Uge 34/35 - 2020

Nye tilfælde af tick-borne encephalitis (TBE) i Tisvilde Hegn i Nordsjælland og på Falster

TBE hos tre personer smittet i Tisvilde Hegn

I 2019 blev Tisvilde Hegn og omegn udpeget som nyt risikoområde for Tick-borne encephalitisvirus (TBEV). Fire patienter blev i perioden fra juni til september 2019 diagnosticeret med TBE efter med stor sikkerhed at være bidt af TBEV-inficerede skovflåter i og omkring Tisvilde Hegn. SSI og Københavns Universitet har i både 2019 og 2020 påvist TBEV i flåter indsamlet ved ”flagging” (at trække et klæde over vegetationen) på og omkring en velbesøgt naturlegeplads i den nordøstlige del af hegnet, EPI-NYT 25/20. Intensiv ”flagging” af Tisvilde Hegn har indtil videre kun påvist TBEV ved naturlegepladsen. På denne baggrund besluttede myndighederne at lukke naturlegepladsen i juni 2020 med henblik på flytning til et formodet TBEV-frit område. Efter dette tiltag er der i perioden fra juni til midten af august 2020 påvist tre tilfælde af TBE hos patienter, der med stor sikkerhed er bidt af flåter i Tisvilde Hegn og omegn, men uden for området ved naturlegepladsen. Det drejer om to kvinder og en mand der henholdsvis bor i, har været i sommerhus i eller har opholdt sig i skoven i kortere tid, men uden for stier. Alle har været indlagt med typiske symptomer på TBE af forskellig sværhedsgrad, og alle havde på diagnosetidspunktet forhøjet koncentration af leukocytter i spinalvæsken. En patient på 76 år havde i 2018 og 2019 gennemført et fuldt vaccinationsprogram for TBEV, men udviklede trods dette symptomer på TBE. Diagnosen blev stillet ved stigende koncentration af TBEV IgG-antistoffer i rekonvalescente blodprøver samt påvisning af TBEV IgM-antistoffer i spinalvæsken, se tabel 1. Encephalitis forårsaget af TBEV trods vaccination er beskrevet flere steder i litteraturen, og risikoen synes at stige med stigende alder. Denne observation er en af årsagerne til, at man i Sverige nu anbefaler en ekstra vaccination i grundvaccinationsserien til personer på 50 år og derover, se nedenfor.

TBE hos en person smittet på Falster

Der er for første gang påvist TBE på Falster. Patienten, en lokalt bosat kvinde i starten af 60’erne, blev bidt af en skovflåt i maj måned og udviklede ca. 14 dage efter symptomer på meningitis/encephalitis. Der var forhøjet koncentration af leukocytter i spinalvæsken og påvisning af TBEV-antistoffer i både blod og spinalvæske. Patienten går normalt tur i flere forskellige skove på Falster, hvorfor det er svært at stadfæste det præcise smittested, se tabel 1. Patienten har ikke rejst eller besøgt andre kendte TBEV-områder i inkubationstiden.

TBEV-infektion

TBE er hjernebetændelse, der kan opstå efter infektion med TBEV. TBEV overføres typisk ved skovflåtbid, men det kan i sjældne tilfælde overføres ved indtagelse af virusinficerede upasteuriserede mejeriprodukter. I foråret 2020 blev flere end 40 personer i Frankrig inficeret med TBEV efter indtagelse af ost fra rå gedemælk fra en gård i Rhône-Alpes-regionen. Lignende udbrud er set i Finland, men endnu ikke beskrevet i Danmark.

Infektion med den europæiske subtype af TBEV (TBEV-Eu) forløber asymptomatisk hos ca. 75% af de inficerede. Hos de resterende ca. 25 % ses symptomgivende infektion, som typisk er tofaset. Efter en inkubationsperiode på 7-14 dage efter flåtbiddet optræder 1. fase med 2-4 dages feber og ukarakteristiske influenzalignende symptomer (”sommerinfluenza”). Sidstnævnte symptomer forsvinder ofte helt efter yderligere én til to uger. Hos ca. en tredjedel progredierer sygdommen til 2. fase med symptomer fra nervesystemet på grund af lymfocytær meningitis, encephalitis, meningo-encephalitis eller meningo-radikulitis. I denne fase vil patienten ofte have dannet TBEV-specifikke antistoffer i blod og spinalvæske. Nogle patienter debuterer med symptomer fra centralnervesystemet, uden forudgående ”sommerinfluenza”. Omkring 1/3 af patienterne med symptomer fra nervesystemet kan have sequelae i form af ensidige lammelser og/eller kognitive symptomer, som ikke behøver at være blivende.

Diagnostik

Ved klinisk mistanke om TBEV-infektion kan diagnosen typisk stilles ved påvisning af TBEV-specifikke IgM- og IgG-antistoffer i serum med ELISA (enzyme-linked immunoadsorbent assay). Høje IgM-titre tyder på aktuel eller nylig overstået infektion. Serokonvertering eller signifikant IgG-titerstigning på konvalescente blodprøver bekræfter henholdsvis støtter diagnosen. Første blodprøve bør tages så tidligt som muligt i sygdomsforløbet, og anden blodprøve 1-2 uger senere. Det er vigtigt at være opmærksom på, at TBEV-vaccinerede vil danne antistoffer mod TBEV, som påvises ved ELISA, og at der kan være krydsreaktivitet med antistoffer mod andre flavivirus (bl.a. denguevirus, vestnilvirus, japansk hjernebetændelsesvirus og gul febervirus - for de to sidstnævnte også antistoffer som følge af vaccination mod disse). Specifikke IgM-antistoffer kan nogle gange påvises i spinalvæsken og støtter i så fald diagnosen. Bestemmelse af TBEV antistof udføres på SSI, Tick-borne encephalitisvirus antistof (IgG, IgM) (R-nr. 227).

Direkte påvisning af nukleinsyrer fra TBEV i spinalvæske med PCR (polymerase chain reaction) er også diagnostisk for TBEV-infektion. I den 1. fase af sygdommen kan TBEV påvises i blodet ved PCR. Påvisning af virus i blodet betyder imidlertid ikke, at patienten nødvendigvis udvikler neurologiske symptomer. Sandsynligheden for at finde TBEV i spinalvæsken ved PCR er meget lille, da virus oftest kun er at finde i kort tid, typisk før de neurologiske symptomer opstår, dvs. før patienten har søgt lægehjælp. Direkte bestemmelse af nukleinsyrer fra TBEV i blod og spinalvæske udføres på SSI, Tick-borne encephalitisvirus (RNA) (R-nr. 679) og på Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital.

Forholdsregler

Risikoen for at blive bidt af skovflåter er størst, hvis man færdes i skov og krat uden for stier. Risikoen for flåtbid kan nedsættes ved brug af støvler, lange bukser samt hyppige eftersyn med hurtig fjernelse af flåter. TBEV overføres umiddelbart i forbindelse med flåtbiddet (inden for minutter), da virus er at finde i skovflåtens spytkirtler. Det er dog fortsat vigtigt at fjerne flåten hurtigst muligt, da mængden af virus, der overføres, er relateret til sværhedsgraden af symptomer.

Vaccination mod TBEV

I Danmark betragtes Bornholm og Tisvilde Hegn og omegn aktuelt som TBEV-risikoområder. Vaccination kan især overvejes til personer, der jævnligt færdes her, uden for stier i skov og krat. Det vil typisk være fastboende eller personer med fast sommerresidens i disse områder. Desuden kan vaccination overvejes til personer med særlig stor smitterisiko, der færdes jævnligt i disse TBE-risikoområder, eksempelvis skovarbejdere, jægere, orienteringsløbere, svampe- og bærplukkere og personer, hvor skoven er det faste tilholdssted for leg, sport eller andre hobbyaktiviteter. De få sporadiske tilfælde af TBE-hjernebetændelse i 2018 og 2020 uden for Bornholm og Tisvilde Hegn giver ikke anledning til at ændre på de nuværende anbefalinger for TBEV-vaccination i Danmark, men udviklingen følges tæt.

Vaccinationsforløb

SSI lagerfører to vacciner mod TBE: TicoVac^® 0,5 ml til personer over 16 år og TicoVac^® Junior 0,25 ml til børn mellem 1 og 16 år. Ifølge produktresuméet for TicoVac^® gives initialt to doser med et anbefalet interval på 1-3 måneder. En tredje dosis er en tidlig booster, som gives mellem 5 og 12 måneder efter anden vaccination, gerne lige før flåtsæsonens start i maj, og denne beskytter i minimum 3 år.

• Hos personer under 60 år på vaccinationstidspunktet gives anden booster-vaccination efter 3 år, og herefter hvert 5. år.
• Hos personer på 60 år og derover på vaccinationstidspunktet gives anden booster-vaccination også efter 3 år men herefter hvert 3. år.

I forhold til minimere risikoen for vaccinesvigt er der, som beskrevet oven for, nye data fra Sverige, som understøtter, at personer på 50 år og derover eventuelt kan gives en ekstra dosis i grundvaccinationsprogrammet. Dette er endnu ikke en del af det godkendte produktresumé for TicoVac^®, hvorfor der i givet fald er tale om en off-label-anvendelse af vaccinen, som må bero på en beslutning foretaget af lægen og patienten i fællesskab.

TBEV spreder sig i Danmark og resten af Europa

TBEV synes at sprede sig geografisk i både Danmark og resten af Europa, og vi må derfor være forberedte på, at der kan optræde stadig flere TBE-risikoområder (mikrofoci) i hele Danmark. Derfor bør læger være opmærksomme på TBE som differentialdiagnose hos alle uafklarede patienter med symptomer på viral hjernebetændelse og relevant eksposition, uanset rejseanamnese.

(N.S. Andersen, A. Fomsgaard, M.W. Rosenstierne, M. Rasmussen, Afdeling for Virologisk og Mikrobiologisk Specialdiagnostik, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, M.P.G Jepsen, Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, Nordsjællands Hospital, M.H. Bestle, Intensiv afdeling Nordsjællands Hospital, M.K. Thomsen, Klinisk Mikrobiologi, Aarhus Universitetshospital, L. S. Knudsen, Infektionsmedicin , Sjællands Universitetshospital, R. Bødker, Institut for Veterinær- og Husdyrvidenskab, Københavns Universitet)