Uge 2b - 2021

Pandemiåret 2020

Dette EPI-NYT ser tilbage på pandemiåret 2020. Pandemien med covid-19 er det tredje globale udbrud af en ny coronavirus inden for de seneste 20 år. Det første varsel var SARS, svær akut respiratorisk syndrom, som blev påvist i Kina i november 2002. SARS smittede i den symptomatiske fase af sygdommen fra person til person, og medførte inden for måneder et verdensudbrud med i alt ca. 8.000 tilfælde, herunder ca. 800 dødsfald, i perioden 2002-2003. Det anden varsel var MERS, Middle East Respiratory Syndrome, som blev påvist i 2012 blandt personer, der havde opholdt sig på Den Arabiske Halvø. Sygdommen forårsages af MERS-CoV, som smitter mellem mennesker, dog kun ved tæt kontakt i den symptomatiske fase. MERS-CoV kommer, som for SARS-CoV vedkommende, oprindeligt fra dyr. MERS-CoV er blandt andet påvist hos dromedarer. Der er siden 2012 konstateret flere end tusind tilfælde af MERS-CoV-infektion blandt personer, der bor på Den Arabiske Halvø, i et sygehusudbrud i Korea og i talrige rejserelaterede tilfælde. På denne baggrund var det ikke uventet, at coronavirus kunne forårsage en pandemi, om end det internationale pandemiberedskab primært havde fokuseret på truslen fra pandemisk influenza.

Strategier i den eksisterende pandemiplanlægning

Både den danske og den internationale pandemiplanlægning tog indtil 2020 udgangspunkt i de forventede influenzapandemier. Nye influenza A-virus opstår blandt dyr eller mennesker, typisk ved reassortering af eksisterende influenza A-virus eller ved gradvise mutationer. Såfremt disse virus tilpasses, så de effektivt kan smitte blandt mennesker, kan der opstå en ny influenzapandemi. Senest var det ved ”svineinfluenza”-pandemien med influenza A/H1N1 i 2009, som var en meget mild pandemi. Pandemierne i 1957 og i 1968 er andre eksempler, men det mest omtalte er den spanske syge i 1918, som hidtil har været worst-case scenariet for pandemiplanlægning. Strategien med afbødning, som beskrevet nedenfor, og den røde vs. den grønne kurve, byggede i høj grad på erfaringer fra den spanske syge. Således er forskellige strategier og scenarier beskrevet i planlægningen.

I inddæmningsstrategien forsøger man at forhindre eller forsinke introduktionen af en ny virus til den danske befolkning. Dette gøres ved at teste personer, der kommer hjem fra ramte områder, og dermed stoppe smitten ved de klassiske principper i epidemibekæmpelsen: Isolation af patienter og karantænesætning af personer, der er udsat for smitte. En forudsætning for inddæmningsstrategien er, at der er en case-definition for mulige tilfælde. Ud fra denne retningslinje kan det afgøres, hvem der skal testes, og hvem der ikke skal. Det var ud fra det princip, at patienter fra Kina og senere fra Norditalien i begyndelsen af covid-19-pandemien blev undersøgt for SARS-CoV-2. Inddæmning blev med succes anvendt ved SARS i 2002-3 og ved MERS-CoV-2.

I den nuværende covid-19-pandemi blev inddæmningsstrategien i Danmark som i mange andre lande alvorligt udfordret allerede i slutningen af februar. Det skyldes, at det blev tiltagende vanskeligt geografisk at afgrænse de områder, smitten kom fra. Der var begyndende samfundssmitte flere steder i Europa og i andre dele af verden, ud over den allerede meget omtalte smitte blandt skisportsturister fra Østrig og Italien. Den anden årsag var, at der var smitte fra patienter, der var i den præsymptomatiske fase eller helt uden symptomer. Denne ”skjulte smitte” gjorde det vanskeligt at operere med en case-definition for udredning. Endelig havde sygehusene ikke kapacitet til at udrede og teste en lang række patienter, der kun havde milde luftvejssymptomer, men som ikke kunne ses i almen praksis, idet de havde en relevant rejsehistorie i forhold til covid-19-eksponering. Derudover opstod der mangel på værnemidler og testudstyr, fx kunne der ikke skaffes plastvarer på grund af nedlukningen af produktion i Kina.

I begyndelsen af marts var et strategiskift til en afbødningsstrategi således nødvendigt. Formålet med afbødningsstrategien var at beskytte de sårbare mod alvorlige infektioner, men ikke nødvendigvis at stoppe smittespredningen blandt personer uden for risikogrupperne. Test blev tilbudt til dem, der tilhørte risikogrupper eller var alvorligt syge. Desuden blev en lang række ikke-farmaceutiske tiltag sat i værk, mest markant i forbindelse med den store nedlukning den 11. marts 2020. Formålet med disse var at forhale hele epidemien, således at sundhedsvæsenet ikke ville blive belastet ud over den daværende kapacitet (”den grønne kurve”). Unødvendig aktivitet i samfundet blev begrænset, hvilket effektivt begrænsede smitten. Afbødningsstrategien bygger på erfaringer fra influenzapandemier, herunder at rettidig handling er nødvendig for at flade epidemikurven ud. Erfaringen fra influenzapandemier var endvidere, at epidemien på et tidspunkt vil klinge af i takt med, at der opbygges flokimmunitet.

Den tredje vej, undertrykkelsesstrategien, blev formuleret i relation til covid-19-epidemien i en rapport fra Imperial College, London. Rapporten understreger, at etablering af flokimmunitet for covid-19 gennem naturlig smitte ville tage meget lang tid og indebære store omkostninger for samfundet i form af sygdomsbyrde og død. I stedet argumenteredes der for en strategi, hvor man holder epidemien på et så lavt niveau, som det er muligt under hensyntagen til, at samfundet og økonomien skal kunne fungere sideløbende. Denne strategi skal om muligt fastholdes frem til, at en vaccine er tilgængelig. Dermed kan flokimmunitet opnås med betydelig mindre belastning af sundhedsvæsenet og med en mindre sygdomsbyrde og dødelighed end i den klassiske afbødningsstrategi, som formuleret i de internationale pandemiplaner.

Undertrykkelsesstrategien var inspireret af erfaringer fra flere asiatiske lande, hvor man kombinerede test, smitteopsporing og isolation med en række tiltag og restriktioner for at begrænse kontakt og smitte i samfundet. Denne strategi og tilhørende ”værktøjskasse” var ikke beskrevet i europæiske pandemiplaner, men blev udviklet undervejs. Vi asfalterede, mens vi kørte. De gunstige erfaringer fra den danske nedlukning viste, at det også i Europa er muligt at begrænse smitten i samfundet. Nedlukningen kom dog med så mange økonomiske og menneskelige omkostninger, at der skulle mere værktøj i kassen: test.

Test-test-test

Det ene element i undertrykkelsesstrategien er at fastholde generelle forebyggende forholdsregler som håndhygiejne, hosteetikette, selvisolation ved symptomer, anvendelse af mundbind mv. sammen med en vis grad af restriktioner i samfundet i form af regulering af forsamlingsstørrelse, graden og hyppighed af kontakt mellem mennesker, restriktioner for rejse osv. Det andet element, som WHO promoverede som ”test-test-test”, blev en ambitiøs indsats for at teste, smitteopspore og isolere muligt smitteudsatte personer, således at disse ikke bringer smitten videre. Det tredje element er fokuseret kontrol af smitte ved udbrud. De to sidste elementer kræver, at det er muligt at teste borgere på en meget bredere indikation, end man sædvanligvis tænker i klinisk diagnostik. I den klassiske afbødningsstrategi indgår test primært som et redskab, når det af kliniske årsager er vigtigt at stille en diagnose. I undertrykkelsesstrategien indgår massetest som et vigtigt redskab. Dette skyldes, at så mange smittekæder som muligt skal afbrydes. Dette blev et paradigmeskift, som mange havde vanskeligt ved at følge.

Problemet var ydermere, at de klinisk-mikrobiologiske laboratorier var alvorligt udfordret fra midten af marts 2020. Mange forskellige forsyninger svigtede, og det var ikke muligt at teste liberalt i den situation. Dermed blev ønskerne om ”test-test-test” umulige at opfylde gennem flere uger. I slutningen af marts 2020 begyndte Statens Serum Institut (SSI) imidlertid på at opbygge det testspor, der senere kom til at hedde Samfundssporet, og hvor der nu kan undersøges over 100.000 prøver dagligt. De hvide telte begyndte at dukke op, hvilket i starten var noget gådefuldt for offentligheden. Men etableringen af samfundssporet, og styrkelsen af opsporingsindsatsen, viste sig at være en afgørende forudsætning for den langsomme, kontrollerede genåbning af samfundet, der skete over forår og sommer 2020.

Dansen med corona

Et andet billede på strategien begyndte at dukke op: hammeren og dansen. Hammeren var nedlukningen i begyndelsen af marts, og dansen er de mange aktioner, der blev foretaget for at nedbringe smitten i bestemte miljøer. Over månederne så vi smitte blandt slagteriarbejdere, personer af anden etnisk herkomst, studerende på introduktion på uddannelsesinstitutioner og andre festglade unge mennesker med videre. Disse udbrud blev over sommeren og i begyndelsen af efteråret håndteret primært med lokale tiltag. Et godt eksempel på dette er smitten i Aarhus i første halvdel af august 2020, hvor kommunale tiltag understøttet af omfattende testindsats bragte smitten under kontrol.

Med til dansen hører minksmitten, som understregede, at SARS-CoV-2 er en aktiv zoonose, dvs. en virus der i dette tilfælde kan overføres fra mennesker til dyr, og tilbage igen fra dyr til mennesker i form af omfattende erhvervssmitte. Minkerhvervet viste sig at være det mest risikable erhverv i Danmark i forhold til SARS-CoV-2-smitte. Herefter etablerede minkvarianter af SARS-CoV-2 sig i befolkningen. Dette skete især i de geografiske områder, hvor der var smittede minkbesætninger. Her kom disse varianter til at udgøre en ny gren af epidemien. SSI lavede den 3. november 2020 en risikovurdering, hvoraf der konkluderes, at en fortsat minkavl under en igangværende covid-19-epidemi indebærer en betydelig risiko for folkesundheden, herunder for mulighederne for at forebygge covid-19 med vacciner. På denne baggrund besluttede regeringen at aflive danske mink. Siden er der set en faldende forekomst af minkvarianter.

Fra dansen til den anden bølge

I forhold til mange af de lande vi normalt sammenligner os med, kunne vi gennem mindre omfattende generelle tiltag, periodevise mere omfattende lokale tiltag (eksempelvis den nordjyske nedlukning og indsatserne i Aarhus og omegn) i kombination med den omfattende testaktivitet holde epidemien i ave i flere måneder. Efter efterårsferien sås dog nye stigninger, og ikke mindst situationen i Københavns omegn begyndte at bekymre. Det var især stigningerne fra den 23. november 2020 og frem, der markerede den anden bølge af epidemien. Det har ikke kunnet lade sig gøre at begrænse denne alene ved at opskalere testaktiviteten. Selv om Danmark er blandt de lande i verden, der tester mest, viste det sig nødvendigt med yderligere tiltag. Vi står nu i en situation, hvor der er en betydelig belastning på de danske sygehuse, en omfattende samfundssmitte samt en befolkning, der stadig er modtagelig for smitte.

Den første bølge kom, da vi gik ind i foråret. Udfordringen er, at anden bølge indtrådte tidligt på vinteren. Idet luftvejsinfektioner af flere forskellige årsager trives bedst i vinterhalvåret, er det dermed vanskeligere at opretholde den samme grad af smittekontrol end i foråret. Dermed var der ingen anden udvej end at tage hammeren frem igen.

Forventningerne til 2021

De første måneder vil blive udfordrende. Der vil fortsat være høje smittetal, og sundhedsvæsenet er belastet. Der er de sidste uger af december også set overdødelighed, som tegn på at pandemien sætter sine spor. Situationen er yderligere udfordret af en ny variant af SARS-CoV-2, cluster B.1.1.7. Denne type er ca. 50-70% mere smitsom end de sædvanlige varianter af SARS-CoV-2. Forventningen er, at denne variant bliver dominerende i midten af februar. Såfremt vi ikke formår at vende epidemien og få smittetallene betydeligt ned i løbet af januar, kan det betyde, at vi igen vil se eksponentiel vækst af smittetal. Derfor bliver befolkningens fortsatte opbakning til restriktioner og den ansvarlige adfærd kritisk i de kommende par måneder.

På den positive side er der vaccinerne. Vi er i fuld gang med at vaccinere, og det er forventningen, at den beskyttende effekt af vaccinationsindsatsen vil vise sig allerede få uger efter, at store dele af risikogrupperne er vaccinerede. Det vil få betydning for den enkelte, men vil også mindske en eventuel belastning af sundhedsvæsenet. Store dele af befolkningen skal vaccineres eller være immune efter naturlig infektion for at bremse smittespredning ved flokimmunitet. Tidligere har man anslået, at en vaccinationsdækning på ca. 60% var tilstrækkeligt, men med udbredelsen af en mere smitsom virusvariant kan det være, at vaccinationstilslutningen skal op til ca. 75%, om end dette er usikkert. Flokimmunitet opbygges imidlertid gradvist, og det forventes, at der vil være en dæmpende effekt på smittespredningen inden denne høje vaccinationsdækning opnås.

Dermed er det realistisk at antage, at situationen ser noget lysere ud i foråret 2021. Det er dog ikke muligt at spå om, i hvilken grad der kan løsnes på restriktionerne. Hvis risikogrupperne er vaccinerede og smittetrykket er lavt, vil konsekvenserne ved at lade smitten ”slippe løs” alt andet lige være meget mindre både for den enkelte og for samfundet. Der vil dog være risiko for udbrud, så længe befolkningen kun er delvist vaccineret.

På længere sigt?

Hvad så på længere sigt? Vi skal huske, at den eneste humane infektionssygdom, der er udryddet er kopper. Kopper er mindre smitsom end covid-19, er genetisk stabilt og eksisterer ikke (i den humane type) som et zoonotisk reservoir. Derudover smittede kopper kun i den symptomatiske fase, den var klinisk karakteristisk, og dermed var det lettere at isolere syge og inddæmme smitten. SARS-CoV-2 er mere smitsomt end variola major, er endnu ikke fuldt tilpasset den humane vært, kan replikere i dyrereservoir som eksempelvis mink og andre dyr af mårfamilien, og kan smitte uden symptomer. Det betyder, at en egentlig elimination af SARS-CoV-2 i bedste fald er fremtidsmusik og snarere må anses som en umulighed. Til gengæld vil vaccinerne blive bedre og bedre, og vi vil lære at leve med denne nye sygdom – som så mange andre luftvejsinfektioner.

Dermed har 2020 set en ny sygdom komme. Uden sammenligning i øvrigt, kan der drages en parallel til hiv- epidemien, der også endte med at blive en del af menneskehedens skæbnefællesskab.

Og med disse ord har jeg skrevet mit sidste EPI-NYT. Jeg kom som medicinstuderende til SSI i 1983. Der var mange, der anså en karriere dedikeret til infektioner og epidemiologi som en niche, der næppe kunne være særlig relevant for et industrialiseret samfund, hvor antibiotika kunne bruges som en ”løsning” på infektioner. For de sidste tvivlere må det nu være klart, at også de moderne, vestlige samfund er skrøbelige og sårbare over for infektioner. Derfor er det af vital betydning at opretholde et stærkt epidemiberedskab. Det er min vurdering, at Danmark vil lære af de nuværende udfordringer, og komme styrket ud af pandemien med et endnu stærkere forskningsbaseret infektionsberedskab.

(K. Mølbak, Infektionsberedskabet)