Uge 40/44 - 2021

Tetanusprofylakse og indikation for Humant Tetanus Immunglobulin (TIG)

Tetanus (stivkrampe) forårsages af bakterien Clostridium tetani. Bakterien findes i jorden og i visse dyrs tarmsystemer. Hvis man har et beskadiget hudområde (sår eller lignende), kan bakterien trænge ind i kroppen og udskille sit giftstof (toxin).

Tetanus er en sjælden sygdom i Danmark med 0-2 anmeldte tilfælde årligt i de seneste mange år, EPI-NYT 11-17/21. Dette skyldes en meget høj befolkningsimmunitet via det mangeårige gratis børnevaccinationsprogram med tre primære tetanusholdige vaccinationer i det første leveår, samt en revaccination i 5. leveår. Herefter anbefales revaccination med højst ti års mellemrum, EPI-NYT 5b/15 og EPI-NYT 6-8/18. Disse revaccinationer skal patienten selv betale for. Undtaget er dog revaccination i forbindelse med en sårskade med potentiel risiko for tetanus, hvis der er gået længere tid end anbefalet efter den seneste tetanusvaccination.

Ved en akut sårskade skal immuniteten mod tetanus altid vurderes, se Statens Serum Instituts (SSI) hjemmeside. SSI har udarbejdet flowcharts til brug ved vurdering af vaccinationsbehovet ved en akut sårskade, herunder behovet for eventuel behandling med TIG. (TIG blev tidligere benævnt Tetanus Anti-Toxin/TAT). Det antitoxin, som SSI aktuelt lagerfører, hedder Tetagam P^®. Flow-charts er opdelt efter børn med alder under 10 år, børn i alderen 10-17 år og voksne på 18 år og derover.

TIG kan være indiceret ved manglende eller ufuldstændig tidligere tetanusvaccination, afhængig af tid siden seneste vaccination og afhængig af sårets karakter/omfang, herunder ved særligt store blodtab, se tabel 1.

Risikovurdering af sårskader

Kirurgisk revision er af afgørende betydning, hvis risikoen for tetanus skal minimeres. Alle læsioner - selv de mindste - kan indebære risiko for tetanus.

Insektstik/bid udgør i sig selv ikke nogen risiko for tetanus. Man skal dog være opmærksom på risikoen for sekundær bakteriel forurening ved ethvert brud på hudens beskyttende barriere.

Der er særlig stor risiko ved:

• læsioner med devitaliseret væv - såvel åbne som tilsyneladende lukkede (fx hammerslag)
• læsioner, som er perforerende (skudsår, stiksår, bidsår), og især hvor der er mistanke om fremmedlegemer (træsplinter, torne, søm)
• læsioner efter 3.- grads-forbrændinger (især forårsaget af ild) og 2.-grads-forbrændinger, der er større end 3% af legemets overflade (1% svarer til en håndflade)
• læsioner på underekstremiteter (især fødder og tæer) og ulcus cruris (kroniske sår på skinneben)
• glatte snitlæsioner, hvor der foreligger forurening med jord, eller hvor der senere er opstået infektion
• læsioner, der er mere end fem timer gamle, når patienten kommer til behandling.

Anvendelse af TIG

TIG indeholder oprensede/koncentrerede humane antistoffer mod tetanus og giver en hurtigt indsættende (2-3 dage) beskyttelse mod tetanus ved intramuskulær injektion. Anvendt som forebyggelse efter eksposition er doseringen normalt én ampul svarende til 1 ml (250 mg) uanset alder/vægt. Ved vaccination går der normalt 7-10 dage, inden der er udviklet et tilstrækkeligt antistofniveau, hvorfor TIG i visse situationer kan være afgørende for at sikre hurtig antistof-medieret beskyttelse mod stivkrampe.

TIG bør derfor forefindes på alle skadestuer/akutklinikker og evt. i almen praksis med lang køreafstand til nærmeste skadestue. TIG har en holdbarhed på ca. 2 år og er et beredskabsprodukt, som kan rekvireres gratis fra SSI til brug for post-eksposure-behandling.

TIG er et immunglobulin og skal derfor ikke registreres i Det Danske Vaccinationsregister (DDV), og SSI har derfor ikke gode data på den faktiske anvendelse af produktet. Som et beredskabsprodukt vil der naturligt være et vist spild grundet udløb under lagerhold, enten centralt eller lokalt. Baseret på det udleverede antal doser i de seneste 5 år, har der dog været en nedadgående trend i forbruget, ligesom der er visse regionale forskelle i bestillingsmønstret, tabel 2. Det er dog vanskeligt at vurdere, om dette også afspejler en reel forskel i anvendelsen af TIG.

I løbet af de seneste fem år (2015-2020) er det samlede antal udleverede doser faldet hvert år, mest i region Midtjylland (68%) og mindst i region Hovedstaden (41%), men samlet set har der været et fald på 54%. (Frem til 2. september 2021 er der samlet set udleveret det samme antal doser som i hele 2020, hvorfor totaltallet forventeligt vil stige fra 2020 til 2021). Dette fald er observeret samtidig med, at Rådgivningen i Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse i flere tilfælde har registreret, at personale i skadestuer ikke har kendskab til TIG, eller at skadestuen efter det oplyste slet ikke lagerfører produktet. Derudover er der regionale forskelle i bestillingsmønstret med et muligt lavere forbrug (i forhold til befolkningens størrelse) i region Hovedstaden og Sjælland i forhold til de øvrige regioner.

På europæisk plan er stivkrampe også en sjælden sygdom. I den seneste årsrapport om stivkrampe fra ECDC for 2018 fremgår det, at 26 EU-/EØS-lande rapporterede om i alt 92 tilfælde (mod 82 i 2017). Italien stod for næsten 40% af alle tilfælde, mens Polen, Rumænien, Spanien og Storbritannien stod for yderligere næsten 30%. Personer på 65 år og derover udgjorde 75% af alle tilfælde, mens der kun blev rapporteret om to tilfælde hos personer under 25 år. Mere end to tredjedele af alle tilfælde var blandt kvinder. Blandt personer på 65 år og derover var denne andel næsten 80%. Historisk set er denne kønsforskel tilskrevet, at mænd i højere grad end kvinder er tilbudt (re)vaccination i forbindelse med militærtjeneste. En kort opgørelse over danske tilfælde af stivkrampe i perioden 1994-2016 kan læses i EPI-NYT 47/16. Her var medianalderen 70,5 år, og det yngste tilfælde 29 år.

I perioden fra 2017 til nu i 2021 er der anmeldt i alt seks tilfælde af stivkrampe. To tilfælde i 2017 er tidligere omtalt i EPI-NYT 47/17. I 2018 blev ligeledes anmeldt to tilfælde, begge var kvinder i 80’erne. Den ene var tidligere uvaccineret, mens den anden angiveligt havde fået en enkelt diTe-booster mere end 10 år før infektionen. I 2020 blev der anmeldt et enkelt tilfælde hos en mand i 30’erne, som udviklede symptomer på stivkrampe (muskelkramper) tre dage efter et brandsår på den ene hånd. Ved revurdering af sygehistorien blev det dog i samråd med klinikeren besluttet at annullere anmeldelsen, primært fordi blodprøve ved indlæggelsen havde vist et beskyttende niveau af tetanus-antistoffer. I år er der anmeldt et tilfælde af stivkrampe hos en kvinde i 60’erne, som døde to dage efter indlæggelse under et billede af septisk chok. Patienten havde i længere tid haft et sår ved den ene knæskal efter osteosyntese grundet en tibiafraktur. Der blev forsøgt behandling med TIG i behandlingsdoser. Patienten var ikke tidligere vaccineret mod stivkrampe.

Stivkrampe kan opstå ved selv meget små sår, og det er vigtigt, at alle borgere i Danmark er beskyttet mod denne livsfarlige infektion. Det er særlig vigtigt at sikre, at personer som er født før 1950, hvor stivkrampevaccination kom i børnevaccinationsprogrammet, risikovurderes i forhold til stivkrampe. SSI vurderer, at det fortsat er vigtigt at overveje indikationen for TIG, når en konkret sårskade og vaccinationshistorie vurderes. Dette er i overensstemmelse med anbefalinger fra fx de engelske (PHE) og amerikanske (CDC) sundhedsmyndigheder. Tidligere givne tetanusholdige vacciner kan være registreret i DDV, hvilket kan bruges til vurdering af indikation for behandling med TIG. Den behandlingsansvarlige har pligt til at registrere en tetanusvaccination, også hvis denne gives i forbindelse med behandling af en sårskade.

(P.H. Andersen, L.K. Knudsen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)