Uge 7/8 - 2020

Det er nu syv uger siden Verdenssundhedsorganisationen WHO den 5. januar 2020 første gang meddelte om et udbrud af lungebetændelse af ukendt årsag i Wuhan i Hubei-provinsen i det østlige Kina.

Udbruddet var knyttet til et fiskemarked, hvor der også blev solgt andre vilde dyr. Allerede den 7. januar blev det kendt, at årsagen til udbruddet var en ny type coronavirus med stor lighed med de coronavirus, som er fundet hos flagermus, men også med SARS-coronavirus. Dette betød, at det meget tidligt i udbruddet blev muligt at udvikle en specifik PCR-analyse, som kan påvise virus. Det formodes, at virus er introduceret til mennesker fra dyr, og at smitten herefter er sket imellem mennesker.

WHO sammenkaldte sin krisekomité første gang den 23. januar, og den 30. januar vurderede komitéen, at spredningen af det nye coronavirus udgør en folkesundhedsmæssig krise af international betydning (PHEIC). WHO har nu navngivet det nye coronavirus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) og sygdommen COVID-19 (Coronavirus Disease 2019).

Det viste sig, at det nye virus kunne smitte effektivt mellem mennesker, og nu – ca. 1½ måned efter at udbruddet blev erkendt – er der påvist over 75.000 tilfælde i verden og flere end 2.000 dødsfald. Det er dog stadig 98,8% af alle tilfælde, som er påvist i Kina (74.279/75.197), og kun seks dødsfald er registreret uden for Kina.

I Kina er det stadig Hubei-provinsen, som er epidemiens epi-center (61.682 tilfælde svarende til 83% af alle tilfælde i Kina), men der er påvist tilfælde i alle Kinas 31 regioner.

Ændret registrering i Kina medførte stor stigning

Den 13. februar ændrede Kina sin registrering af tilfælde i Hubei-provinsen til også at omfatte klinisk mistænkte tilfælde med billeddiagnostiske tegn på pneumoni. Dette betød, at antallet af registrerede tilfælde på én dag steg med 13.332 kliniske tilfælde og i alt 245 dødsfald. Disse kliniske tilfælde og de dertil knyttede dødsfald fordelte sig dog over en længere periode, og var derfor ikke udtryk for, at epidemien var i kraftig stigning.

Faldende tendens i Kina og ikke tegn til ukontrolleret smittespredning uden for Kina

Det daglige antal rapporterede nye tilfælde i Kina har overordnet vist en let faldende tendens siden den 6. februar, og der er ikke tegn til væsentlig smittespredning i lande uden for Kina. Dog er der også i Singapore, Japan og Vietnam set afgrænsede smittekæder.

Det kinesiske center for sygdomsforebyggelse og kontrol (CCDC) har den 17. februar offentliggjort den første detaljerede epidemiologiske analyse af udbruddet i Kina. Opgørelsen er baseret på 72.314 tilfælde registreret i det nationale overvågningssystem fra begyndelsen af udbruddet den 8. december 2019 og indtil den 11. februar 2020. Blandt de registrerede tilfælde er 61,8% laboratoriebekræftede, 22,4% er mistænkte tilfælde baseret på symptomer og eksponering, og 14,6% er kliniske tilfælde (kun fra Hubei-provinsen). Desuden er SARS-CoV-2 påvist hos 889 (1,2%) personer uden symptomer.

Størstedelen (78%) af de registrerede tilfælde er i aldersgruppen 30-69 år, og mere end fire ud af fem (81%) har haft mild sygdom, mens under 5% har været kritisk syge. Blandt alle registrerede tilfælde er 64% mænd, men blandt laboratoriebekræftede tilfælde udgør de 51,4%. De fleste patienter (86%) regnes for smittet i Wuhan eller relateret dertil.

Den samlede dødelighed blandt de registrerede tilfælde er 2,3%, men højere i Hubei-provinsen (2,9%) end blandt tilfælde i det øvrige Kina (0,4%).

Underliggende kroniske sygdomme er forbundet med højere dødelighed, det drejer sig hjerte-kar-sygdom (10,5% dødelighed), diabetes (7,3% dødelighed), kronisk luftvejssygdom (6,3% dødelighed) samt kræft (5,6% dødelighed). Derudover er dødeligheden korreleret til stigende alder. Der er ingen dødsfald registreret blandt 416 smittede børn under 10 år. I aldersgruppen 10-39 år er dødeligheden 0,2%. I aldersgruppen 40-59 år er den registrerede dødelighed 0,4-1,3%, mens den stiger til 3,6-8% blandt de 60-79-årige og topper med 14,8% blandt personer på 80 år eller derover.

Endelig viser opgørelsen, at i forhold til debut af symptomer blandt bekræftede tilfælde toppede epidemien i Kina i perioden fra 23-27. januar.

Uden for Kina er der aktuelt påvist 918 tilfælde i 26 forskellige lande. Mere end halvdelen af disse er 542 tilfælde om bord på krydstogtskibet Diamond Princess, som ligger til kaj ved den japanske by Yokohama. I EU og Storbritannien er der aktuelt påvist 45 tilfælde og ét dødsfald. Der har været påvist begrænset videre smitte i afgrænsede smittekæder i England, Frankrig og Tyskland, men der er ikke tegn til pågående smittespredning. Der er ikke påvist tilfælde i Danmark.

Der er derfor grund til forsigtig optimisme i forhold til den aktuelle inddæmningsstrategi i Kina. Der er dog stadig risiko for, at virus kan brede sig yderligere til lande med svage sundhedssystemer og manglende ressourcer til at gennemføre omfattende smitteopsporing og karantæneforanstaltninger af raske kontakter til smittede.

Epidemiens udvikling kan følges på ECDC’s og WHO’s interaktive hjemmesider. Man kan også finde løbende opdatering om udbruddet på SSI’s hjemmeside, herunder casedefinition for mistanke om sygdommen og dermed indikation for henvisning og prøvetagning.

Udvikling af specifik behandling og af en vaccine

Der findes ingen internationalt godkendt behandling for infektion med SARS-CoV-2. Igangværende forsøg i Kina, som undersøger effekten af en protease-hæmmer, Kaletra (lopinavir/ritonavir), er tæt på at være afsluttet, og de foreløbige resultater forventes inden for kort tid. Kaletra, som er godkendt til hiv-behandling, indgår også i et igangværende behandlingsforsøg af MERS-tilfælde i Saudi-Arabien.

Remdesivir, en RNA-polymerase-inhibitor, vurderes at være den mest lovende kandidat, idet en bred antiviral effekt er påvist overfor mange forskellige typer af coronavirus, inklusive SARS og MERS, baseret på laboratorieforsøg og abe- og musemodeller. Der er bred erfaring fra anvendelse i mennesker, idet remdesivir indgik i et forsøg, hvor det blev brugt til behandling af ebola i Den Demokratiske Republik Congo. Forsøg med remdesivir i Kina ventes igangsat i februar 2020.

Der findes ikke godkendte vacciner. Der arbejdes på udvikling af flere typer eksperimentelle vacciner, herunder såkaldte DNA-, RNA- og subunitvacciner, rettet mod SARS-CoV-2, der muligvis vil kunne bruges i forsøg om nogle måneder. Først skal de testes på dyr, siden på en lille gruppe mennesker, for at undersøge effekt og eventuelle bivirkninger. De vil formentligt først kunne blive testet i større grupper af mennesker om et års tid.

Hvad vi endnu ikke ved

Det er stadig uafklaret, hvilket dyr SARS-CoV-2 oprindeligt kommer fra. Det er også uklart, om der har været en mellemvært, det vil sige en anden dyreart, der har været smittet, inden virus adapterede til at kunne inficere mennesker. Retrospektivt er der påvist tilfælde i Wuhan i december måned 2019, som ikke havde haft kontakt til fiskemarkedet. Dette kan betyde, at der allerede var smitte mellem mennesker i denne periode. Det kan også betyde, at spredningen via fiskemarkedet ikke skete fra et dyr, men at det i stedet var menneske-til-menneske smitte, som faciliterede spredningen af virus på markedet.

På trods af den nye nationale opgørelse refereret ovenfor, er det fortsat uafklaret, præcist i hvilket omfang der er uerkendte milde tilfælde af infektionen COVID-19 i Kina. Baseret på påvisning af asymptomatiske og milde tilfælde i lande både i og uden for Kina, er det sandsynligt, at det reelle antal smittede i Kina er langt højere end de officielle tal. Dette understøttes af matematiske modelleringsstudier, som har estimeret sygdomsantallet til at være 10-20 gange større. Hvis dette viser sig at være tilfældet, vil den registrerede samlede dødelighed, som har stabiliseret sig på ca. 2,3%, falde med en tilsvarende faktor. Omvendt er det også indikationer på, at de alvorlige tilfælde af COVID-19 kan være syge i mange uger, inden de ender med at dø af infektionen. Dette kan betyde, at dødeligheden vil blive påvirket i opadgående retning.

Smitteperioden for COVID-19 er heller ikke fuldt afdækket, virus er blevet fundet i de øvre luftveje fra personer med milde symptomer, og der er også set eksempler på smitte før symptomdebut, men hvilken betydning eventuel smitte fra asymptomatiske eller milde tilfælde har haft for smittespredningen vides ikke.

Flere forhold taler for, at det kan lykkes at inddæmme virus, også i takt med at vi på den nordlige halvkugle går mod forår/sommer, hvor risikoen for viral smitte normalt aftager. Da COVID-19 lader til at være meget smitsom, og alle formodes at være modtagelige overfor sygdommen, er det muligt, at den har pandemisk potentiale. Meget tyder dog på, at COVID-19 hos de fleste vil give et mildt forløb, men at ældre og personer med kroniske sygdomme kan være i risiko for et alvorligere forløb. COVID-19 kan på denne måde bedre sammenlignes med andre luftvejsvirus som fx influenza end med SARS og MERS.

(P.H. Andersen, P. Valentiner-Branth, T.G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, K. Mølbak, Infektionsberedskabet)