Uge 49 - 2019

Opdatering vedrørende HPV-vacciner til vaccination uden for børnevaccinationsprogrammet

Som omtalt i EPI-NYT 45/19 betyder øget international efterspørgsel på HPV-vacciner til vaccinationsprogrammer, at producenten af Gardasil 9 i en længere periode ikke kan levere vaccinen til brug for personer, der får vaccinen uden for børnevaccinationsprogrammet. SSI får således ikke flere Gardasil 9 til det private marked før tidligst i begyndelsen af 2021.

Det er vigtigt at understrege, at der er tilstrækkeligt med Gardasil 9-vacciner til at forsyne børnevaccinationsprogrammet. Det gælder også catch-up vaccination i 2020 og 2021 af børn født i 2006 og 1. halvdel af 2007 samt af unge mænd i alderen 18-25 år, der har sex med mænd, når den netop indgåede aftale om finanslov for 2020 forventeligt bliver vedtaget af Folketinget. Der skal ikke angives målgruppe ved rekvirering af HPV-vacciner til det udvidede program.

Der kan muligvis stadig ligge Gardasil 9-vacciner hos nogle læger eller vaccinationsklinikker til brug for det private marked. Som nævnt i EPI-NYT 45/19 forventes det, at det private marked i et vist omfang kan forsynes af parallelimporterede Gardasil 9, men disse vacciner vil i så tilfælde blive forhandlet via apotekerne. Det er ikke tilladt at anvende HPV-vacciner leveret gratis til brug i vaccinationsprogrammet til andet end dette.

Personer, der er i gang med en selvbetalt vaccinationsserie mod HPV, har allerede opnået en vis beskyttelse. På grund af mangelsituationen kan disse risikere at skulle udskyde færdiggørelsen af deres vaccinationsserie. Når vaccinerne igen bliver tilgængelige på det private marked, gives den/de manglende vacciner. Man begynder således ikke forfra med vaccinationsserien.

(L.K. Knudsen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Akut og kronisk hepatitis C

I 2018 modtog Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse otte anmeldelser af tilfælde af akut hepatitis C, heraf syv blandt mænd. Der blev desuden anmeldt 179 tilfælde af kronisk hepatitis C, heraf var 132 (74 %) mænd og 47 (26 %) kvinder.

For en detaljeret epidemiologisk beskrivelse af forekomsten i 2018 henvises til årsopgørelse over akut og kronisk hepatitis C 2018.

Antallet af anmeldte tilfælde af hepatitis C var i 2018 på niveau med forrige år. Der har været observeret et fald i antal anmeldelser fra 2010-2017 (figur 1).

Iv. stofbrugere

Det er stadig hovedsageligt iv. stofbrugere, der anmeldes med hepatitis C i Danmark. Derfor anbefales det fortsat, at tidligere og nuværende iv. stofbrugere screenes for hepatitis C. Smitte mellem iv. stofbrugere er den altovervejende årsag til smittespredning af hepatitis C i Danmark, og to tredjedele af nuværende og tidligere iv. stofbrugere vurderes at have været eksponeret for hepatitis C (HCV).

Migranter

Selvom hovedparten af de anmeldte var smittet ved iv. stofbrug, var en vis andel (13 %) smittet i udlandet. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at migranter, der kommer fra højendemiske lande, såsom Egypten, Pakistan og Rumænien, testes for hepatitis C ved deres første kontakt med sundhedsvæsenet, ideelt set ved ankomsten til Danmark.

Mænd der har sex med mænd

Af de seks mænd, der var anmeldt smittet som MSM, var to kendt hiv-positive og to modtog PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis, hiv-medicin som forebyggelse til hiv-negative risikogrupper). Fem af de seks var anmeldt med akut hepatitis C. Grunden til at disse fem blev anmeldt med akut frem for kronisk HCV var, at de var testet som led i hyppig kontrol af hhv. hiv-positive og PrEP-brugere. Den sidste person var hiv-negativ, og var ikke indrulleret i noget organiseret testprogram, og havde således ikke en nylig negativ hepatitis C-test. Derfor anmeldtes han med kronisk HCV.

I London og flere andre europæiske storbyer er der rapporteret om et stigende antal MSM, som er smittet med hepatitis C under såkaldt chemsex; et begreb, som dækker over brug af stoffer for at forbedre og forlænge sex. Det vides, at chemsex også foregår i Danmark, primært i storbyerne. Det er via SSI’s anmeldelsessystem ikke muligt at afklare, om smitteoverførslen ved de anmeldte tilfælde af hepatitis C hos homoseksuelle er sket ved chemsex. Det er dog vigtigt at være opmærksom på smitterisikoen ved chemsex og at udbrede kendskabet til forebyggelse heraf.

Mor-barn smitte

Ét barn blev i Danmark anmeldt som smittet ved fødslen i 2018. Dette tilfælde blev tilfældigt opdaget, da barnet blev testet efter, at moderens status blev kendt. Hepatitis C indgår ikke i gravidscreeningen, dels på grund af den lave forekomst blandt kvinder i den reproduktive alder og den lave risiko (5-10%) for overførsel af virus til barnet, og dels fordi infektion i forbindelse med graviditet og fødsel ikke kan forebygges aktuelt, som det er tilfældet for hepatitis B. I USA pågår på forsøgsbasis hepatitis C-behandling af gravide i tredje trimester med henblik på at forebygge mor-barn smitte. Kvinder med kendt hepatitis C frarådes hverken graviditet eller amning.

Elimination af hepatitis C

Danmark har tilsluttet sig WHO-målet om at eliminere hepatitis C inden år 2030. I praksis betyder dette, at incidensen skal falde med 90 %, at 90 % skal være diagnosticerede og 80 % behandlede. 

Antallet af anmeldte tilfælde af hepatitis C har været faldende i en årrække. Der kan være flere årsager til dette fald, den vigtigste grund er sandsynligvis en faldende incidens blandt unge stofbrugere. Dette afspejles i en støt stigende alder blandt anmeldte personer. Den faldende incidens hænger formentlig også sammen med en faldende andel af (unge) stofbrugere, der injicerer deres stof.

Desuden har der været en stigning i antallet af patienter, der har modtaget behandling, hvilket bevirker, at smittetrykket alt andet lige falder. Adgang til stofindtagelsesrum i de store byer og fokus på adgang til rent injektionsudstyr har også nedsat smitterisikoen. Siden den 1. november 2018 er hepatitis C- behandling gjort fri, det vil sige, at alle personer med hepatitis C i Danmark nu har ret til behandling. Dette har betydet en væsentlig stigning i antallet af behandlede, og med udgangen af 2019 forventes >80 % af hepatitis C- patienter, der går til kontrol, at være behandlet.

Det vides, at antallet af hepatitis C-smittede er langt højere end de tal, der redegøres for her. Det skønnes, at der er 10-15.000 patienter, der lever med kronisk hepatitis C i Danmark, og af disse er kun 20-30 % anmeldt. Med den lave anmeldelses-procent er det vanskeligt at tolke forskellene i incidensen af anmeldte tilfælde, som årsopgørelsen viser da disse i lige så høj grad afspejler forskelle i anmeldelsesprocedurer afdelingerne imellem, som reelle forskelle i incidens.

Et laboratoriebaseret system ville gøre hepatitis C- overvågningen smidigere og mere nøjagtig. En retvisende overvågning kan være med til at give et bedre estimat af det totale antal smittede i landet, og dermed estimere hvor mange, som skal modtage behandling.

Der er fortsat stor stigma forbundet med stofbrug og hepatitis C, og mange stofbrugere beretter om diskriminering og dårlig samvittighed påført af sundhedspersonale, der understreger hvor dyr behandlingen er. Det fremhæves igen, at behandling for hepatitis C er blevet gjort tilgængelig for alle i Danmark, og at prisen er faldet markant. For at kunne opnå WHO´s mål om at udrydde hepatitis C senest i 2030, skal alle potentielt smittede tilbydes testning og behandling.

(M. Wessman, S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, A. Øvrehus, P. Brehm Christensen, Infektionsmedicinsk afdeling, OUH)