Uge 45 - 2021

Falsk-positive influenzaprøver efter vaccination af børn med den levende, svækkede influenzavaccine

Statens Serum Institut (SSI) ønsker at gøre opmærksom på, at børn der har modtaget den levende svækkede influenzavaccine Fluenz Tetra^®, vil kunne have en falsk-positiv influenzatest i dagene efter vaccinationen på grund af udskillelse af vaccinevirus. I henhold til produktresuméet er udskillelsen størst 2-3 dage efter vaccination, men i nogle tilfælde har man observeret udskillelse i op mod 14 dage. Behandlende læger skal derfor være opmærksomme på, om barnet er blevet vaccineret inden for de seneste 14 dage.

Som beskrevet i EPI-NYT 38-39/21, anbefales børn i alderen 2 til og med 6 år at blive vaccineret med den nasale spray-vaccine Fluenz Tetra^®, som indeholder levende svækket vaccinevirus. I dagene efter vaccinationen vil vaccinevirus opformere sig i næseslimhinden. Vaccinevirus giver ikke influenzasygdom i sig selv, og smitter almindeligvis ikke videre fra den vaccinerede. Men ved behov for diagnostisk udredning af et vaccineret barn skal behandlende læger være opmærksomme på, at vaccinevirus kan påvises ved en diagnostisk test, dvs. give et falsk-positivt prøvesvar. Influenzavaccinen indeholder både influenza A- og B-virus, og derfor vil testresultatet i nogle tilfælde være falsk-positivt for begge typer af virus. Men prøven kan dog også blot være positiv for den ene type virus.

Trods den lave risiko for smitte videre fra et vaccineret barn, anbefales vaccinen ikke anvendt til immunkompromitterede personer og husstandskontakter hertil, som tidligere kommunikeret i EPI-NYT.

De fleste børn vil ikke opleve bivirkninger efter vaccination med Fluenz Tetra^®, men det kan forekomme. Som beskrevet i vaccinens produktresume er de hyppigste bivirkninger nedsat appetit, utilpashed og tilstoppet næse, mens de mindre hyppige bivirkninger er hovedpine, feber og muskelømhed. Disse symptomer kan i nogle tilfælde minde om influenza, og kan derfor medføre at der tages diagnostik herfor.

Ved behov for specifik udredning for vaccinevirus, kan der indsendes prøvemateriale til Influenzalaboratoriet på SSI, hvor det ved virus-sekvensanalyse kan afgøres, om der er tale om vaccinevirus. Denne analyse tager typisk et par dage at udføre.

(R. Trebbien, Virus og Mikrobiologisk Specialdiagnostik, L.S. Vestergaard, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Botulisme

Botulisme er en sjælden sygdom forårsaget af den sporedannende bakterie Clostridium botulinum. Bakterien danner et toksin (giftstof), der ødelægger nerveenderne og derved lammer kroppens muskler, herunder brystkassens muskelfunktion. Lammelser kan forebygges med modgift, men er lammelserne først indtrådt, kan helbredelse kun ske ved, at nervecellen opbygger en ny nerveende, hvilket kan tage måneder. Der findes tre former for botulisme: fødevarebåren, spædbarnsbotulisme og sårbotulisme.

Ved fødevarebåren botulisme skyldes symptomerne som regel indtagelse af botulinumtoksin, der er opformeret i fordærvede fødevarer - ofte hjemmekonserverede/fermenterede frugter og grøntsager. Indtagelse af selve bakterien ses især i forbindelse med kontamineret honning, fisk eller grøntsager. Primær indtagelse af bakterien i sporeform ses ved spædbarnsbotulisme, mens intestinal kolonisering kun optræder sjældent hos større børn og voksne.

Ved sårbotulisme forekommer bakterien i sår, hvor toksinet produceres og transporteres videre (hyppigst hos stofbrugere). Denne form er sjælden i Danmark, og der er ikke registreret tilfælde de seneste 30 år.

Der findes ingen vaccine mod botulisme. Ved klinisk mistanke om botulisme gives botulinum antitoksin, der reducerer dødeligheden.

Botulisme 2011-2021

Fra 2011 og frem er der registreret 28 tilfælde af botulisme i Danmark, heraf 10 med spædbarnsbotulisme, figur 1. Seks af de 10 tilfælde af spædbarnsbotulisme er beskrevet i henholdsvis EPI-NYT 5/13 og EPI-NYT 17/15.

I juli 2011 blev en ung mand indlagt med botulisme og udredningen viste, at smitten formentligt kom fra et enkeltstående kontamineret glas tofu, EPI-NYT 34b/11.

I juni 2018 blev der anmeldt ni tilfælde af fødevarebåren smitte som del af det første fødevarebårne udbrud registreret i Danmark, EPI-NYT 25/18. Trods hurtig mistanke om botulisme og respons fra klinikerne på Sønderborg Sygehus blev seks personer alvorligt syge med længerevarende indlæggelse, herunder respiratorbehandling. Alle overlevede infektionen. Sporing af smittekilden skete i samarbejde med Fødevarestyrelsen og Fødevareinstituttet-DTU og viste, at udbruddet var forårsaget af en hjemmelavet gelérand med rejer og stenbiderrogn med påvisning af botulinumtoksin A i madresterne.

Ti tilfælde af botulisme i første halvår af 2021

I januar 2021 blev en kvinde indlagt og afgik ved døden efter en voldsom botulismeforgiftning. Kvinden var fra Asien, og mistanken var, at hun blev syg af hjemmefermenteret fisk eller kål.

I marts 2021 sås en usædvanlig tidsmæssig ophobning af botulismetilfælde med tre uafhængige hændelser med hhv. to, ét og seks sygdomstilfælde. Statens Serum Institut (SSI) var i alle tre hændelser i stand til at påvise infektionen, enten via PCR eller via den såkaldte musetest. Ved musetest injiceres serum fra patienten i mus, der herefter undersøges for botulisme.

De første prøver blev indsendt til test på SSI, fra Grønland, fra to mænd fra samme familie. Begge var positive for botulisme. Den ene mand døde. De to mænd var sandsynligvis blevet smittet efter at have spist sælkød, der havde været opbevaret uhensigtsmæssigt i plastikpose (anaerobt miljø). Botulinumtoksin E blev påvist i sælkødet.

Det enkeltstående tilfælde var en mand, der i begyndelsen af marts blev indlagt med øjenmuskellammelse, ptose, synkebesvær, lysstive dilaterede pupiller og let talebesvær. Han blev testet positiv for botulisme ved musetest. Manden var fra Rumænien og var kort før symptomdebut kommet til Danmark. Manden var angiveligt blevet smittet under en større middag i Rumænien, hvor også en anden person udviklede lignende symptomer.

Samtidigt med denne udredning indløb rapport om et muligt fødevarebårent udbrud af botulisme i Danmark. Se beskrivelsen nedenfor.

Udbrud opstået i Danmark efter indtagelse af kontamineret stenbiderrogn

Primo marts 2021 afholdtes et middagsselskab, hvor seks familiemedlemmer mødtes. Fem ud af de seks blev efterfølgende indlagt med symptomer på botulisme.

Der blev ved selskabet serveret fiskeanretning med fiskefileter, rejer og tunmousse pyntet med stenbiderrogn. Botulinumtoksin A blev fundet i et åbent glas med rød stenbiderrogn fra selskabet.

Fødevarestyrelsens tilbagesporing af stenbiderrogn viste, at det var den samme type stenbiderrogn fra samme producent, som var ingrediens i den gelérand, der forårsagede udbruddet i 2018. Det pågældende parti af rød stenbiderrogn blev tilbagekaldt den 19. marts 2021.

Det kliniske sygdomsbillede

Symptomerne varierer alt efter, hvilken form for botulisme det er, men typisk ses symmetrisk kranienervepåvirkning (oftest medførende sløret syn, dobbeltsyn og synkebesvær) og muskellammelser, der subakut spreder sig nedad (descenderende pareser).

Overordnet er de vigtigste fund:

1. fravær af feber
2. symmetrisk muskulær svaghed/slap paralyse (neurologiske manifestationer)
3. ofte respiratorisk udtrætning med behov for mekanisk ventilation
4. patienten er vågen og klar
5. normal hjerterytme
6. intet sensorisk deficit
7. normal biokemi i spinalvæsken.

For særligt interesserede beskrives de kliniske sygdomsforløb for de seks patienter fra udbruddet i marts 2021 nedenfor:

Patient 1
En midaldrende mand vågnede 1½ døgn efter middagsselskab (se ovenfor) med symptomer i form af dobbeltsyn, hængende øjenlåg og balancebesvær. Efter yderligere ét døgn tilkom fornemmelse af synkebesvær og snøvlen. Patienten beskrev, at han følte tunghedsfornemmelse i underekstremiteter, men ikke decideret kraftnedsættelse. Ingen respiratoriske gener. Han udredtes i første omgang for apoplexi. Ved objektiv undersøgelse fandt man bilateral ptose og bilateral perifer facialisparese samt lidt bredsporet gang. Normale kraftforhold. Øjenlægeundersøgelse viste diskret bilateral abducensparese, ingen papilødem. Lumbalpunktur viste forhøjet åbningstryk, spinalvæsken var uden pleocytose men med let forhøjet protein.

I andet indlæggelsesdøgn oplystes, at der var øvrige personer fra middagsselskabet, der udviste lignende symptomer, hvorfor mistanken om botulisme opstod. Patienten fik derfor botulinum antitoksin, og der blev foretaget undersøgelse af nerveledningshastighed, der påviste neuromuskulær transmissionsdefekt, hvilket understøttede botulismediagnosen. Der sendtes blod og fæces til undersøgelse for botulisme, og der blev påvist botulisme ved såvel musetest som ved PCR-toksintest på fæces, men der var negativ dyrkning.

De første dage af indlæggelsen havde patienten let progression af ovenstående symptomer og fik behov for nasogastrisk sonde grundet synkebesvær. Han monitoreredes med hyppige peakflow-målinger og var ikke respiratorisk påvirket. Patienten blev sat i behandling med pyridostigmin (acetylcholinesterasehæmmer) på 7. indlæggelsesdøgn og mærkede bedring i tilstand dagen efter.

Patienten blev udskrevet efter 10 dage til ambulant opfølgning. Ved udskrivelse havde han fortsat lette symptomer i form af dobbeltsyn og let dysfagi, men kunne indtage føde og drikke uden sonde. Status otte måneder efter infektionen er nu, at han stadig ikke har det godt, hurtigt udtrættes og fortsat ikke kan varetage fuldtidsjob.

Patient 2
En ældre kvinde som ligeledes vågnede 1½ døgn efter middagsselskabet med dobbeltsyn og svimmelhed. Symptomerne progredierede over de følgende dage med tilkomst af synkebesvær og fornemmelse af meget sekret i halsen. På grund af botulismemistanken hos patient 1 kontaktedes patient 2 telefonisk i 4. symptomdøgn. Patienten oplyste her, at der i løbet af dagen var tilkommet problemer med at trække vejret i oprejst stilling, der bedredes ved rygleje. Patienten blev indlagt akut på intensiv afdeling til observation.

Objektiv undersøgelse viste taledyspnoe, bilateral ptose, dobbeltsyn, frie øjenbevægelser, dysartri og dysfagi. Patienten havde nedsat lungekapacitet med reduceret peakflow. De kommende dage havde patienten gradvis bedring af lungefunktionen uden behov for ventilationsstøtte. Der blev indsendt blod og fæces til undersøgelse for botulisme, som viste en positiv musetest, men der var negativ dyrkning og PCR-toksintest på fæces.

Patienten modtog botulinum antitoksin på indlæggelsesdagen og mærkede bedring dagen efter. På 5. indlæggelsesdøgn startedes behandling med pyridostigmin med god effekt med bedring dagen efter. Patienten kunne udskrives efter 8 dage i generel bedring, men fortsat med lidt dobbeltsyn og generel træthed. Patienten havde endvidere en ru, dyb stemme under hele forløbet. Først næsten otte måneder efter infektionen er patienten ved at være tilbage til sin vanlige tilstand.

Patient 3
En ældre mand fra selskabet havde samme debuttidspunkt som de øvrige, primært med dobbeltsyn og svimmelhed betinget heraf. Han havde synkebesvær og problemer med at tygge maden, men ingen respiratoriske gener på indlæggelsestidspunktet 3 dage efter symptomdebut.

Objektiv undersøgelse viste diskret bilateral ptose og facialisparese og let parese ved skulderabduktion, men ellers normale kraftforhold. Han havde dysartrisk tale. Der blev indsendt blod og fæces fra patienten, som var positiv for botulisme i musetest, men fæces var negativ ved dyrkning og PCR-toksintest.

Patienten modtog botulinum antitoksin på indlæggelsesdagen, følte lidt forværring af symptomer dagen efter, men bedring de efterfølgende dage. Han blev udskrevet efter fem dage, hvor der på udskrivelsesdagen blev startet behandling med pyridostigmin. Otte måneder efter infektionen døjer patienten fortsat med træthed.

Patient 4
En midaldrende kvinde blev indlagt på mistanke om botulisme, da flere familiemedlemmer til samme selskab havde udviklet lignende symptomer. Hun blev indlagt to dage efter selskabet på baggrund af fokuseringsvanskeligheder med synet. Patienten havde ikke dobbeltsyn eller andre klager. Under indlæggelsen var patienten fuldstændig stabil uden yderligere symptomprogression. Der blev sendt fæces og blod til undersøgelse for botulinumtoksin på SSI, og begge var negative.

Patienten blev udskrevet efter to døgn. Hun var ved udskrivelsen fuldstændig i habitualtilstand med kun mindre fokuseringsvanskeligheder. Neurologisk intakt i øvrigt. Status otte måneder efter infektionen er, at patienten fortsat er meget træt.

Patient 5
En ældre mand blev indlagt på mistanke om botulisme to dage efter middagsselskabet på baggrund af sløret syn og dobbeltsyn, særligt på afstand, og da flere af hans familiemedlemmer havde fået lignende symptomer efter at have været til samme middagsselskab.

Patienten har under indlæggelsen et stabilt forløb med let bedring i hans dobbeltsyn uden yderligere forværring eller tilkomst af andre symptomer. Fæces og blod blev sendt til undersøgelse for botulinumtoksin på SSI og var negative. Patienten opstartede under indlæggelse behandling med pyridostigmin uden effekt på hans symptomer. Patienten blev udskrevet efter 1 døgn. Ved udskrivelse havde han fortsat dobbeltsyn, men ingen progression eller udvikling i øvrigt. Patienten er otte måneder efter udskrivelsen i sin habitualtilstand.

Patient 6
En ældre kvinde fra samme selskab udviste til at begynde med ikke symptomer. Efterfølgende opstod dog mildere symptomer i form af sløret syn og problemer med at fokusere samt pludselig nedsat hørelse. Der blev ikke taget prøver til diagnostik for botulisme på denne patient, og patienten blev ikke indlagt. Patienten er tilbage i sin habitualtilstand og har genvundet hørelsen.

Kommentar

Botulisme er en sjælden sygdom i Danmark. Sporadiske tilfælde ses med 0-2 per år og fødevarebårne botulismeudbrud, hvor flere personer smittes samtidigt, er set to gange de seneste 10 år. Da hurtig diagnose og behandling er kritisk for at undgå et alvorligt eller fatalt forløb, er det en sygdom, der kræver beredskab og årvågenhed. Den primære diagnose stilles klinisk, og det er derfor essentielt, at læger er opmærksomme på især symmetrisk kranienervepåvirkning med muskellammelser og respiratorisk udtrætning, som beskrevet ovenfor. Særligt i tilfælde, hvor flere patienter efter at have spist sammen udvikler disse symptomer, bør mistanken rettes mod fødevarebåren botulisme.

Vurdering af indikation for antitoksinbehandling sker i samråd med SSI´s epidemiologiske døgnvagt i Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse på tlf. 4131 7404, der også kan udlevere antitoksinet i vagttiden. Mistænkte tilfælde skal straks anmeldes telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed og efterfølgende skriftligt på formular 1515 eller elektronisk, EPI-NYT 38-39/21.

(T. Fabricius, Infektionsmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital, M. Itani, Neurologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, C. Stenør, Neurologisk afdeling, Herlev Universitetshospital, H.C. Florian Sørensen, Tasiilaq Sygehus, K. Fuursted, Bakterier, Parasitter og Svampe, A. Koch, A. Kjerulf, L. Müller, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Deltag i europæisk konference om infektionsepidemiologi

Den 16.-19. november 2021 afholdes igen i år The European Scientific Conference on Applied Infectious Disease Epidemiology (ESCAIDE), som er den førende europæiske videnskabelige konference i anvendt infektionsepidemiologi. Programmet omfatter blandt andet kommunikation af videnskabelig viden under covid-19-pandemien, modellering af epidemier, antibiotikaresistens og udbrud. Konferencen er målrettet epidemiologer, dyrlæger, mikrobiologer, klinikere, modellører, statistikere, politikere og andre der arbejder med områder relateret til anvendt epidemiologi.

Konferencen foregår virtuelt, og det er gratis at deltage. Frist for tilmelding er den 12. november. Læs mere om konferencen og tilmeld dig her.

(Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)