilfælde. Sundhedspersoner opfordres derfor til øget opmærksomhed på relevante symptomer og øget testning. Personer, der henvender sig med symptomer, der giver mistanke om abekoppesygdom, bør podes for abekopper.

Ved primær mistanke om herpes genitalis, syfilis eller gonorré hos en person der har haft seksuel risikoadfærd, bør det overvejes at teste for abekopper som en differentialdiagnose.

Retningslinjer for håndtering af abekopper i Danmark

Sundhedsstyrelsen har udsendt en revideret vejledning, der beskriver håndteringen af abekopper i Danmark. Denne indeholder en grundig beskrivelse af sygdommen herunder anmeldelsesprocedure, casedefinition, hygiejniske forholdsregler, kontaktopsporing, behandling og vaccination.

Casedefinition for et mistænkt tilfælde

Abekopper hos en person i Danmark mistænkes:

Ved uforklaret udslæt på huden eller i slimhinder ELLER et eller flere øvrige symptomer der kan være tegn på abekoppevirussygdom*

OG minimum ét af følgende:

• Epidemiologisk forbindelse til bekræftet eller mistænkt tilfælde af abekopper indenfor 21 dage før personens symptomdebut
  
  ELLER
  
  
•  Rejse til land eller område med endemisk forekomst af abekopper** indenfor 21 dage før symptomdebut
  
  ELLER
  
  
• Er en person, uanset seksuel orientering, der har haft flere eller anonyme seksualpartnere indenfor 21 dage før symptomdebut
  
  ELLER
  
  
• Er en mand der har sex med mænd.

 
* Influenzalignende symptomer, herunder feber >38,5 °C, hovedpine, rygsmerter, træthed, lymfeknudesvulst (lokalt eller generaliseret) og proctitis

** Central- og Vestafrika

Symptomer
Sygdommen abekopper viser sig typisk ved feber, muskelsmerter, hovedpine og hævede lymfeknuder efterfulgt af et udslæt med blærer (vesikler). Læs mere under Sygdomsleksikon.

I det aktuelle udbrud ses en overvægt af tilfælde, hvor udslættet starter omkring kønsdele og på baller, og kan være begrænset hertil. Nogle patienter udvikler et særdeles smertefuldt udslæt og/eller inflammation i og omkring endetarmen. Udslættet kan være begrænset til meget få eller et enkelt element og kan evt. helt udeblive, ligesom almensymptomer kan udeblive. Smerter og eventuelt blødning fra endetarmen på grund af lokal inflammation er beskrevet som eneste symptom. Hos personer, der udvikler udslæt i og omkring endetarmen, kan smerterne være så udtalte, at der kan være behov for smertebehandling og eventuelt indlæggelse.

Differentialdiagnostiske overvejelser bør blandt andet omfatte skoldkopper, syfilis, herpes og skoldkopper, hvor der er risiko for forveksling. Derudover kan symptomer fra endetarmen forveksles med gonorré.

Infektionshygiejniske forholdsregler på sygehus, almen praksis og lægevagt – mistænkt tilfælde

Generelle forholdsregler

• Patienten placeres afsides fra andre, om muligt på enestue, og kun nødvendigt personale bør have kontakt med patienten.
• Der udleveres almindelig kirurgisk maske, som patienten selv påsætter.
• Sygehistorie og almentilstand vurderes om muligt på afstand. Man kan bede patienten selv måle temperatur med mundtermometer, der efterfølgende kasseres.

Værnemidler

• Ved behov for tæt eller direkte kontakt med patienten eller dennes omgivelser bør personalet bære værnemidler i form af handsker, væskeafvisende engangsovertrækskittel med lange ærmer og manchetter, kirurgisk maske og øjenbeskyttelse (heldækkende ansigtsvisir/beskyttelsesbriller).
• Ved øget risiko for aerosolsmitte (fra hoste – herunder ved halspodning, længerevarende håndtering af patienter, skift af sengetøj mv.) bør FFP3-maske anvendes i stedet for kirurgisk maske ud fra et forsigtighedsprincip.

Rengøring

• Der udføres rengøring som vanligt.

Prøvetagning

Podning kan foregå på infektionsmedicinsk afdeling, dermatologisk afdeling/klinik for seksuelt overførbare sygdomme, hos praktiserende læge eller øvrige hospitalsafdelinger, hvor det findes relevant. Der kan eventuelt konfereres med infektionsmedicinsk afdeling.

Såfremt der findes indikation for undersøgelse for abekoppevirus tages en eller flere af følgende:

• Podning fra hudlæsion, rectum og svælg.
• Vesikelvæske (50-100 mikroliter).
• Biopsi: Ved relevant eksponering bør der samtidig tilbydes test for seksuelt overførte infektioner, samt relevant differentialdiagnostik.
• Vesikel: Fra vesikel på huden opsuges 50-100 mikroliter vesikelvæske med en lille sprøjte/kanyle (fx 0,5 mL insulin-sprøjte) og overføres til tørglas.
• Podning/biopsi/skrab: Podning tages med en podepind. Podepinden/biopsien/skrab indsendes i tørglas. Ved vesikelpodning anbefales det, at et par blærer podes med samme podepind for at sikre nok virologisk materiale til PCR-diagnostik.
• Podning fra forskellige anatomiske lokalisationer udføres med separat podepind og indsendes i separate prøveglas, og hver prøve mærkes med lokalisation.

Laboratoriediagnostik

Prøven kan aktuelt analyseres på Virologisk afdeling, Statens Serum Institut, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Aalborg UH Syd og på OUH Odense Universitetshospital.

Såfremt en KMA ikke har mulighed for at foretage analysen, kan der indgås aftale med en nærliggende KMA om at udføre dette, eller prøven kan sendes til SSI. Hvis prøven sendes til SSI, skal denne pakkes i en primær beholder (prøverør, spidsrør) og en sekundær beholder (transportrør). Imellem den primære og den sekundære beholder skal der være et sugende materiale, som kan absorbere al væsken i prøven. Prøven pakkes i en passende yderemballage, som skal sikre prøven mod slag. Prøvekuverten skal mærkes ”Obs. Monkeypox”.

Alle positive prøver skal sendes fra den analyserende KMA til SSI med henblik på genomsekventering mv.

Meldepligt

Et bekræftet tilfælde af abekopper skal af den behandlende afdeling/læge straks (samme dag) anmeldes telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS). Umiddelbart efter skal tilfældet anmeldes skriftligt via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2) til Statens Serum Institut (SSI), Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse. Disse anmeldelser anvendes til henholdsvis smitteopsporing og vurdering af behov for vaccination af nære kontakter og til at følge epidemien, inklusive rapportering til Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -kontrol (ECDC), der sker to gange ugentligt. Det er derfor vigtigt, at både anmeldelse til STPS og til SSI sker umiddelbart efter konstatering af positivt prøvesvar.

Det er STPS, der har ansvaret for at sikre, at der foretages kontaktopsporing af nære kontakter til personer med bekræftet infektion med abekopper. STPS kontakter relevante infektionsmedicinske afdeling som har ansvaret for at vurdere, om der skal tilbydes post-exposure profylakse (PEP) i form af vaccination til de nære kontakter.

Vaccination

Der findes en levende, svækket vaccine, der kan anvendes til beskyttelse mod abekopper (Imvanex/Jynneos). Vaccinen er godkendt til personer i alderen 18 år og derover og kan anvendes både til beskyttelse før eksposition (profylaktisk) og efter at en person er blevet udsat for smitte (postekspositionsprofylakse – PEP). Vaccinen kan efter lægefaglig vurdering anvendes til særlige grupper, herunder børn, hvis risikoen for alvorlig sygdom opvejer risikoen ved vaccination.

Det europæiske lægemiddelagentur (EMA) har den 25. juli 2022 godkendt Imvanex-vaccinen til beskyttelse mod abekopper, som desuden siden 2019 har været godkendt til samme formål af det amerikanske lægemiddelagentur (FDA), se også SSI´s vaccineleksikon. Da vaccinen også markedsføres under navnet Jynneos er det vigtigt at oprette vaccinen med det korrekte produktnavn i Det Danske Vaccinationsregister (DDV).

Sundhedsstyrelsen har vurderet, at vaccination kan tilbydes nære kontakter med moderat eller høj risiko for smitte med det formål at forebygge alvorlig sygdom. Tilbuddet om vaccination gives kun til nære kontakter efter en konkret og individuel sundhedsfaglig vurdering ved en speciallæge i infektionsmedicin. Den lægefaglige vurdering bør tage udgangspunkt i både risikoen for smitte og risikoen for udvikling af alvorlig sygdom.

Sundhedsstyrelsen har den 9. august 2022 udvidet vaccinationstilbuddet.

Vaccination kan tilbydes til følgende grupper af personer med risikoadfærd som øger risikoen for at blive smittet:

• MSM, der modtager PrEP (forebyggende medicin) mod hiv-smitte.
• MSM der ikke modtager PrEP mod hiv, men opfylder kriterierne for dette. Dette kan være personer, der tilhører ovenstående beskrevne målgruppe af MSM, men fx ikke tåler PrEP mod hiv, har fravalgt PrEP mod hiv, eller er i hiv-behandling.

Ved vurdering af målgruppen af personer i høj risiko for smitte, bør der tages udgangspunkt i nedenstående kriterier, der modsvarer kriterier for PrEP mod hiv:

• MSM der har haft ubeskyttet analt samleje med mindst to mandlige partnere inde for de seneste 12 uger (fast kendt hiv-negativ partner tælles ikke med).
• MSM der har haft syfilis, klamydia eller gonorré inden for de seneste 24 uger.

Kvinder eller transpersoner, der indgår i de samme netværk som MSM i høj risiko og med et tilsvarende kontaktmønster, vil kunne have tilsvarende gavn af forebyggende vaccination. Såfremt der ved en lægelig individuel vurdering findes, at der er øvrige personer, som falder inden for målgruppen af personer i øget risiko for smitte, med udgangspunkt i overstående kriterier, kan de også tilbydes forebyggende vaccination.

Sundhedsstyrelsen har sammen med regionerne planlagt, hvordan vaccinationstilbuddet praktisk skal foregå. Det er regionerne, der står for vaccinationen og for information til de personer, der er i særlig risiko om, hvor og hvordan de kan henvende sig. Vaccinationen af personer i særlig risiko påbegyndtes den 12. august 2022.

Personer, der er i forebyggende PrEP-behandling mod hiv, vil modtage et brev, hvor de bliver inviteret til vaccination. Her vil fremgå specifik information om vaccinationen.

Personer, som ikke er i PrEP-behandling, men som opfylder kriterierne for at blive tilbudt vaccination, kan finde information på deres regions hjemmeside om, hvor de skal henvende sig med henblik på henvisning til vaccination mod abekopper. I Region Hovedstaden skal disse personer henvende sig til egen læge, som kan henvise til infektionsmedicinsk afdeling.

For yderligere information henvises til Sundhedsstyrelsens retningslinjer for håndtering af abekopper i Danmark.

Abekoppevirus og menneskekoppevirus

Abekopper skyldes et sjældent virus, som findes i dyr i Afrika, men som også kan smitte mennesker. Abekoppevirus er i familie med menneskekoppevirus, som blev udryddet på verdensplan i 1980, og som kun smittede imellem mennesker og ikke fandtes i dyr. En række afrikanske lande har tilbagevendende tilfælde af abekopper, men udbrud uden for Afrika er sjældne. Abekopper er mindre smitsomt end menneskekopper og giver et mindre alvorligt forløb. Sygdommen abekopper viser sig typisk ved feber, muskelsmerter, hovedpine og hævede lymfeknuder efterfulgt af et udslæt med blærer (vesikler). Læs mere under Sygdomsleksikon.

Den internationale situation

Den 7. maj 2022 underrettede Storbritannien WHO om ét bekræftet tilfælde hos en person, som var rejst fra Storbritannien til Nigeria og efterfølgende var returneret til Storbritannien. I Nigeria er sygdommen udbredt (endemisk), og abekopper blev mistænkt. Derfor blev personen indlagt og isoleret med det samme, og ved reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) blev det bekræftet, at der var tale om abekopper (vestafrikansk type).

Den 16. august 2022 var der rapporteret 38.019 tilfælde af abekopper fra i alt 93 lande der ikke har endemisk forekomst af abekopper. Baseret på oplysninger fra Our World In Data, er gennemsnittet nu omkring 850 nye konfirmerede tilfælde pr. dag (pr. 2. august 2022), hvilket er højere end ugen før, men lidt lavere end i perioden 30. juli til 1. august. Lande med flest tilfælde er USA (12.688 tilfælde), Spanien (5.719 tilfælde), Tyskland (3.186 tilfælde), England (3.081 tilfælde), Brasilien (2.893 tilfælde) og Frankrig (2.673 tilfælde).

Samlet set er det de europæiske lande, der står for majoriteten af tilfældene med i alt 17.897 rapporterede tilfælde (ifølge ECDC), hvilket udgør næsten to tredjedele af de rapporterede tilfælde verden over. De tilfælde, der rapporteres i ikke-endemiske lande, ses primært hos mænd, der identificerer sig som homoseksuelle, biseksuelle eller som mænd der har sex med mænd (MSM), se de engelske myndigheders hjemmeside. Der er dog også rapporteret om tilfælde hos kvinder og børn.

Pr. 10. august 2022 har ECDC og WHO opgjort, at ud af 17.286 tilfælde i den europæiske region er 172 kvinder (1%) og 30 er 0-17 år gamle (0,17%). Flest tilfælde i Europa udgøres af voksne mellem 31 og 40 år. ECDC meddelte den 10. august 2022, at der i Vesteuropa indtil nu er fundet MPX-virus hos 48 sundhedsarbejdere, men ingen af disse tilfælde menes at skyldes erhvervsmæssig eksponering.

I en nylig opgørelse af tal fra overvågningssystemet TESSy fra ECDC blev der for 102 ud af 1097 abekoppesmittede (9%), for hvem der forelå oplysninger om sted for transmission, oplyst hjemmet (household) som sted for smitte. I alt 78 af disse rapporterede samtidigt smittemåde, og heraf oplyste 83% seksuel smitte og 15% ikke-seksuel person-til-person-smitte som den mest sandsynlige smittemåde. Ud fra dette er der således altovervejende tale om seksuel transmission, også i tilfælde af husstandssmitte. I samme opgørelse fandt man, at 1 af 16 børn i alderen 0-17 år med abekopper var smittet gennem ikke-seksuel kontakt i husstanden, mens der ikke forelå oplysninger om smittested for de øvrige 15 tilfælde. ECDC og WHO opgør ikke tal for husstandssmitte eller smitte blandt sexarbejdere.

-Det er muligt, at udbruddet er pågået over længere tid, idet abekoppetilfælde fra Nigeria diagnosticeret i USA i november 2021 har genetiske sekvenser, der tilhører samme virusstamme, som den der nu ses i Europe og andre lande.

ECDC publicerer løbende risikovurderinger.

Den 23. juli 2022 erklærede WHO’s generaldirektør abekopper for en global sundhedskrise (Public Health Emergency of International Concern, PHEIC), hvilket betyder, at der er tale om ”en ekstraordinær begivenhed, der udgør en risiko for folkesundheden i andre lande gennem international spredning, og som kan kræve koordineret international handling”, og at begivenheden enten er ”alvorlig, pludselig, usædvanlig eller uventet”. Det betyder ikke nødvendigvis, at sygdommen er meget alvorlig. At en sygdom erklæres en PHEIC betyder, at WHO opfordrer de enkelte lande til at styrke indsatsen mod abekopper indenfor blandt andet diagnostik, overvågning, behandling og forebyggelse, samt at WHO kan stille en række værktøjer til rådighed for landene.

Også USA har den 4. august 2022 erklæret abekopper for en national sundhedskrise.

Dødelighed

I afrikansk kontekst er der rapporteret en dødelighed på 3,6-4,6% for den vestafrikanske stamme, som er den, der aktuelt ses i Europa, og på op til 8,7 % for den centralafrikanske stamme. Den observerede dødelighed i Central- og Vestafrika kan ikke overføres direkte til en generel forventet dødelighed i Europa, da der i afrikanske lande er ringere mulighed for behandling, en højere forekomst af immunsvækkelse pga. ubehandlet hiv-infektion, fejlernæring mv., samt at de diagnosticerede tilfælde hovedsageligt vil være de mest alvorlige. Tilfælde observeret under det aktuelle udbrud i Europa har generelt været milde til moderate, og det vurderes derfor, at der er uerkendte tilfælde.

I den seneste opdatering fra WHO (WHO Situation Update) rapporteres der om fem dødsfald i Afrika. Den 29. juli blev de første dødsfald med relation til abekoppeudbruddet rapporteret fra ikke-endemiske lande, hhv. Spanien (n=2) og Brasilien (n=1). Siden da har der været indberetninger om dødsfald i Peru (n=1) og Indien (n=1). Det nuværende udbrud i ikke-endemiske lande har været forårsaget af den vestafrikanske clade (undergruppe af virus), som synes at give anledning til mindre alvorlige symptomer end Congo Bassin claden.

Der er kun sporadiske oplysninger om disse dødsfald, men om det brasilianske dødsfald rapporteres det, at personen led af lymfekræft og døde med symptomer på blodforgiftning, mens de to tilfælde fra Spanien angiveligt var raske forud for smitte med abekopper, men døde med symptomer på hjerne- og hjernehindebetændelse (meningoencephalitis), der er angivet som en sjælden manifestation af abekopper. Der har ikke været dødsfald af abekopper i Danmark.

Fylogeni

Indtil det nuværende udbrud er de to clades af abekoppevirus blevet beskrevet med geografiske navne (vestafrikanske og Congo Basin clade), men brugen af geografiske navne til at beskrive abekoppevarianter er siden det nuværende 2022-udbrud blevet ændret, og sekvenser vil fremover blive navngivet i clade I (tidligere Congo Basin) og clade II (tidligere den vestafrikanske). Clade II er ydermere underinddelt i mere detaljerede clades.

Den nye nomenklatur beskriver udbrud af hMPX, hvor A.1 karakteriserer 2018-udbruddet med den vestafrikanske variant, samt den videre forgrening til A.1.1, der både indeholder et enkelt tilfælde fra USA i november 2021 samt det nye 2022-udbrud. Det aktuelle 2022-udbrud er designeret B.1, da sekvenserne danner et fælles cluster baseret på deres genetik. Herunder er der lavet en yderligere underinddeling af B.1 clade til B.1.1-B.1.5.

Det er vigtigt at bemærke, at underinddelingerne af clade B.1 ikke betegner nye udbrud eller undervarianter, der er geografisk afgrænsede. De beskriver heller ikke varianter, der giver et ændret sygdomsforløb eller smittepotentiale. De danske sekventerede tilfælde tilhører alle B.1, samt undervarianterne B.1.1 og B.1.3, figur 2, B). Placeringen i fylogenitræet af de amerikanske sekvenser fra november 2021 kan antyde, at abekopper har været i cirkulation længere end hidtil antaget, og der spekuleres nu i, at den har cirkuleret siden april 2016.

(A.K. Hvass, A. Koch, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse og M. Bennedbæk, Virus & Mikrobiologisk Specialdiagnostik)