Uge 1/2 - 2020

Infektionssygdomme 2019

Sygdomsudbrud

Året lagde ud med et mæslingeudbrud relateret til rejsende fra skisportsområdet Val Thorens i Frankrig. De seneste år har Europa været plaget af store mæslingeudbrud, og op mod halvdelen af tilfældene forekommer blandt personer på 20 år og derover. I 2019 blev der påvist 15 tilfælde af mæslinger i Danmark, hvoraf seks var smittet i udlandet. Det er dog forventningen, at Danmark kan opretholde sin eliminationsstatus, EPI-NYT 37/17. MFR-vaccination, der beskytter mod mæslinger, fåresyge og røde hunde, er vigtig for ubeskyttede børn og voksne, og bør også tænkes ind som rejsevaccine.

2019 bød på flere fødevarebårne sygdomsudbrud. I foråret sås et større udbrud med Yersinia enterocolitica, der ramte Danmark og Sverige samtidigt og kunne spores tilbage til frisk udenlandsk spinat. Brug af helgenomsekventering anvendt på prøver fra både patienter og fødevarer betyder, at fødevarebårne sygdomsudbrud som følge af fx yersinia, listeria og salmonella kan opdages og opklares hurtigere, og dermed også forebygges på et tidligere tidspunkt. Ydermere kan helgenomsekventering bidrage til at opdage patienter som del af udbrud, der strækker sig over en længere tidsperiode. I 2019 blev seks listeriatilfælde, over en periode på fire år, påvist at være del af et udbrud, der kunne forbindes til en lokal grønthandler, og produktionen blev midlertidigt stoppet.

Som en del af et 1-årigt projekt, som involverede Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Aalborg, Fødevarestyrelsen og Statens Serum Institut (SSI), blev campylobacterisolater løbende sekventeret i 2019, hvilket ellers ikke gøres rutinemæssigt. Dette betød bl.a., at man opdagede et massivt langstrakt udbrud af Campylobacter jejuni, der omfattede mere end 10% af de sekventerede patientisolater som kunne kobles til kyllingekød fra et enkelt kyllingeslagteri. Der diagnosticeres normalt omkring 4.500 campylobactertilfælde årligt, i 2019 blev der dog registeret over 5.300. Vi kan nu se, at der blandt de mange campylobactertilfælde gemmer sig udbrud, og projektet understreger det potentiale, der ligger i anvendelse af nye mikrobiologiske metoder.

I sensommeren sås to dødsfald indenfor kort tid som følge af hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS), en sjælden komplikation til infektion med Shiga-toxin-producerende E. coli (STEC). Helgenomsekventering af isolaterne kunne imidlertid afdække, at der var tale om sporadiske tilfælde og ikke et udbrud med fælles smittekilde. Der er set en stigning i forekomsten af STEC-tilfælde de seneste år. Dette kan skyldes introduktion af mere sensitive diagnostiske metoder, og at de kliniske kriterier for STEC-undersøgelse har ændret sig på flere mikrobiologiske afdelinger i perioden 2014-2018. På grund af de potentielt meget alvorlige komplikationer til de HUS-associerede typer, er det vigtigt, at patienter med blodig diarré får taget prøver med henblik på undersøgelse for STEC.

I 2019 kunne SSI i samarbejde med Københavns Universitet (KU) udpege et nyt risikoområde for Tick-borne Encephalitis (TBE) omkring Tisvilde Hegn, hvor fire patienter formodes smittet henover sommeren. SSI kunne efterfølgende påvise og sekventere TBE i flåter indsamlet af KU omkring en velbesøgt naturlegeplads i området. I takt med klimaforandringerne må vi være forberedt på, at der kan optræde nye TBE-risikoområder, såkaldte mikrofoci, i hele landet, og læger bør derfor være opmærksomme på TBE som differentialdiagnose hos alle patienter med symptomer på hjernebetændelse uanset rejseanamnese, så patientens symptomer kan forklares, og nye risikoområder i Danmark kan opdages så tidligt som muligt.

I 2019 påviste SSI to hospitalsrelaterede tilfælde af infektion med en sjælden bakterie ved navn Mycobacterium chimaera, EPI-NYT 40/19. Patienterne var med stor sandsynlighed blevet smittet via et særligt udstyr til at regulere temperaturen i forbindelse med åben hjertekirurgi (en såkaldt heater-cooler-unit). De to tilfælde er en del af et globalt udbrud med mere end 200 tilfælde relateret til heater-cooler-units. Nationalt og internationalt har man løbende iværksat forskellige forebyggende foranstaltninger i forbindelse med brug af udstyret for at forebygge yderligere smitte fra udstyr til mennesker. I Danmark er der foretaget en aktiv opsporing af mulige patienter i regionernes hjertecentre og via registre, uden at der til dato er fundet yderligere tilfælde. Indsatsen er sket i et samarbejde mellem Styrelsen for Patientsikkerhed, Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, SSI og berørte regioner. Infektion med Mycobacterium chimaera kan optræde med års forsinkelse og give uspecifikke symptomer, hvorfor det ikke helt kan udelukkes, at der kan optræde yderligere sene tilfælde. Bakterien er langsomt voksende, vanskelig at påvise og kræver specialdiagnostik på SSI. Læs mere om Mycobacterium chimaera-udbruddet her.

Efteråret var præget af en langstrakt kighosteepidemi, der blev meldt ud i september måned, EPI-NYT 38/19. Der er i 2019 blevet påvist flere end 3.000 tilfælde af kighoste, det højeste antal laboratoriepåviste tilfælde i nyere tid. For at beskytte spædbørn bedst muligt indførte Sundhedsstyrelsen et midlertidigt kighostevaccinationsprogram for gravide fra 1. november, og foreløbige opgørelser tyder på stor tilslutning til programmet, EPI-NYT 51/19.

Internationalt har det igangværende udbrud af ebola i Den Demokratiske Republik Congo skabt stor opmærksomhed. Udbruddet begyndte i sommeren 2018 og er endnu ikke inddæmmet på trods af ringvaccination med en ny virksom vaccine og en massiv indsats fra WHO, FN og en lang række hjælpeorganisationer. Der er registreret knap 3.400 tilfælde og 2.200 dødsfald. De seneste tilfælde er fra området North Kivu. I løbet af udbruddet er flere end 240.000 kontakter blevet registreret, og 259.000 personer, herunder sundhedspersoner, er blevet vaccineret. Som følge af en ustabil politisk situation er der store logistiske udfordringer med hjælpearbejdet, herunder at sikre hjælpearbejdernes sikkerhed. Dernæst er hovedproblemet spredning af ebola på sygehuse, fordi basale infektionshygiejniske principper ikke overholdes. Det kan vække bekymring i forhold til det internationale beredskab, idet spredning af infektioner på sygehuse også har været kardinaltræk ved udbrud med fx SARS, MERS-CoV og lassafeber. Derudover er overholdelse af infektionshygiejniske retningslinjer i sundhedsvæsenet - også i lav- og middelindkomstlande - afgørende for at begrænse spredning af antibiotikaresistente bakterier og svampe.

Vaccineområdet

Udover det midlertidige kighostevaccinationsprogram til gravide, blev der indført HPV-vaccination til drenge, der fylder 12 år fra 1. juli 2019. Tilslutningen blandt piger har været støt stigende igennem de seneste år, og pr. 8. december 2019 har 77% af alle piger, der er fyldt eller fylder 13 år i 2019 (født i 2006), fået den første HPV-vaccination. Udover at beskytte drenge imod HPV-associerede kræftformer og kondylomer vil vaccination af drenge også bidrage til den samlede flokimmunitet i befolkningen.

Desværre er der global mangel på HPV-vacciner, hvilket betyder, at producenten ikke kan levere vacciner udenfor programmet, EPI-NYT 45/19. Muligvis kan apotekerne skaffe vacciner hjem via parallelimport. De seneste år har der været flere eksempler på vaccinemangel internationalt. Det skyldes vanskeligheder med at regulere udbud og efterspørgsel, at vaccineproduktionen er fordelt på færre/større producenter og formentligt også stigende krav til kvalitetssikring af hele produktionskæden, med større risiko for produktionsfejl og -forsinkelser. SSI er kun forpligtet til at sikre forsyning af vacciner til vaccinationsprogrammer, men det gælder generelt, at vaccinemangelsituationer er en udfordring, der er kommet for at blive.

SSI og Sundhedsdatastyrelsen implementerede i efteråret en ny påmindelsesordning for vaccination, hvor forældre modtager påmindelser både før og efter børnevaccination, både i e-Boks men også pr. NemSMS, hvis forældrene er tilmeldt dette, EPI-NYT 42-43/19. For at ordningen skal fungere optimalt, skal almen praksis registrere vaccinationer fra listen af anbefalede vaccinationsforløb i Det Danske Vaccinationsregister, hvilket har givet lidt begyndervanskeligheder, EPI-NYT 50/19. Forhåbentligt vil ordningen på sigt medføre, at flere børn modtager de anbefalede vaccinationer til tiden.

Antimikrobiel resistens

Antimikrobiel resistens (AMR) udgør en af de største trusler imod folkesundheden. Ifølge årets DANMAP-rapport er det totale forbrug af antibiotika til både dyr og mennesker heldigvis stadig lavt i Danmark sammenlignet med EU og resten af verden, EPI-NYT 46/19. I primærsektoren er der siden 2012 observeret et stabilt fald i antallet af indløste recepter. Siden 2017, hvor Den nationale handlingsplan for antibiotika til mennesker blev offentliggjort, er forbruget i primærsektoren faldet yderligere. Det samlede forbrug af antibiotika stiger imidlertid fortsat på hospitalerne. Her har der især været fokus på andelen i brugen af de kritisk vigtige antibiotika (cefalosporiner, fluorkinoloner og carbapenemer) i forhold til det samlede forbrug, disse har været faldende fra 2011-2017, men trods en styrket indsats er der ikke sket et yderligere fald siden da.

Samtidigt er der en bekymrende udvikling i forekomsten af visse typer af AMR. I 2018 blev der registreret i alt 788 patienter, der havde mindst én indlæggelse med blodforgiftning med Enterococcus fæcium. Blandt disse havde 97 patienter (12%) den vancomycinresistente type af Enterococcus fæcium (VRE). Det er en markant stigning i forhold til i 2017, hvor andelen var 7%, og til sammenligning var andelen 0,5% i 2008. I 2018 blev der registreret 156 tilfælde af carbapenemaseproducerende tarmbakterier (CPE) fra 141 forskellige patienter. I 2017 blev der registreret 104 tilfælde af CPE hos 96 forskellige patienter, hvilket svarer til en vækst på knap 50% på bare ét år. Til sammenligning blev der kun registreret i alt 31 prøver med CPE i årene 2008-2013. Noget af stigningen kan skyldes en øget registrering af CPE-tilfælde, da CPE blev anmeldelsespligtigt i september 2018, dette kan dog ikke forklare hele stigningen.

Det gælder for både VRE og CPE, at infektionerne kan være meget svære at behandle, idet der kun er få antibiotika tilbage til at behandle med. Derudover sker der ofte spredning med disse mikroorganismer indenfor og imellem sygehuse. SSI arbejder på, i samarbejde med Regionerne, at udvikle en udbrudsdatabase, der i pilotfasen tager udgangspunkt i CPE. Denne kan på sigt sikre et bedre overblik og dermed også en bedre håndtering af sygehusudbrud på tværs af regioner.

I de senere år er der også observeret resistens i svampe, der kan give infektioner hos mennesker blandt andet som følge af brug af svampedræbende midler i landbruget. I 2018 blev det besluttet at starte en national overvågning af svampen Aspergillus fumigatus, som følge af tegn på stigende resistens overfor azolholdige midler til behandling af svampeinfektioner. Azoler er de bedste og mest brugte midler til at behandle disse infektioner. Aspergillus fumigatus kan blandt andet give infektioner hos patienter med leukæmi og hos patienter med kroniske lungesygdomme, herunder cystisk fibrose, fremskreden KOL eller tidligere tuberkulose. Overvågningen fra de første 9 måneder (oktober 2018- juni 2019) viste, at 6% af de godt 500 patienter med Aspergillus-infektion havde infektioner med azolresistente Aspergillus fumigatus-svampe, og at 69% af disse stammer havde erhvervet resistens som følge af azolbrug i miljøet. Miljø-resistente Aspergillus fumigatus-svampe blev fundet i prøver fra alle fem regioner i Danmark.

One Health

AMR-problematikken, men også flere af de udbrud, der er set i Danmark i år, fx med TBE og andre zoonoser, understreger vigtigheden af at tilgå forebyggelse af infektioner i et One Health-perspektiv, dvs. med et helhedssyn på sundhed for dyr, mennesker og miljø. Fra 1. januar 2020 er KU´s og SSI´s overtagelse af det veterinære beredskab fuldt implementeret, hvilket skaber grundlag for en yderligere styrket One Health-tilgang til infektioner i Danmark. I 2020 overtager Danmark formandskabet for det nordiske One Health-samarbejde om AMR.

I 2018 annoncerede regeringen, at Danmark ville indgå et samarbejde med Verdensbanken om etablering af et ”International Center for Antimicrobial Resistance Solutions” (ICARS). ICARS skal arbejde tværsektorielt og globalt for at udvikle og implementere forskningsbaserede løsninger til forebyggelse af AMR i lav- og mellemindkomst lande. Grunden til, at Verdensbanken tog kontakt til Danmark, var netop, at Danmark har været et foregangsland i forhold til en One Health-tilgang til AMR-problematikken. Der blev i 2019 etableret et sekretariat for ICARS med fysisk base på SSI, der arbejder på at konsolidere organisationen og engagere globale samarbejdspartnere som led i dette visionære og ambitiøse initiativ.

Med denne opsummering af 2019 ønskes alle EPI-NYT’s læsere et godt nytår!

(T.G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)