Uge 41 - 2020

Udbrud af shigellose i Danmark, august-september 2020

Statens Serum Institut (SSI) efterforsker i samarbejde med Fødevarestyrelsen et sygdomsudbrud af shigellose. I alt er 44 personer en del af udbruddet. Efterforskningen viser, at smittekilden sandsynligvis er importeret, frisk mynte. Udbruddet betragtes nu som afsluttet.

Baggrundsviden

Shigellabakterier findes kun hos mennesker. Inficerede personer udskiller bakterien i afføringen, og smitte kan ske direkte fra person til person (fækal-oral smitte) eller ved, at man spiser mad eller drikker vand, der er blevet forurenet med bakterien. Infektioner med shigellabakterier er ikke almindelige i Danmark og erhverves oftest i forbindelse med udlandsrejse. Fødevarebårne sygdomsudbrud forårsaget af shigellaarter er usædvanlige og for det meste forårsaget af fødevarer importeret fra endemiske lande. Tidligere fødevarebårne udbrud med shigella i Danmark forekom i 2007, hvor 215 blev syge af at spise forurenede importerede minimajs, EPI-NYT 35/07, og et mindre udbrud i 2009, hvor smittekilden var importerede sukkerærter fra Kenya, EPI-NYT 36/09.

Shigella har en meget lav infektiøs dosis (10–500 bakterier), og rå grøntsager kan blive stærkt forurenede. Det er tvivlsomt, om vask af frugt, grøntsager og krydderurter med en ujævn overflade med vand alene er tilstrækkeligt til at reducere bakteriekontaminering til et sikkert niveau. Shigellabakterier kan ikke overleve varmebehandling.

Infektion med shigella giver typisk en akut maveinfektion med almen utilpashed, diarré, ondt i maven, eventuelt kvalme, opkastninger, og/eller feber. Symptomerne indtræder oftest 1-3 dage efter at man er smittet, der kan dog gå op til en uge. I de fleste tilfælde går infektionen over af sig selv. I sjældne tilfælde kan shigellainfektioner være alvorlige, og betegnes da som shigelladysenteri (afføring med blod, slim og pus, feber og påvirket almentilstand), og lægebesøg/indlæggelse kan blive nødvendigt.

Udbrudssignal

Den 11. september 2020 blev SSI opmærksom på et udbrud af shigellose med sandsynlig fødevarebåren smitte. Mistanken skyldtes, at der var et stigende antal anmeldelser af shigellose (formular 1515), og flere henvendelser direkte fra selskaber, hvor en stor andel af gæsterne efterfølgende var blevet syge.

Et tilfælde (case) blev defineret som en patient med enten dyrkningspositiv prøve for Shigella sonnei eller ipaH PCR-positiv test i perioden fra august 2020 og frem. Patienter, der havde rejst i udlandet i ugen op til sygdomsdebut, og var positiv for anden shigella-type end S. sonnei, blev ekskluderet. Casedefinitionen er bred, idet de fleste patienter identificeres på baggrund af PCR-undersøgelse foretaget på de klinisk mikrobiologiske afdelinger, hvor det ikke er muligt at skelne shigellaarter og enteroinvasive E. coli. SSI har kun modtaget enkelte isolater.

Omfanget af udbruddet

Udbruddet omfatter 44 cases, figur 1, og det drejer sig om 30 kvinder og 14 mænd i alderen 0-75 år, figur 2. Patienterne fik symptomer i perioden 22. august 2020 til 9. september 2020. I alt har 13 været indlagt på hospitalet. Vi blev bekendt med i alt fem selskaber, hvor deltagere efterfølgende fik shigellose, og ud over de tilfælde, som vi har fået anmeldelse eller prøvesvar på, er yderligere ca. 60 personer blevet syge umiddelbart efter at have deltaget i et af selskaberne. De personer der ikke er modtaget anmeldelser eller prøvesvar på, indgår ikke i den følgende beskrivelse. De syge bor primært i Region Hovedstaden (én case bor i Jylland, men havde deltaget i et selskab i hovedstadsområdet).

Epidemiologiske undersøgelser

Ved interviews tegnede der sig et klart billede af, at frisk mynte er kilde til udbruddet. Blandt de 36 interviewede cases havde 24 (67%) spist frisk mynte op til sygdomsdebut. Af de 24 cases havde 22 købt mynten i en grønthandler/basar. Der blev nævnt 12 forskellige grønthandlere/basarer i hovedstadsområdet og Roskilde, hvilket peger på, at smittekilden er en lokalt forhandlet fødevare.

Isolater fra cases i fire ud af fem selskaber, samt blandt sporadiske cases, viste sig ved helgenomsekventering at være genetisk tæt beslægtede, hvilket bekræfter, at der er tale om ét udbrud og ikke flere små udbrud.

Den 16. september 2020 lavede SSI en international forespørgsel via ECDC’s urgent inquiry system, men der var ikke andre lande, der rapporterede om en samtidig stigning i shigellatilfælde.

Tilbagesporing af fødevarer

På baggrund af de epidemiologiske undersøgelser mistænkes frisk mynte solgt i forskellige grønthandlere/basarer i det storkøbenhavnske område som kilde til udbruddet. Fødevarestyrelsen har derfor fokuseret eftersporingsarbejdet på frisk mynte, velvidende at det eller de pågældende partier formodentligt ikke længere var tilgængelige på markedet. Tilbagesporing af den friske mynte viste, at den var solgt fra lokale grønthandlere/basarer og ikke i detailkæder. Tilbagesporingen var vanskelig at gennemføre, idet flere grønthandlere/basarer havde flere leverandører i den relevante tidsperiode og havde indkøbt forskellige typer af mynte pakket på forskellig vis, fx i potte eller afskåret. Manglende fakturaer på de involverede grønthandlere/basarers indkøb af mynte har yderligere vanskeliggjort tilbagesporingen. Tilbagesporingsarbejdet tyder dog på, at der med stor sandsynlighed er tale om importeret frisk mynte som kilde til udbruddet. Fødevarestyrelsen har beslaglagt mynte uden sporbarhed, og i enkelte tilfælde har Fødevarestyrelsen vurderet, at det har været relevant at udtage prøver til analyse.

Konklusion

Frisk mynte kan forklare 24 af 36 (67 %) interviewede cases og mistænkes som kilde til udbruddet. Der er sjældent, at alle cases i et udbrud kan forklares ud fra den mistænkte smittekilde, men i dette tilfælde er det især forventeligt, at ikke alle cases kan forklares, da casedefinitionen er bred (omfatter både Shigella-species og enteroinvasive E. coli). Udbruddet betragtes som afsluttet, idet der ikke er set nye cases siden 15. september 2020. Udbruddets varighed indikerer, at der formentlig har været tale om et eller få forurenede partier af en fødevare med kort holdbarhed – hvilket er foreneligt med mynte. Fødevarestyrelsen har afsluttet arbejdet med tilbagesporing af mynte. Da udbruddet er afsluttet, og da det eller de partier mynte, som mistænkes at være kilde til sygdomsudbruddet, ikke længere er på markedet, er der ikke grund til en tilbagetrækning. I forbindelse med eftersporingsarbejdet har Fødevarestyrelsen beslaglagt mynte uden sporbarhed, og i de tilfælde, hvor det blev vurderet relevant, er der udtaget prøver til analyse. Der afventes fortsat svar på disse analyser.

(S. Voss, L. Müller, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, M. Torpdahl, S. Schjørring, Afdeling for Mikrobiologisk Diagnostik og Virologi, A. Frøling Pedersen, N.S. Mucha Munch, Fødevarestyrelsen)