Uge 20 - 2020

Legionella-pneumoni 2019

For en detaljeret gennemgang af legionella-pneumoni i 2019 henvises til årsopgørelsen om legionella-pneumoni.

I 2019 blev der anmeldt 269 tilfælde af legionella-pneumoni/legionærsygdom (LP), hvilket for tredje år i træk er et højt antal og på niveau med 2017 (n=278) og 2018 (n=266).

217 (80%) af tilfældene var sandsynligvis smittet i Danmark i 2019. Langt de fleste af disse var antageligt smittet i eget hjem, hvilket dog kun kunne verificeres for 11 af 47 smitteudredninger med vandprøver fra de formodede smittesteder. Tolv af patienterne mentes smittet på hospitaler og 10 på plejehjem. Otte af disse (36%) døde af eller med LP. Fire tilfælde mentes smittet under rejse i Danmark.

Landsdel Fyn har gennem mange år haft landets højest påviste incidens. I 2019 var den på 9,6 tilfælde per 100.000 indbyggere, hvilket er den hidtil højeste incidens påvist i en landsdel. Foreløbige resultater af en undersøgelse vedrørende mulig sammenhæng mellem testaktivitet og påviste tilfælde tyder på, at høj testaktivitet i denne landsdel kan være en del af forklaringen.

I alt 55 patienter var smittet under udlandsrejse, hyppigste rejseland var Italien med 11 tilfælde. Italien har gennem de seneste mange år været det land, hvor flest danskere og europæere er blevet smittet med rejseassocieret legionærsygdom.

Diagnostik

Fra 111 patienter blev Legionella pneumophila isoleret ved dyrkning og fra én patient Legionella parisiensis. Serogruppefordelingen ligner tidligere års fordeling, hvor serogruppe 1 samlet har udgjort ca. 60%, og serogruppe 3 ca. 20% af alle kliniske isolater.

Som omtalt i årsopgørelsen var der i 2019 relativt få patienter med positiv Legionella Urin test (LUT) (n=69; 26%), og relativt mange der var PCR-positive (241; 90%) i forhold til tidligere år. For 2014 til 2018 var andelen af LUT- og PCR-positive således i gennemsnit henholdsvis 45% og 80%, figur1. Vær opmærksom på, at en patient kan være positiv i flere analyser.

Ifølge case-definition fra det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og –kontrol (ECDC) betragtes positiv PCR kun som tegn på sandsynlig legionærsygdom, mens LUT ved klinisk lungebetændelse bekræfter diagnosen. I 2019 var der otte PCR-negative patienter, som var LUT-positive.

Trods lav sensitivitet for LUT i Danmark på grund af mange non-serogruppe 1-infektioner, opfordres der stadig til LUT-undersøgelse ved mistanke om legionærsygdom. Der opfordres også til at undersøge både bredt for Legionella spp. og specifikt for Legionella pneumophila ved PCR. Prøver fra nedre luftveje giver de bedste og mest pålidelige resultater. Det er desuden vigtigt, at der forsøges at dyrke fra de PCR-positive prøver, da det blandt andet giver mulighed for at sammenligne med vand-/miljøresultater, påvise smittekilde og forebygge yderligere tilfælde. Hvis dette ikke kan udføres lokalt, kan prøven indsendes til Statens Serum Institut (SSI).

Tilfælde med gentagne positive tests for Legionella med måneder til års mellemrum

Det er velkendt, at få personer, specielt immunsvækkede eller patienter med kronisk sygdom, kan få recidiv uger til få måneder efter behandling. Det er derimod mindre kendt, at legionærsygdom/legionellose kan opstå flere gange i livet med mange måneders, til års, mellemrum. På SSI har vi undersøgt 19 tilfælde som fra 2005 til 2020 har haft gentagne indlæggelser, med >tre måneders interval, og samtidigt har haft Legionella PCR- eller/og dyrknings- eller/og LUT-positive prøver.

Patienterne havde to til fire indlæggelser, med fire måneder til 9.5 års interval (median 24 måneder) og mindst én episode med kendt pneumoni. De fleste var immunsupprimerede og/eller havde kronisk sygdom, fx KOL (n=6). For to var det umiddelbart alene høj alder (>80 år), der var disponerende faktor. For én var der ikke anden kendt disposition end rygning.

Sytten patienter havde én til tre perioder med dyrkningsverificeret legionærsygdom/legionellose med i alt 14 forskellige sekvenstyper (ST). ST1 var den hyppigste (5/24; 21%), og svarende til den generelle fordeling blandt dyrkningsverificerede tilfælde i Danmark. Hos fire patienter, fandt man samme stamme (bedømt ud fra serogruppe og ST-resultater) ved indlæggelser med 160 dage til tre års mellemrum. Fra tre patienter blev der isoleret to forskellige stammer med henholdsvis 20 måneder, 30 måneder og ni år mellem indlæggelserne. Trods det lange tidsinterval mellem de fleste episoder kan det i de fleste tilfælde ikke afgøres, om årsagen var kronisk infektion/bærertilstand eller regulær reinfektion, eventuelt fra samme kilde, som de fire med samme stamme tyder på, eller eventuelt fra forskellige kilder, som de tre sidst omtalte tilfælde tyder på.

Nogle af patienterne havde indlæggelser mellem de omtalte perioder, hvor PCR var negativ for Legionella, hvilket tyder imod kronisk infektion/bærertilstand.

Selvom reinfektion med Legionella må antages at være sjælden, viser denne opgørelse, at det er en mulighed. Når patienter, specielt de der er immunsvækkede eller/og med kronisk sygdom, hjemsendes efter en behandlet legionellose, er det vigtigt, at vandsystemet i hjemmet (som ofte er smittekilden) gennemgås med henblik på eventuelle afhjælpende foranstaltninger for at forebygge gentagen smitte.

Tværfaglig arbejdsgruppe til belysning af årsager til stigning i antallet af tilfælde med legionærsygdom

Der blev i 2018 nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe koordineret af Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen med deltagelse af Statens Serum Institut, danske KMA’er, Sundhedsstyrelsen, Miljøstyrelsen, Danske kommuner og Styrelsen for Patientsikkerhed med henblik på afklaring af mulige årsager til stigningen og forskelle på incidens mellem danske landsdele, herunder forskelle og ændringer i demografi, boligforhold, klima, vandforbrug, fjernvarmetemperaturer, testaktivitet og forekomst af Legionella i vand. Den endelige rapport forventes i 2021.

Håndtering af vandsystemer der i en periode er lukket under COVID-19 krisen

ESCMID Study Group for Legionella Infections (ESGLI) har i forbindelse med coronakrisen udarbejdet en vejledning til håndtering af vandsystemer der lukkes ned i en periode, for at forebygge smitte relateret til stillestående brugsvand på nedlukkede hoteller og andre bygninger. Vejledningen kan findes på ECDC’s hjemmeside, samt på SSI’s hjemmeside, også i en dansk oversættelse. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har desuden en nyhed vedrørende dette. 

(S. Uldum, Bakterier, parasitter og svampe, K. Cassell, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse / Yale School of Public Health, C. Kjelsø, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)