Uge 27a+b - 2019

Skærpet indberetningspligt

I forbindelse med at HPV-vaccinen Gardasil^®9 introduceres i børnevaccinationsprogrammet til drenge, forventeligt fra 1. september 2019, kommer vaccinen igen på listen over lægemidler med skærpet indberetningspligt. Det vil sige, at alle formodede bivirkninger ved vaccinen skal indberettes af læger til Lægemiddelstyrelsen. Den aktuelle liste over lægemidler med skærpet indberetningspligt kan findes her.

(Lægemiddelstyrelsen)

Vacciner der ikke betales af det offentlige

Statens Serum Institut har udarbejdet en oversigt over de vacciner, som er tilgængelige i Danmark, og som ikke er en del af et offentligt finansieret vaccinationsprogram, men kan tilvælges efter personligt ønske. Oversigten består af en grafisk oversigt med en tidslinje og en tilhørende uddybende tekst. Ønsket om en sådan samlet oversigt var et delelement i den forrige regerings vaccineudspil fra oktober 2018.

(P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Årsopgørelse for importeret malaria 2018

I 2018 blev i Danmark påvist i alt 64 tilfældet af importeret malaria, herunder flere usædvanlige tilfælde.

For en detaljeret beskrivelse af malariatilfældene importeret til Danmark i 2018 henvises til årsopgørelsen på SSI’s hjemmeside.

Figur 1 viser udviklingen i antallet af importerede malariatilfælde i Danmark siden 1998, fordelt på smittested.

Antallet af malariatilfælde importeret til Danmark var i 2018 noget lavere end i de foregående 3-4 år, hvor det har ligget stabilt på 90-100 årlige tilfælde. Mange af tilfældene i perioden 2014-2016 sås hos flygtninge ankommet fra Eritrea/Etiopien, men i 2017-2018 har der været et fald i denne gruppe, hvilket forklarer den samlede nedgang.

Hovedproblemet med hensyn til importeret malaria i Danmark består uændret i falciparum-malaria hos personer, som har rejst i Afrika, både i forhold til antallet af tilfælde og deres alvorlighed. Ligesom tidligere år udgør malaria et uforholdsmæssigt stort problem hos indvandrere, inklusive deres børn. Der skønnes at være behov for en større indsats for at oplyse denne gruppe om risikoen for malaria og vigtigheden af at benytte effektiv profylakse på rejsen, for eksempel under længerevarende besøg hos familier og venner i hjemlandet.

Selvom problemet vedrørende vivax-malaria hos flygtninge og migranter fra Eritrea ser ud til at være faldende i takt med det lavere antal af flygtninge og migranter ankommet til Danmark fra Eritrea, er der stadig behov for opmærksomhed på denne gruppe blandt behandlende læger og andre sundhedsinstanser, fx Røde Kors-centre. Børn ankommet fra Eritrea kan være smittet med vivax-malaria, men kun udvise tegn på mistrivsel og diskrete ukarakteristiske symptomer.

I 2018 endte et tilfælde af den alvorlige falciparum-malaria hos en dansk mand hjemvendt fra Afrika desværre fatalt. Omstændighederne er endnu uafklarede, men tilfældet understreger igen, at behandlende læger altid må være opmærksomme på malaria ved enhver relevant rejseanamnese, også selvom der ikke er tale om ”klassiske” malariasymptomer som for eksempel feber. Ved manglende afklaret diagnose skal disse patienter henvises til medicinsk afdeling til videre udredning, observation og behandling.

(L.S. Vestergaard, H.V. Nielsen, Referencelaboratorium for Malaria, Afdeling for Bakterier, Parasitter og Svampe, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Vaccinationsforslag ved udlandsrejse 2019

Statens Serum Instituts (SSI) referencegruppe for rejsevaccination og malariaprofylakse gennemgår og opdaterer løbende SSI’s rejseanbefalinger. I forhold til den årlige oversigtstabel, EPI-NYT 27b/19, er der ingen ændringer i år. WHO’s landeliste med anbefalinger/krav om gul feber-vaccination, anbefalinger om malariaprofylakse og evt. andre vaccinationskrav (fx polio) er senest opdateret den 15. november 2018. Der er kun enkelte ændringer i gul feber-risikoområder og ingen ændringer i anbefalingerne om malariaprofylakse. De få ændringer er implementeret, og SSI’s rejsehjemmeside er således opdateret.

Som det fremgår af malariaopgørelsen for 2018, har antallet af importerede malariatilfælde været nogenlunde stabilt i de senere år, men der er set et mindre fald i 2018. Hovedproblemet i forhold til malaria består stadig i den alvorlige falciparum-malaria blandt rejsende i Afrika, hvorimod kun meget lidt malaria ses hos rejsende hjemkommet fra Asien eller Syd- og Mellemamerika.

Der er imidlertid en række andre myggeoverførte virusinfektioner (arbovirus), som er tilstede i mange områder af verden, og hvor der ikke findes anden effektiv forebyggelse end grundig anvendelse af myggestikprofylakse. I det følgende omtales udvalgte af disse infektioner. Man kan læse mere om sygdommene på SSI’s hjemmeside.

I Danmark kan nu købes myggeafvisende midler indeholdende enten det aktive stof DHIP eller DEET. Begge typer myggeafvisende midler bør indeholde mindst 20 % aktivt stof og kan anvendes af gravide. De øvrige vigtige elementer i myggestikprofylakse er at sove under myggenet (helst imprægneret, alternativt uimprægneret), beklædning som minimerer bare hudområder samt spraying med et insekticidt middel inden døre.

Zikafeber

Et stort globalt udbrud af zikavirus forekom i årene 2015-2017, særligt i Syd- og Mellemamerika, Caribien, Florida og Texas i USA, og i mindre grad i Sydøstasien og Stillehavsregionen.

Zikavirus har dog været kendt i Afrika og Asien i mange år. Her forekommer smitten ikke i udbrud, men enkelte tilfælde forekommer jævnligt. I 2018 blev otte borgere fra EU-lande således smittet med zikavirus under rejser til Sydøstasien, og i 2019 er to tilfælde forekommet blandt danske rejsende til Thailand. Norge har i år også rapporteret om to tilfælde blandt rejsende til Thailand.

Den globale situation har derfor bevæget sig fra en situation med store udbrud i lande, hvor zikavirus ikke tidligere har været samt lande med en historisk lav og stabil smitte, til en ny situation hvor der i begge de to tidligere typer af områder nu er en forventet lav men varierende forekomst af zikavirus (endemisk forekomst). SSI har opdateret sin udbrudsbeskrivelse af zikafeber og viser nu de områder (kort og landeliste), hvor der fortsat kan være en risiko for at møde zikavirus.

Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -Kontrol (ECDC) har nyligt opdateret sin risikovurdering. På denne baggrund har SSI nedjusteret sin risikovurdering for gravide:

Hovedparten af smittede med zikavirus bliver ikke syge, og bliver man syg, er der som regel kun tale om milde og kortvarige symptomer. Smitte med zikavirus i graviditeten kan dog give alvorlige fosterskader, men man ved ikke præcis, hvor stor risikoen er. Under epidemien var risikoen opgjort til 5-7 % i hele graviditeten, men størst i 1. trimester. I den nye endemiske situation er risikoen generelt lavere end under udbrud, og der er derfor ikke længere baggrund for at fraråde alle gravide at rejse til områder med forekomst af zikavirus. Der vil dog fortsat være en lille og varierende risiko, og gravide anbefales derfor fortsat at overveje at udskyde ikke-nødvendige rejser til lande og områder med forekomst af zikavirus. Fremtidige overvågningsdata om den reelle smitterisiko må kvalificere, om der er baggrund for at lempe yderligere på denne forsigtighedsdrevne risikovurdering.

Uanset hvor i verden man rejser hen, opfordres gravide til at iagttage, om der kan være risiko for at blive smittet med en myggeoverført sygdom, og i givet fald at beskytte sig særligt godt mod myggestik.

For kvinder, der har rejst i lande/områder med forekomst af zikavirus, anbefaler Sundhedsstyrelsen aktuelt følgende forholdsregler:

• Gravide, som har rejst i områder med forekomst af zikavirus under deres graviditet, og som under rejsen eller mindre end to uger efter hjemkomst (eksposition) har haft symptomer forenelige med infektion med zikavirus, skal informere deres læge og jordemoder om det.

• Kvinder, der har rejst i disse områder, og som planlægger graviditet, opfordres til at vente 2 måneder efter hjemkomst med at blive gravide.

• Mænd, der kommer hjem fra områder med forekomst af zikavirus, og som har en partner, der er gravid, anbefales at anvende kondom under resten af graviditeten.

• For mænd, hvis kvindelige partner er i den fertile alder, men ikke er kendt gravid, anbefales det, at parret anvender prævention (af en hvilken som helst art) i tre måneder efter hjemkomsten, uanset om manden har/ har haft symptomer på zikafeber eller ej. (Tidligere seks måneder).

• Par, der rejser sammen til områder med forekomst af zikavirus, anbefales at bruge prævention (af en hvilken som helst art) under opholdet og i tre måneder efter hjemkomst. (Tidligere seks måneder).

Testning af en gravid kvinde skal som udgangspunkt kun foretages, hvis hun har symptomer og har rejst i et zikaendemisk område. Der er ingen generelle anbefalinger om, at mænd eller kvinder, der ikke er gravide eller som ønsker at blive det, bør screenes for zikavirusinfektion efter hjemkomst fra områder med forekomst af zikavirus. Diagnostiske zikavirusanalyser kan ikke med sikkerhed påvise eller frikende en person for zikavirussmitte. Se desuden Sundhedsstyrelsens retningslinjer til sundhedsprofessionelle for håndtering af mistanke om zikavirusinfektion.

Vestnilfeber

Vestnilfeber skyldes infektion med vestnilvirus, som overføres via Culex-myg. Vestnilfeber er almindeligt forekommende i Afrika, Mellemøsten, Nordamerika og det vestlige Asien. Vestnilfeber sås første gang i Europa i 2010, og der er siden set en stigning i antallet af tilfælde i Sydeuropa. Sygdommen overvåges af ECDC. I 2018 sås et rekordhøjt antal registrerede smittede, over 2.000, hvilket var flere end samlet set i perioden 2011-2017. Blandt andet Grækenland, Italien, Frankrig, Rumænien og Bulgarien var ramt, men der blev påvist humane tilfælde så nordligt som i Østrig og Tjekkiet. Der er endnu ikke påvist tilfælde i 2019, men der må forventes nye tilfælde igen i løbet af sommeren og det tidlige efterår, hvorfor læger bør være opmærksomme på diagnosen hos patienter, som har rejst i kendte og mulige nye risikoområder, og som har relevante symptomer. Man bør være særligt opmærksom på tegn til neuroinvasiv sygdom (ca. 1 % af smittede), som hyppigst vil ses hos ældre og blandt personer med nedsat immunforsvar. Culex-myg findes også i det nordlige Europa og er påvist i Danmark i enkelte tilfælde.

Denguefeber

Denguefeber er globalt tiltaget meget i hyppighed i de seneste årtier og er endemisk i ca. 130 lande, primært i troperne og subtroperne. Mange infektioner er asymptomatiske, og WHO referer til et studie, som anslår, at der smittes næsten 400 millioner hvert år, hvoraf ca. 100 millioner får symptomer. Det anslås, at ca. 1 % af de syge får alvorlig sygdom (hæmorragisk denguefeber), med et betydeligt (1-3 %) antal dødsfald til følge. Risiko for infektion og alvorlig sygdom er højest for lokalbefolkningen i endemiske områder, særligt under og efter regntiden. Ikke desto mindre importeres denguevirusinfektioner jævnligt til Europa, og næstefter malaria er denguefeber den hyppigste årsag til rejserelaterede vektorbårne sygdomstilfælde i Europa. Kombinationen af hyppigt importerede tilfælde samt tilstedeværelsen af en kompetent vektor (Aedes albopictus) medfører risiko for lokale udbrud i det sydlige Europa. Dette sås fx på Madeira i 2012-13.

I fx Cambodja og Laos har der været øget dengueaktivitet i første halvdel af 2019. Aktuelt er der også rapporteret om en stigning i denguefebertilfælde i Thailand, som de lokale myndigheder betegner som en epidemi. Indtil medio juni 2019 var der rapporteret om knap 30.000 tilfælde og 43 dødsfald, hvilket er en fordobling i forhold til gennemsnittet for samme periode de seneste fem år.

Der findes en registreret vaccine imod sygdommen, som yder ca. 50 % beskyttelse, men den er ikke tilgængelig i Danmark. Nye opfølgningsdata har vist, at vaccinerede desværre har større risiko for komplikationer, herunder hospitalsindlæggelse, hvis de senere smittes med denguefeber. WHO har derfor revideret anbefalingerne for brug af vaccinen i endemiske områder. Vaccination anbefales kun til personer, som allerede har haft denguefeber. For danske rejsende er den eneste tilgængelige beskyttelse omhyggelig anvendelse af myggestikprofylakse og påklædning, der reducerer risikoen for myggestik.

Chikungunyafeber

Chikungunyafeber forekommer endemisk i Afrika, Asien og på det indiske subkontinent. Derudover forekommer der jævnligt udbrud med chikungunyafeber. Et kort over områder med risiko for chikungunyafeber kan ses hér. ”Chikungunya” er et makonde-ord (et af de lokale sprog i Tanzania), som betyder 'den, der bøjer sig", og beskriver den sammenkrøbne kropsholdning forårsaget af de voldsomme ledsmerter, der normalt ledsager den akutte infektion.

I 2007 blev transmission af chikungunyavirus for første gang rapporteret i Europa i forbindelse med et lokalt udbrud i det nordøstlige Italien, hvor den primære vektor var Aedes albopictus.

I begyndelsen af 2019 blev der rapporteret om ni importerede tilfælde fra Thailand, påvist i henholdsvis Sverige, Schweitz, Storbritannien, Rumænien, Israel og Frankrig, og hvor de rejsende havde opholdt sig i Bangkok eller i turistområder på den malaysiske halvø. Det er uvist i hvilket omfang de rejserelaterede tilfælde afspejler øget smittetryk lokalt, men de viser, at der også kan være en risiko for rejsende til populære turistdestinationer i Asien.

Der findes ingen vaccine imod chikungunyavirusinfektion. Forebyggelse består i at begrænse myggestik ved anvendelse af myggebalsam og andre former for myggestikprofylakse ved ophold i endemiske områder.

Gul feber-vaccination til Brasilien

I Brasilien har der i de seneste 3-4 år været en ekspansion af risikoområder for gul feber, hvilket ledte til, at SSI i november 2017 udvidede anbefalingen om vaccination til at gælde alle rejsende til Brasilien. Der har i 2019 været et faldende antal tilfælde nationalt, men der rapporteres fortsat om tilfælde i nye områder, hvorfor denne anbefaling fortsat er gældende.

Mæslinger

Der er en global stigning i forekomsten af mæslinger, og WHO har netop udsendt en meddelelse, der advarer mod risikoen for smitte til rejsende. På trods af et stigende antal vaccinerede børn blev der i 2018 i WHO’s europaregion alene rapporteret om flere end 82.000 tilfælde, hvilket var ca. tre gange så mange som i 2017 og ca. 15 gange så mange som i 2016. Alle rejsende bør være vaccineret mod mæslinger. Børn kan vaccineres fra 9 måneder, i særlige tilfælde fra 6 måneder (off-label-anvendelse, som støttes af både CDC, ECDC og WHO). Gives vaccinen før 12 måneder betragtes den i Danmark som givet uden for børnevaccinationsprogrammet og skal da gentages to gange senere (normalt ved 15 måneder og 4 år). Omkostningen ved en eventuel ekstra MFR-vaccination på grund af rejse til udlandet skal bæres af forældrene.

Voksne, som ikke er immune mod mæslinger, kan vaccineres gratis uanset alder, EPI-NYT 13-14/18. De fleste personer født før 1974 vil have haft mæslinger og derfor være naturligt immune.

(C.S. Larsen, Dansk Selskab for Rejsemedicin, S. Thybo, Dansk Selskab for Infektionsmedicin, J. Kurtzhals, Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, N.E. Møller, Dansk Selskab for Almen Medicin, L.S. Vestergaard, Dansk Selskab for Tropemedicin & International Sundhed, K. Gade, Dansk Pædiatrisk Selskab, P.H. Andersen, A. Koch, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)