Uge 51/52b - 2020

Vaccination mod covid-19

Den første vaccine mod covid-19 er den 21. december 2020 godkendt af Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) og af EU-kommissionen. Det drejer sig om vaccinen Comirnaty^® fra Pfizer/BioNTech, som allerede har opnået nødgodkendelse i nogle andre lande, herunder i Storbritannien og USA, og hvor et vaccinationsprogram er påbegyndt.

Danmark modtager i de kommende dage ca. 47.000 doser, fordelt på to leverancer. Den første leverance er på 10 bakker med hver 195 hætteglas, sv. til 9.750 doser. Når vaccinerne er modtaget på Statens Serum Institut (SSI) den 26. december, vil de blive klargjort og frigivet til distribution, således at vaccinationsprogrammet forventeligt kan starte den 27. december. Senest den 2. januar 2021 forventer SSI at modtage den anden delleverance på yderligere ca. 37.000 doser. I hver af ugerne 1 til 7 forventes leveret ca. 47.000 doser ugentligt. Fra uge 8 til uge 13 forventes et let stigende antal ugentlige vaccinedoser.

I EU har vaccinen fået en såkaldt betinget markedsføringstilladelse. Det betyder, at vaccineproducenten efter den betingede godkendelse løbende skal forsyne EMA med yderligere data. En betinget godkendelse gives for et år og kan forlænges årligt. Når myndighederne har fået al den aftalte dokumentation, kan den betingede godkendelse ændres til en normal godkendelse.

Vaccinen er den første i en række af nyudviklede vacciner, som forventes godkendt til brug mod covid-19 i den kommende periode. Comirnaty^® leveres i første omgang i begrænset mængde, og over en længere periode, hvorfor disse vaccinedoser vil skulle prioriteres efter retningslinjer udstukket i Sundhedsstyrelsens Meddelelse om prioritering af målgrupper og fordeling af vaccine mod COVID-19.

Selve vaccinationsprogrammet og dets forskellige faser samt håndtering af vaccination mod covid-19 er beskrevet i detaljer i Sundhedsstyrelsens Organisering af vaccinationsindsatsen mod COVID-19 og i Sundhedsstyrelsens Retningslinjer for håndtering af vaccination mod COVID-19.

Information om godkendelsesgrundlag, produktinformation, indlægssedler samt spørgsmål og svar om Comirnaty^® kan findes på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside.

I forbindelse med opstart af vaccinationsprogrammet er der etableret en række overvågningssystemer:

1. Lægemiddelstyrelsen overvåger vaccinernes sikkerhed. Alle nyregistrerede vacciner vil være underlagt skærpet indberetningspligt i de første 2 år. Lægemiddelstyrelsen overvåger alle covid-19-vaccinerne nøje, efter at de er godkendt, sådan at man kan reagere, hvis der viser sig at være øget risiko ved vaccinen. Det kan fx være bivirkninger, der ikke har vist sig i forsøgene, eller det kan være kendte bivirkninger, der forekommer hyppigere end i forsøgene. Overvågning sker blandt andet ved hjælp af bivirkningsindberetninger fra borgere og sundhedspersoner. Derudover er der iværksat forskningsbaserede projekter til brug for yderligere vurdering af vaccinernes bivirkningsprofil.  
    
2. Statens Serum Institut overvåger tilslutningen til vaccinationsprogrammet samt dets samlede effekt i befolkningen. Tilslutningen vil kunne ses på SSI’s hjemmeside, primært opgjort på aldersgrupper og bopælsregion, senere også på risikogrupper. Vaccinationseffekten blandt de vaccinerede vil tidligst kunne opgøres ca. 2 måneder efter start af vaccinationsprogrammet, og vil herefter blive monitoreret løbende.

Om Pfizer/BioNTech Comirnaty^®

Vaccinen er en mRNA-vaccine, og det er første gang, at der er udviklet og godkendt en vaccine af denne type. mRNA-vaccine er en ikke-infektiøs vaccineteknologi og indeholder hverken aktivt eller inaktivt virus. Det vil sige, at der ikke er risiko for infektion ved vaccination. ”Vaccineantigenet” i hætteglasset består af let modificeret messenger-RNA (mRNA), indlejret i et beskyttende lag af nanolipid, som koder for det spike-protein, som sidder på overfladen af ny coronavirus (SARS-CoV-2), og som i kroppen udgør det antigen, som genkendes af det humane immunsystem.

Efter injektion i en muskel vil mRNA blive optaget i muskelceller, hvorfra det føres til cellens proteinsyntesecenter (ribosomer). Dette vil læse mRNA-koden via såkaldt translation og producere det spike-protein, som efterfølgende transporteres ud af og fastgøres på overfladen af muskelcellerne samt i et vist omfang til blodbanen. Spike-proteinet præsenteres derefter for både B- og T-celle-immunsystemet, hvilket betyder, at kroppen via B-lymfocytter danner neutraliserende antistoffer, og at der dannes et specifikt T-celle-medieret immunrespons. mRNA bliver i kroppen nedbrudt via de normale cellulære nedbrydningssystemer kort tid efter, at cellen er færdig med at bruge mRNA-koden.

Vaccinen er formuleret som en multidosis vaccine, hvor hvert hætteglas indeholder antigen svarende til mindst 5 doser (á 30 mikrogram mRNA indlejret i lipid nanopartikler), og som skal fortyndes med ukonserveret isotonisk saltvand før injektion, se detaljer nedenfor.

Vaccinationsprogrammet består for denne vaccine af to doser á 0,3 mL, normalt givet med mindst 21 dages mellemrum. (Det mindste interval undersøgt i fase 3-studiet er 19 dage). Ved kortere interval end 19 dage skal 2. vaccination gentages. Denne ekstra vaccination gives 21 dage efter den for tidligt givne 2. vaccination. Der er principielt ikke noget maksimumsinterval, men i den nuværende epidemisituation bør 2. dosis gives så hurtigt som muligt, hvis den ikke gives på dag 21.

Vaccinens effekt

Vaccinen er afprøvet i et fase 3 klinisk forsøg med ca. 43.500 deltagere i alderen 16 år og derover, som blev tilfældigt allokeret til at modtage enten testvaccinen eller placebo (saltvand). Det primære endepunkt var beskyttelse mod klinisk laboratorieverificeret infektion med SARS-CoV-2, dvs. covid-19, blandt covid-19-naive, mens et af de sekundære endepunkter inkluderede personer med evt. tidligere covid-19.

For det primære endepunkt fandtes i kontrol-gruppen otte infektioner blandt fuldt vaccinerede (mindst 7 dage efter 2. vaccination) fulgt i 2.214 personår; i placebogruppen var det tilsvarende tal 162 infektioner observeret over 2.222 personår. Dette giver en beregnet vaccineeffektivitet (punktestimat) under kontrollerede forhold på 95,0% (95% CI: 90,3% til 97,6%).

Blandt deltagere på hhv. 65 år og derover samt 75 år og derover, uden tegn til forudgående covid-19-infektion, var den beskyttende effekt på samme høje niveau, hhv. 94,7% (95% CI: 66,7% til 99,9%) og 100,0% (95% CI:-13,1% til 100,0%), men altså med et hhv. bredere konfidensinterval og en statistisk ikke-signifikant vaccinationseffekt. (I gruppen på 65 år og derover var der i vaccinegruppen og kontrolgruppen hhv. ét tilfælde blandt 3.848 vaccinerede og 19 tilfælde blandt 3.880 placebovaccinerede. I aldersgruppen på 75 år og derover var disse tal hhv. nul blandt 774 vaccinerede og fem blandt 785 placebovaccinerede).

I en separat analyse var der ingen betydende forskel i den beskyttende effekt for personer uden øget risiko i forhold til personer med én eller flere komorbiditeter, som øger risikoen for alvorlig covid-19-infektion, fx astma, BMI > 30, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), sukkersyge eller hypertension.

Den mediane opfølgningstid var 2 måneder, naturligt begrænset af den accelererede udviklingstid før første opgørelse af fase 3-forsøget den 9. oktober 2020.

Efter første vaccinedosis fandtes en vaccineeffektivitet på 52% (95% CI: 29,5% til 68,4%). (Men man er altså først optimalt beskyttet syv dage efter 2. vaccination). Det er for nuværende ukendt, hvor lang tid beskyttelsen varer ved. Det gælder både efter 1. og 2. dosis. Dette vil blive undersøgt i opfølgende studier, både i Danmark og i udlandet, jf. ovenfor.

Det er også ukendt, hvorvidt vaccinen beskytter mod asymptomatisk infektion eller ”bærertilstand” med SARS-CoV-2. Dette vil ligeledes blive undersøgt i opfølgende studier.

Hvem kan vaccineres?

Personer på 16 år og derover med henblik på aktiv beskyttelse mod SARS-CoV-2. For kontraindikationer og forsigtighedsregler, se nedenfor.

Bivirkninger

I det kliniske forsøg med Comirnaty^® blev sikkerheden vurderet 2 måneder efter den anden dosis blandt 19.067 personer (9.531 i vaccinearmen og 9.536 i placeboarmen). Meget almindelige (≥ 1/10) bivirkninger var hovedpine, led- og muskelsmerter/ømhed, smerter og hævelse ved indstikssted, træthed, kuldegysninger og feber. Almindelige (≥ 1/100 til < 1/10) bivirkninger var rødme ved indstikssted samt kvalme. Ikke almindelige (≥ 1/1000 til < 1/100) bivirkninger var almen sygdomsfølelse, søvnløshed, smerte i ekstremitet, lymfeknudehævelse og kløe ved indstikssted. Sjældne (≥ 1/10.000 til < 1/1.000) bivirkninger var akut perifer facialis parese.

Den hyppigste lokale bivirkning var let til moderat smerte på injektionsstedet, som blev rapporteret af mere end 80%, men sjældnere blandt de ældre over 55 år (71% efter 1. dosis og 66% efter 2. dosis) i forhold til blandt de yngre (83% efter 1. dosis og 78% efter 2. dosis). Blandt de, som rapporterede smerte på injektionsstedet efter 1. dosis, var der ikke en øget forekomst af lokale bivirkninger efter 2. dosis. Derimod forekom både rødme og hævelse hyppigere efter 2. injektion end første. Generelt var lokale reaktioner lette til moderate og af kort (1-2 dages) varighed.

De hyppigste systemiske bivirkninger var træthed og hovedpine (hhv. 59% og 52% blandt yngre deltagere under 55 år efter den 2. dosis samt blandt hhv. 51% og 39% blandt ældre deltagere efter den 2. dosis). Blandt systemiske bivirkninger forekom både feber, træthed, hovedpine, kulderystelser, kvalme, diarré, muskelsmerter og ledsmerter hyppigere efter 2. vaccination end efter 1. vaccination.

Alvorlige bivirkninger blev rapporteret blandt færre end 2% af alle vaccinedeltagere efter enhver dosis, fraset træthed (3,8%) og hovedpine (2%).

Efter ibrugtagning af Comirnaty^® er der i USA og Storbritannien set enkelte tilfælde af anafylaktiske reaktioner. Alle vaccinationer medfører en lille risiko for kraftig allergisk reaktion (anafylaksi).

For de øvrige rapporterede bivirkninger henvises til produktresumé for vaccinen samt det publicerede fase 3-studie.

Særlige forsigtighedsregler og opmærksomhedspunkter

Anafylaksiberedskab skal være etableret på alle vaccinationssteder, og dette er regionens ansvar at sikre. Vaccination bør udsættes ved svær akut febril (≥ 38,0 ⁰C) sygdom.

Sundhedsstyrelsen vurderer i sine ”Retningslinjer for håndtering af vaccination mod COVID-19”, at vaccination bør gives med forsigtighed til personer med trombocytopeni og koagulationsforstyrrelser, eftersom der kan opstå blødning efter intramuskulær injektion hos denne gruppe. Personer, hvor intramuskulær injektion under andre omstændigheder er kontraindiceret (fx personer med blødersygdomme), bør ikke vaccineres med mindre de potentielle fordele tydeligt opvejer risikoen ved administration. Almindelig AK-behandling kontraindicerer ikke under normale omstændigheder intramuskulær injektion, og dermed er almindelig AK-behandling heller ikke kontraindikation mod vaccination.

Personer med nedsat immunforsvar, herunder de som modtager immunosuppressiv behandling, kan have nedsat effekt af vaccinen. Der er ikke tilgængelige data i forhold til samtidig administration af immundæmpende lægemidler.

Klinisk beskyttelse mod SARS-CoV-2 kan ikke garanteres alle vaccinerede, jvf. ovenfor under effekt.
Der er ingen data for vaccination med Comirnaty^® blandt personer, som har modtaget delvis eller fuld vaccination med en anden covid-19-vaccine. Man bør derfor tilstræbe altid at færdigvaccinere med samme covid-19-vaccine, som er givet ved første vaccination.

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for ethvert af vaccinens indholds- eller hjælpestoffer, se SPC. Specielt henledes opmærksomheden på indholdsstoffet polyethylenglykol (PEG), som visse (sensibiliserede) personer kan reagere alvorligt allergisk på.

Graviditet og amning

På grund af manglende sikkerhedsdata bør vaccinen ikke gives til gravide, og for kvinder i den fertile alder bør graviditet (anamnestisk) udelukkes før vaccination. Ved udeblevet menstruation bør der opfordres til graviditetstest før evt. vaccination. Hvis en kvinde er ikke-erkendt gravid på vaccinationstidspunktet, er der ikke nogen anbefaling om svangerskabsafbrydelse, idet vaccinen ikke er en levende, svækket vaccine, og der forventes dermed ingen eller meget ringe risiko for fosterskade.

Det vides ikke, om vaccineprodukter kan forefindes i modermælk. Da en risiko for spædbarnet ikke kan udelukkes for nuværende, bør vaccinen ikke gives til ammende. Hvis moderen har øget risiko for svært forløb af covid-19, bør dette dog indgå i den samlede risikoafvejning.

Det er ukendt, om vaccinen påvirker fertiliteten hos såvel kvinder som mænd.

Udlevering

Vaccinen er indtil videre begrænset til levering til de regionale vaccinationscentre, som er etableret i forbindelse med opstart af vaccinationsprogrammet mod covid-19. Vaccinen opbevares på SSI på dybfrost (-90 til -60 °C), og dybfrost skal holdes helt til optøning umiddelbart før opblanding.

Producenten har udviklet en transportløsning, hvor hver bakke med 195 hætteglas kan holdes dybfrosne under transport ved hjælp af tøris. Dette transportsystem inkl. temperaturlogger er genbrugeligt, og skal derfor returneres til SSI, når alle vaccinerne er givet. Indtil de lokalt placerede dybfrysere er opsat og valideret, vil vaccinerne dog blive leveret fra SSI i frostbokse.

Opbevaring og holdbarhed

Vaccinen skal lokalt opbevares ved mindst -60 °C og har her en holdbarhed på 6 måneder. Efter udtagning af fryser optøs vaccinen i køleskab over mindst 3 timer (ved optøning i bakke med 195 hætteglas). Hvis hurtigere optøning ønskes, kan det enkelte vaccine-hætteglas optøs i 30 minutter ved stuetemperatur (max 30 °C). I køleskab kan den optøede vaccine holde sig i 5 dage ved 2-8 °C.

Efter udtagning af køleskab har et hætteglas en holdbarhed på max. 2 timer ved op til 30 °C. Efter opblanding med diluent (saltvand, se nedenfor), har den færdigblandede vaccine en holdbarhed på højest 6 timer ved op til 30 °C.

Vaccinen indeholder ingen konserveringsmidler.

Opblanding

I hvert hætteglas er der 0,45 mL væske. Før opblanding har vaccinen en off-white farve uden synlige partikler. Hvert hætteglas skal fortyndes med 1,8 mL ukonserveret isotonisk saltvand (0,9%). Dette udtages af en af de medleverede 10 mL hætteglas med en optrækskanyle (fx pink, 18G) påsat en 2 mL sprøjte. Resten af diluenten kasseres herefter. Inden fortynding vendes ampullen forsigtigt 10 gange. Efter fortynding udtrækkes 1,8 mL luft fra vaccinehætteglasset, inden optrækskanylen fjernes. Herefter vendes den opblandede vaccine igen forsigtigt 10 gange. SSI har udarbejdet en infografik. For Pfizer/BioNTech-vaccinen har denne en blå farvekode.

Efter opblanding/fortynding har vaccinen en holdbarhed på højst 6 timer ved op til 30 °C.

Dosis og administration

Efter opblanding indeholder multidosis hætteglasset i alt 2,25 mL færdigblandet vaccine. Et multidosis hætteglas indeholder altså en overskydende mængde vaccine for at sikre, at der trods spild i forbindelse med optrækning af enkeltdoser fortsat vil være nok til mindst 5 doser vaccine á hver 0,3 mL. Det er for at sikre, at der trods anvendelse af forskellige typer kanyler og sprøjter, der medfører forskellige mængder spild af vaccinen, altid vil være 5 fulde doser vaccine i multidosis hætteglasset.

Fra den opblandede vaccine kan optrækkes mindst 5 doser vaccine á 0,3 mL. Optrækning i 1 ml sprøjte kan ske med samme kanyle (normalt 23G, længde 25-40 mm alt efter tykkelsen af subcutis), som anvendes til efterfølgende injektion. Hvis spildet i forbindelse med optrækning af enkeltdoser af vaccine har været begrænset, kan der imidlertid være én eller to ekstra fulde doser á hver 0,3 mL vaccine tilbage i multidosis hætteglasset efter udtagning af de første 5 doser. Hvis der er ekstra fulde doser tilbage i multidosis hætteglasset, må de gerne udtages og anvendes. Hvis der er overskydende vaccine, som ikke svarer til en fuld ekstra dosis (0,3 mL) i et multidosis hætteglas, skal det kasseres, og der må ikke samles én dosis af flere deldoser < 0,3 mL, der udtages fra forskellige hætteglas.

Den færdigblandede vaccine (0,3 mL) injiceres i.m., normalt i muskulus deltoideus.

Observation

Efter vaccination anbefaler Sundhedsstyrelsen, at den vaccinerede opholder sig i venteområdet i 15 minutter.

Registrering

Alle covid-19-vacciner, inklusiv evt. diluent, skal registreres i Det Danske Vaccinationsregister (DDV), enten via kvikregistrering eller via vanlig registrering. Se særskilt vejledning om dette. De første vaccineleverancer vil være produceret enten til det amerikanske eller det europæiske marked, og bærer derfor label med navngivningen Pfizer-BioNtech COVID-Vaccine. Senere vil der blive leveret i godkendte europæiske æsker med navnet Comirnaty^®. Disse vacciner er identiske (men vaccinerne skal oprettes med separat vaccineID i DDV).

Der opfordres til at registrere vaccinationen så hurtigt efter indgivelsestidspunktet som muligt. For at sikre kvaliteten i overvågning af vaccinerne er det vigtigt at sikre korrekt registrering af produktnavn og batchnummer.

Information til den vaccinerede

Den vaccinerede bør få udleveret en pjece udgivet af Sundhedsstyrelsen og udarbejdet i samarbejde med Lægemiddelstyrelsen. Pjecen indeholder oplysninger om de hyppigste bivirkninger, og at man bør kontakte lægen, hvis man oplever alvorlige bivirkninger.

Der er også mulighed for at få telefonisk rådgivning via den myndighedsfælles coronahotline. Der rådgives ikke om symptomer eller sundhedsfaglige vurderinger i relation til borgere men henvises til borgerens praktiserende læge.

Yderligere information til den, der vaccinerer

Vaccinator kan finde yderligere oplysninger om covid-19-vaccination på både Sundhedsstyrelsens, Lægemiddelstyrelsens og Statens Serum Instituts hjemmeside. På SSI´s hjemmeside er det muligt at downloade de vaccinespecifikke beskrivelser samt infografikker om både vaccinefakta og om opbevaring og opblanding/injektion af vaccinerne. Dette materiale vil også være vedlagt den enkelte vaccineleverance fra SSI.

SSI har også udarbejdet et spørgsmål/svar afsnit om covid-19-vaccination på vores covid-19-subsite til brug for sundhedspersoner.

Ved behov for rådgivning om vaccination har sundhedspersoner mulighed for at kontakte Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse. Vi har åbent for telefonisk rådgivning på telefon 3268 3037 mandag til fredag 8.30-11.00, onsdag dog 12.30-15.00. Uden for dette tidsrum kan afdelingen kontaktes i dagtiden på telefon 3268 3038. Man kan også skrive til covidinfo@ssi.dk. Vi tilstræber os på at svare samme dag på hverdage, dette kan dog ikke garanteres i alle tilfælde. Uden for normal arbejdstid kan vagthavende ved behov for akut rådgivning kontaktes på telefon 4131 7404.

(P.H. Andersen, L.K. Knudsen, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)