Uge 12 - 2020

Coronavirus pandemien

WHO erklærede den 11. marts 2020 COVID-19-udbruddet forårsaget af det nye coronavirus SARS-CoV-2 for en pandemi. Der er nu rapporteret tilfælde fra mere end 150 lande, og antal bekræftede tilfælde globalt er i dag ca. 213.000, hvoraf næsten 9.000 er døde. Ud fra de rapporterede tilfælde vurderes det, at Europa aktuelt er verdens epicenter. I Europa ses et stigende antal tilfælde i stort set alle lande, herunder i Tyskland, Frankrig, Spanien og Schweiz, men også i Storbritannien og Holland. I den forløbne uge er der set tiltagende samfundssmitte i Danmark og et stigende antal alvorligt syge. Der er aktuelt 1.132 påviste COVID-19-tilfælde, heraf er 153 indlagt, og seks personer er døde. Antal testede, smittede og døde i Danmark opdateres dagligt på Coronasmitte.dk, på Statens Serum Instituts (SSI) og på Sundhedsstyrelsens (SST) hjemmeside.

Fra inddæmnings- til afbødningsstrategi

Sundhedsstyrelsen ændrede den 12. marts sundhedsberedskabet i Danmark fra en inddæmnings- til en afbødningsstrategi og opdaterede samtidig sin retningslinje for håndtering af COVID-19 i sundhedsvæsenet. Retningslinjen blev igen opdateret den 18. marts.

Den nye strategi medfører, at fokus nu ligger på at teste og behandle patienter med alvorlig nedre luftvejsinfektion, som er indlæggelseskrævende. Det betyder, at personer med få eller milde symptomer som udgangspunkt ikke skal ses af læge eller testes, men forblive i hjemmet, til de er raske igen. Generelt kan patienter betragtes som smittefri fra 48 timer efter symptomophør, uanset om de har mistænkt eller bekræftet COVID-19, og uanset sygdomsforløb.

Ved forværring i form af tiltagende åndedrætsbesvær og påvirket almentilstand skal kontakten til egen læge eller vagtlæge foregå telefonisk med henblik på visitation til en regional vurderingsklinik eller indlæggelse på sygehus. Dette gælder både børn og voksne, men særligt sårbare grupper vil være ældre > 80 år samt patienter med en række andre underliggende sygdomme oplistet i SST’s gældende retningslinje. Ud fra et forsigtighedsprincip desuden gravide kvinder og kvinder op til to uger efter fødsel.

Retningslinjen beskriver desuden under hvilke omstændigheder medarbejdere, der varetager kritiske funktioner i sundhedsvæsenet, ældreplejen og i indsatser for socialt udsatte samt medarbejdere, der varetager særligt kritiske funktioner i øvrige sektorer, kan visiteres til vurdering og test for COVID-19.

Telefonisk vurdering af patienter med mulig COVID-19

Patienter med moderate til svære luftvejssymptomer, der kan give mistanke om COVID-19, skal telefonisk kontakte praktiserende læge, lægevagt eller akuttelefon med henblik på vurdering. Videokonsultation kan med fordel anvendes, hvor det er tilgængeligt. Voksne bør telefonisk kontakte læge ved luftvejssymptomer, der kan give mistanke om COVID-19:

• Moderate til svære symptomer, f.eks. smerter, utilpashed, feber, vejrtrækningsbesvær mv.
• Vedvarende symptomer der har varet over flere dage.
• Forværring af symptomer.

Forældre til børn bør telefonisk kontakte læge med mistanke om COVID-19, hvis et barn med luftvejssymptomer:

• Får vejrtrækningsbesvær, herunder åndenød eller hurtig, overfladisk vejrtrækning.
• Bliver sløvt, apatisk, slapt eller fraværende.
• Får kølig, bleg eller blålig hud, eller påfaldende kolde hænder og fødder.
• Særlig skærpet opmærksomhed ved svingende temperatur og/eller påvirket almentilstand hos spædbørn, som har haft tæt kontakt til patient med bekræftet COVID-19.

For nyfødte og spædbørn skal forældrene have særlig opmærksomhed på:

• Synligt besvær med at trække vejret, herunder hoste samt hurtig eller udsættende vejrtrækning.
• Påvirket almentilstand, herunder slaphed/træthed, irritabilitet, manglende suttelyst, tiltagende gylpetendens, tørre bleer.
• Temperatur >37,5 eller <36,0 målt i endetarm.

Henvisning til regional vurderingsenhed med henblik for udredning for COVID-19

Børn:

Efter telefonisk visitation henvises børn efter lokale aftaler, herunder aldersgrænser, til COVID-19-spor i børnemodtagelse eller særlig COVID-19-vurderingsenhed for børn i regionalt regi, efter følgende kriterier: 

• Formodning om moderat til alvorlig COVID-19 eller anden luftvejsinfektion med behov for akut vurdering og behandling.
• Akut syge børn uden luftvejssymptomer vurderes og henvises efter vanlig praksis.

Voksne:

Efter telefonisk visitation henvises voksne til særlig COVID-19-vurderingsenhed i regionalt regi (’feberklinik’), efter følgende kriterier:

• Svære symptomer forenelig med COVID-19, fx besværet vejrtrækning og påvirket almen tilstand.
• Symptomer forenelig med COVID-19, hvor der over dage er tiltagende forværring.
• Ved symptomer forenelig med COVID-19 hos særligt sårbare individer (herunder ældre patienter særligt > 80 år samt patienter med andre underliggende sygdomme) kan der, ud fra et forsigtighedsprincip og efter et konkret klinisk skøn, også henvises patienter med moderate symptomer.
• Personer med let til moderate symptomer, der varetager kritiske funktioner i sundhedssektor, ældrepleje, arbejde med socialt udsatte eller andre helt særlige nøglefunktioner i samfundet, kan henvises såfremt arbejdsgiver finder det hensigtsmæssigt med hurtig raskmelding.

Akut indlæggelse:

Hvis det efter telefonisk visitation vurderes, at patienten bør indlægges akut tages kontakt til AMK, og der følges i øvrigt vanlige procedurer.

Håndtering af øvrige patienter i almen praksis

De praktiserende lægers organisation, PLO, og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har den 16. marts udsendt forslag til sine medlemmer om, hvilke patienter almen praksis kan passe under COVID-19-epidemien og hvordan. Det understreges, at befolkningens modstandskraft mod COVID-19 styrkes ved, at patienter med kroniske sygdomme er velregulerede i deres behandling, og at vaccinationsprogrammerne overholdes.

Samtidig er der indgået en midlertidig aftale med Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) om honorering af videokonsultation (pdf). PLO og DSAM vurderer, at video- /telefonkonsultation i størst muligt omfang, og hvor det er fagligt forsvarligt, bør erstatte konsultationer med fysisk fremmøde.

Sundhedsstyrelsen vurderer, at det er vigtigt, at raske børn fortsat vaccineres som led i børnevaccinationsprogrammet, idet fokus bør være på at sikre, at de første tre primærvaccinationer med Pentavac® og Prevenar13® ved 3, 5, og 12 måneder samt den første MFR-vaccine ved 15 måneder gives rettidigt. Dette fordrer aktuelt, at barnet ikke frembyder symptomer på luftvejsinfektion, herunder forkølelse, på vaccinationstidspunktet. På samme måde bør planlagte børneundersøgelser og kontroller af patienter med diabetes, KOL og hjertekarlidelser så vidt muligt gennemføres, forudsat at patienten ikke frembyder tegn på akut luftvejsinfektion.

Personale og arbejdsgiveres ansvar for at hindre smittespredning

Sundhedsstyrelsen har i brev af 13. marts 2020 til de fem regioner, Danske Regioner og kommunernes landsforening (KL) præciseret personale og arbejdsgiveres ansvar i sundheds- og ældresektoren for at hindre smittespredning med COVID-19 (pdf). Sundhedsstyrelsen oplyser blandt andet, at der ikke længere vil være test af personer for COVID-19 på baggrund af rejseanamnese, og at opsporing og karantænesætning af personer, der har været i kontakt med patienter smittet med COVID-19, ophører. Dog anbefaler Sundhedsstyrelsen, at personer, der har rejst i et ”rødt risikoområde”, bliver hjemme fra arbejde i 14 dage efter udrejse. Da Udenrigsministeriet ikke længere skelner mellem ”landefarver” er anbefalingen nu, at alle der har været i udlandet bliver hjemme i 14 dage efter hjemkomst. Medarbejdere i sundhedssektoren, ældre- og plejesektoren eller området for socialt udsatte, som arbejdsgiveren vurderer varetager kritiske funktioner, kan dog tage kontakt til deres arbejdsgiver med henblik på aftale om vilkår for tilbagevenden til arbejde.

Nære kontakter til en person med påvist COVID-19 skal efterfølgende have skærpet opmærksomhed på symptomer, der kunne være tegn på COVID-19, såkaldt selvmonitorering. Såfremt der fremkommer symptomer, skal personen opholde sig i eget hjem.

Alt personale i sundheds- og ældresektoren, der kan have haft nær kontakt med bekræftede tilfælde af COVID-19, har en særlig skærpet forpligtigelse til efterfølgende at udvise særlig opmærksomhed på symptomer på COVID-19, og pålægges selvmonitorering.

I sin seneste vejledning af 18. marts har SST yderligere præciseret, hvorledes sundhedspersonale skal forholde sig:

• Asymptomatiske medarbejdere, og medarbejdere med banale symptomer, som ikke er forenelige med  COVID-19, kan gå på arbejde som normalt. Medarbejdere må ikke møde ved lette luftvejssymptomer som kan give mistanke om COVID-19, og skal forlade arbejdspladsen ved symptomdebut efter arbejdsstart. Ved luftvejssymptomer kan medarbejderen møde på arbejde fra 48 timer efter symptomfrihed.
• Medarbejdere, der varetager kritiske funktioner i sundhedsvæsenet, ældreplejen og i indsatser for socialt udsatte, og som har lette til moderate symptomer forenelige med COVID-19, kan efter telefonisk visitation ved læge henvises til vurdering og test for COVID-19, såfremt det findes hensigtsmæssigt med hurtig raskmelding. Medarbejderen kan møde på arbejde efter negativ test for COVID-19 trods fortsat lette øvre luftvejssymptomer.
• Medarbejdere, der varetager særligt kritiske funktioner i øvrige sektorer, kan efter indstilling fra arbejdsgiver og efter telefonisk visitation ved læge henvises til vurdering og test for COVID-19, såfremt hurtig raskmelding er nødvendigt for opretholdelse af samfundskritiske funktioner.

Overvågningsdata

SSI har etableret en elektronisk overvågning via den danske mikrobiologidatabase (MiBa), som danner basis for en daglig overvågningsrapport, der offentliggøres på SSI’s hjemmeside . Information om antal døde trækkes automatisk fra CPR-registret og kan omfatte såvel personer, som er døde på grund af COVID-19, og som er testet positive, men som er døde af anden årsag. Dødstallet vil derfor blive valideret løbende.

Derudover planlægges en overvågning af samfundsmitte med COVID-19. SSI vil bruge to forskellige systemer til at overvåge smittespredningen i samfundet. De praktiserende læger, som deltager i sentinelovervågningen af sæsoninfluenza, vil blive anmodet om at sikre selvtest i hjemmet blandt patienter med milde luftvejssymptomer samt af et tilsvarende antal raske patienter, som har søgt læge af anden årsag. Desuden planlægges det at anvende hjemmesiden Influmeter.dk til ugentlig selvrapportering af relevante symptomer forenelige med COVID-19. Kombinerede data fra disse to overvågningssystemer vil kunne bruges til at estimere antal smittede i samfundet.

(P.H. Andersen, T.G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, B. Søborg, Sundhedsstyrelsen)

Der er fortsat epidemi af kighoste i Danmark

Der er fortsat en markant øget forekomst af kighoste i Danmark, og kighosteepidemien, som blev varslet i september 2019, er derfor endnu ikke overstået. Epidemien omfatter fortsat hele landet og alle aldersgrupper, se overvågningsdata på SSI’s hjemmeside for henholdsvis børn under to år  og for alle aldre.

I januar og februar 2020 blev der påvist henholdsvis 874 og 851 tilfælde, hvilket er mere end 10 gange så mange tilfælde, som der normalt bliver påvist pr. måned, figur 1.

Forekomsten svarer til incidenser på hhv. 180 og 175 pr. 100.000 pr. år. Kighosteepidemier er ikke usædvanlige og forekommer jævnligt, også i lande med høj vaccinationsdækning. Den nærmere årsag til den langvarige meget høje forekomst er ukendt.

Ved de to tidligere kighosteepidemier i nyere tid (2002 og 2016) varede perioden med forhøjet forekomst i henholdsvis 15 og ni måneder. Den nuværende stigning/epidemi havde sin begyndelse i maj 2019 og har dermed varet i ca. 10 måneder, men det er ikke muligt at forudsige, hvornår den er ovre.

I forhold til den aktuelle epidemi med COVID-19 og de visitationsretningslinjer som Sundhedsstyrelsen har indført i den forbindelse, se ovenfor, kan det være en udfordring for almen praksis at vurdere og pode patienter, som kunne have kighoste. De første symptomer i den kataralske fase er forkølelse og hoste, evt. let feber, hvilket naturligt kan forveksles med andre luftvejsinfektioner, herunder COVID-19. Den efterfølgende paroxysmale hostefase med anfaldvis tør hoste uden feber afviger fra de fleste andre luftvejsinfektioner, men det er kun muligt at påvise kighostebakterien i nasopharynx i op til ca. tre uger efter debut af hosten. Herefter kan serologisk undersøgelse dog anvendes, se figur 2.

Kighoste er ikke kun en børnesygdom men rammer alle aldersgrupper. Blandt større børn og voksne er infektionen sjældent alvorlig, men rettidig behandling med makrolid antibiotika kan overvejes, herunder for at bryde smitten, og især hvis patienten har kontakt til mindre børn. Kighoste kan derimod være meget alvorlig for især uvaccinerede spædbørn, og man bør derfor under COVID-19-epidemien fortsat være meget opmærksom på kighoste i denne aldersgruppe, herunder at overveje forebyggende antibiotika efter relevant eksposition, se SSI’s retningslinjer for profylakse og behandling af kighoste.

I lighed med, hvad der gælder for COVID-19, anbefales almindelig håndhygiejne og agtpågivenhed for at mindske smittespredning af kighoste. Lægen må konkret vurdere, om podning kan foretages, eller om eventuel behandling med antibiotika bør gives alene på baggrund af de kliniske symptomer. Indtil nu har kun få mindre børn fået påvist COVID-19 i Danmark, og hvis podning foretages, bør lægen anvende værnemidler i form af handsker og kirurgisk maske eller ”full-face” maske ved særlig risiko for aerosolsmitte. Alternativt kan især mindre børn henvises direkte til vurdering og podning i COVID-19-spor i børnemodtagelse.

(T. Dalby, Bakterier, Parasitter og Svampe, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)