Uge 15/17a - 2022

Internationalt udbrud af hepatitis af ukendt årsag

Internationalt udbrud af hepatitis af ukendt årsag

På baggrund af et nyligt antal påviste tilfælde af hepatitis (leverbetændelse) blandt børn uden kendt årsag i en række lande i Europa, USA og Israel gives her en kort status samt information om, hvad man som sundhedsperson skal være opmærksom på.

I slutningen af marts 2022 blev en ophobning af tilfælde af hepatitis af ukendt årsag bemærket i Skotland. Det drejede sig om fem børn i alderen 3-5 år, der var blevet indlagt i de foregående tre uger. Alle var negative for de virus, der som oftest forårsager leverbetændelse (hepatitis A-E), og ingen andre umiddelbare årsager til deres hepatitis kunne identificeres. Normalt ses omkring fire tilfælde af denne art om året i Skotland. I England blev nogenlunde samtidigt observeret en tilsvarende ophobning af hepatitis af ukendt årsag. Ved opsporing ud fra en case-definition (arbejdsdefinition af sygdomstilfælde) af tilfælde af akut hepatitis siden 1. januar 2022 med transaminase-værdier >500 IU/L hos et barn på 10 år eller derunder, der var negativ for hepatitis A-E-virus og uden anden kendt årsag, er der pr. 23. april blevet identificeret 114 tilfælde i Storbritannien (England og Skotland).

I otte EU-lande herunder Danmark er der siden 1. januar 2022 observeret mellem ét og 11 lignende tilfælde af hepatitis af ukendt årsag blandt børn, i alt 29 tilfælde, og i Irland <5 tilfælde (præcise antal ikke angivet). I Danmark er der registreret seks tilfælde i alderen mellem 2 og 14 år siden 1. januar 2022. Uden for EU er der observeret ni tilfælde i USA og 12 i Israel. Tallene for forekomst i disse lande er oplyst fra ECDC og Public Health England på ECCMID-konferencen i Lissabon, 25. april 2022.

I alt er 16 børn blevet levertransplanteret, 10 i Storbritannien, tre i Holland, ét i Spanien og to i USA. Børnene har altovervejende været raske forud for leverbetændelsen.

I Storbritannien, hvor de fleste tilfælde er observeret, er 50% af tilfældene blevet konstateret i perioden 21. marts – 10. april, men der har været tilfælde i alle uger siden 1. januar 2022.

Symptomer

Symptomerne for tilfældene i England, hvor dette er systematisk opgjort, svarer til de kendte symptomer på hepatitis, herunder icterus (gulsot), kvalme og opkastning, diarré, mavesmerter, affarvet afføring, træthed, svimmelhed og feber, og i få tilfælde luftvejssymptomer, udslæt, konjunktivitis (øjenbetændelse) og blodig afføring. Icterus og symptomer fra mave-tarm-kanalen er de hyppigste symptomer hos disse patienter.

I England er tilfældene spredt ud over landet, og der er ingen kendt sammenhæng mellem disse tilfælde. Kun få er blevet covid-19-vaccineret, da børnene overvejende har været under vaccinationsalderen. Der er heller ikke fundet sammenhæng med SARS-CoV-2-infektion.

Pågående undersøgelser og mulige årsager til udbruddet

Der foregår aktuelt en række epidemiologiske, mikrobiologiske og toxikologiske undersøgelser af disse tilfælde, primært i Storbritannien, men også i de øvrige lande, hvor disse tilfælde er konstateret. Landene samarbejder med WHO og ECDC om dette.

De væsentligste spørgsmål er, dels i hvor høj grad der er tale om udbrud, og hvilke lande der måtte være omfattet, dels hvad årsagen eller årsagerne til udbruddet måtte være.

Der er næppe tvivl om, at der er tale om et udbrud i Storbritannien, men det er mere uklart for de øvrige EU-landes vedkommende, inklusive Danmark. Således er der dels tale om markant færre kendte tilfælde i hvert af disse lande i forhold til Storbritannien, dels ses hvert år et vist antal lignende tilfælde af hepatitis af ukendt årsag hos børn <10 år. I Danmark ses fx i gennemsnit to lignende tilfælde om året.

Hvad angår mulige årsager er, på baggrund af foreløbige undersøgelser primært i Storbritannien, fremsat følgende arbejdshypoteser, listet efter aftagende sandsynlighed (hypoteser præsenteret af Public Health England på ECCMID-konferencen i Lissabon 25. april 2022, samt Investigation into acute hepatitis of unknown aetiology in children in England Technical briefing):

  1. En medvirkende faktor, der påvirker små børn, og som gør en normal adenovirus-infektion mere alvorlig eller udløser et unormalt immunrespons hos børnene. Dette kunne være særlig modtagelighed for adenovirus pga. manglende tidligere eksponering under covid-19-pandemien; en forudgående eller samtidig infektion med SARS-CoV-2 eller et andet virus; eller et toxin, et lægemiddel eller en miljøpåvirkning.

  2. En ny adenovirus-variant med eller uden en medvirkende faktor, som angivet ovenfor.

  3. Et toxin (giftstof), et lægemiddel eller en miljøpåvirkning.

  4. Et nyt patogen der enten virker alene eller samtidigt med anden infektion.

  5. En ny variant af SARS-CoV-2.

Forholdsregler

Det er vigtigt at understrege, at der foreløbigt er tale om et meget lille antal tilfælde i Danmark og andre lande uden for Storbritannien, og at lignende tilfælde ses hvert år. Samtidigt kendes årsagen ikke, og der er således ikke grund til at tage særlige forholdsregler. Som altid skal man være opmærksom på et barns symptomer, som i disse tilfælde typisk viser sig ved icterus, almene symptomer og mave-tarmsymptomer, og som vanligt søge diagnostisk afklaring af årsagen. Indlagte børn, der mistænkes for at være omfattet af udbruddet, skal håndteres efter allerede gældende retningslinjer hos børn med stigning i transaminaser og kan konfereres med højt specialiseret børnehepatologisk funktion på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital eller AUH Skejby.

Situationen følges nøje

Situationen følges nøje såvel nationalt som internationalt. I Danmark er der etableret udvidet overvågning med telefonisk anmeldepligt til Styrelsen for Patientsikkerhed af hepatitis af ukendt årsag og et tæt samarbejde mellem landets børnelæger og børneafdelinger, Sundhedsstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Serum Institut.

Anmeldelse

Sundhedsstyrelsen har den 12. april meddelt til børneafdelingerne, at sygdomstilfælde, der svarer til de beskrevne tilfælde i Storbritannien, skal anmeldes telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed og skriftligt til Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Serum Institut af hensyn til overvågning og epidemiologisk udredning af det mulige udbrud. Anmeldelse foretages i henhold til anmeldebekendtgørelsens § 7 (ophobning af uforklarlige sygdomstilfælde, der kan være forårsaget af et biologisk agens, men hvor agens ikke nødvendigvis er påvist).

Anmeldelse foretages således:

  • Cases, der skal anmeldes, omfatter børn under 16 år:
    o   med betydende leverpåvirkning (vejledende ALAT/ASAT >500 IU/L)
    o   OG med negativ diagnostik for hepatitis A-E
    o   OG ingen anden kendt ætiologi.

  • Tilfældet anmeldes telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed alt efter patientens opholdssted.

  • Kontaktinformation til Styrelsen for Patientsikkerhed: 72227450 (Region Hovedstaden og Sjælland), 72227950 (Region Syddanmark) og 72227970 (Region Nord- og Midtjylland). Udenfor dagtid kontaktes Styrelsen for Patientsikkerheds beredskabsvagt (70220268 øst for Storebælt, 70220269 vest for Storebælt).

  • Efterfølgende skal tilfældet anmeldes skriftligt til Styrelsen for Patientsikkerhed og til Statens Serum Institut ved brug af enten det elektroniske anmeldesystem i SEI2 (p.t. ikke indført i Region Syddanmark, men SSI kan hjælpe med adgang ved behov) eller formular 1515, der sendes med fysisk post.

  • Ved skriftlig anmeldelse angives som diagnose "Mistanke om ophobning af alvorlige sygdomstilfælde, uden kendt årsag".

(A. Koch, L. Müller, R. Legarth, P.H. Andersen, P. Valentiner-Branth, L. Espenhain, V. Vorobieva Jensen, Statens Serum Institut, M. Hørby Jørgensen, Rigshospitalet, M. Aabye, G. Ertner, Sundhedsstyrelsen, A. Hempel-Jørgensen, Styrelsen for Patientsikkerhed)