Uge 12/14 - 2019

TBE påvist på Fyn og i Jylland i 2018

Der er for anden gang påvist smitte med TBE (tick-borne encephalitis), også kendt som centraleuropæisk hjernebetændelse, uden for Bornholm. Bornholm var i mange år det eneste kendte risikoområde i Danmark. I 2008/9 blev TBE påvist hos to personer smittet i Tokkekøb Hegn, EPI-NYT 35/09, men dette mikrofokus synes ikke længere at findes, EPI-NYT 40/17.

I 2018 blev en 39-årig kvinde med stor sikkerhed smittet med TBE-virus (TBEV) fra skovflåter i området omkring Fåborg, idet hun hverken havde været i udlandet eller på Bornholm op til symptomdebut. Kvinden havde symptomer på encephalitis. Herudover blev en 65-årig kvinde sandsynligvis også smittet i Danmark i forbindelse med en campingferie i Midt- og Sønderjylland, det præcise smittested i Jylland kendes ikke. Kvinden havde symptomer på meningo-radikulitis.

Ved serologisk undersøgelse af hjorte i de berørte områder er der tidligere påvist neutraliserende TBEV-antistoffer som tegn på tilstedeværelse af virus i området, men der har ikke tidligere været påvist tilfælde hos mennesker.
I 2018 blev to personer også smittet med TBE på Bornholm. De fire TBE-tilfælde i 2018 med smitte i Danmark var flere end sædvanligt (ingen tilfælde i 2017 og kun ét tilfælde i både 2016 og 2015).

De nye fund giver ikke anledning til at revidere de nuværende TBE-vaccinationsanbefalinger, der fortsat kun gælder Bornholm, hvor TBE er endemisk.

TBE-infektion

Smitte med TBE sker efter bid af inficerede skovflåter (Ixodes ricinus). Den europæiske variant af TBE har i sin karakteristiske form et tofaset forløb: Efter en inkubationstid på 7-14 dage efter et flåtbid optræder et influenzalignende sygdomsbillede, der varer nogle få dage. Herefter vil cirka 1/3 af patienterne udvikle tegn på lymfocytær meningitis, encefalitis, meningo-encefalitis eller meningo-radikulitis. Dette sker efter et symptomfrit interval på få dage til tre uger. Infektionen forløber dog oftest helt ubemærket, eller den kan debutere med CNS-symptomer. Omkring 1/3 af hospitalsindlagte TBE-patienter kan forvente at få længerevarende mentale eller neurologiske følger af varierende sværhedsgrad, hos børn også i form af indlæringsproblemer.

Smitte med TBE-virus

TBE forårsages af et flavivirus (TBE-virus, TBEV) og overføres inden for få minutter ved bid af en skovflåt. Der er endvidere rapporteret tilfælde, hvor smitten er sket gennem upasteuriserede mælkeprodukter, oftest fra geder. De vigtigste virusværter er små gnavere, men virus kan også påvises og transporteres hos ræve, rådyr og trækfugle. Skov- eller engområder med tæt undervegetation og krat indebærer den største risiko for smitte. TBE ses især hos personer, som færdes jævnligt i naturen uden for stier, og mere sjældent blandt personer, der blot lejlighedsvis bruger naturen i endemiske områder. Højsæsonen for flåter er maj til oktober. Flåter søger blodmåltider, så snart temperaturen er omkring 5 °C.

Diagnostik

En søgning i Den danske Mikrobiologidatabase (MiBa) tyder på, at TBE-diagnostik kun foretages på Statens Serum Institut (SSI). Diagnosen stilles på SSI oftest serologisk ved påvisning af specifikke antistoffer i blod med ELISA. Høje IgM-titre tyder på aktuel eller nylig overstået infektion. Serokonvertering med en fire-folds IgG-titerstigning fra første til anden prøve støtter diagnosen. Første blodprøve bør tages så tidligt som muligt i sygdomsforløbet, og anden blodprøve 1-2 uger senere. Det er vigtigt at være opmærksom på, at antistoffer mod andre flavivirus (dengue-virus eller vaccination mod japansk hjernebetændelse og gul feber) kan krydsreagere delvist med TBEV. Specifikke IgM-antistoffer kan også påvises i spinalvæsken og er diagnostisk.
Direkte TBEV-påvisning med PCR i spinalvæske er også diagnostisk, men eftersom TBEV oftest er i cellerne og kun kortvarigt tilstede som frie virus, er chancen for at fange virus ved en enkelt spinalvæskeprøve lille.

Forekomst i Danmark

På trods af de to tilfælde påvist uden for Bornholm, optræder TBE-virus i Danmark indtil videre kun endemisk på Bornholm. I modsætning til den udbredte borrelia-bakterie optræder TBEV i flåter typisk i små afgrænsede områder (mikrofoci), som er svære at finde.

I 2008 og 2009 blev to tilfælde af TBE påvist i et lille område omkring Tokkekøb Hegn nord for København, og TBEV er efterfølgende blevet påvist i flåter i dette mikrofokus i 2009, 2010 og 2011. Virus var dér genetisk tættest beslægtet med TBEV fra Sverige-Norge og kan være bragt til Tokkekøb med flåter på trækfugle. Der har efterfølgende ikke været påvist kliniske tilfælde i området, og en ny undersøgelse af indsamlede flåter fra området i 2016-2017-sæsonerne har ikke kunnet påvise tilstedeværelsen af virus i flåterne længere, EPI-NYT 40/17.

I perioden 2013-2018 er der i Danmark påvist 27 tilfælde af infektion med TBE. Heraf var seks smittet på Bornholm, 13 var smittet i Sverige og seks var smittet i øvrige udland og de to i Danmark uden for Bornholm (2018). Tabel 1 viser laboratoriepåviste tilfælde med TBE erhvervet i Danmark i perioden 2008-2018. I 2017 var der ingen TBE-tilfælde smittet i Danmark, men den varme og tidlige sommer i 2018 resulterede i særlig mange flåt- og myg-overførte virussygdomme og i flere nye geografiske områder i det meste af Europa.
De sidste to patienter er smittet i Danmark i henholdsvis Fåborg-området og et endnu ikke nærmere defineret område i Midt- eller Sønderjylland, som ovenfor anført. Om nye TBEV-mikrofoci er etableret og hvor længe vides ikke, men dette vil blive undersøgt i 2019-sæsonen ved såkaldt ”flagging” for flåter.

Forholdsregler

Risikoen for TBE fra skovflåter er størst, hvis man færdes jævnligt i skov og krat, uden for stier, hvor der findes TBEV. Risikoen for flåtbid kan nedsættes ved brug af støvler, lange bukser samt hyppige eftersyn med hurtig fjernelse af flåter. I modsætning til smitte med Borrelia, hvor man kan nedsætte smitterisikoen ved at fjerne flåten inden for 24 timer, kan TBEV formentlig overføres straks i forbindelse med biddet, da virus er klar i flåtens spytkirtler. Det er dog fortsat vigtigt at fjerne flåten hurtigst muligt, da mængden af virus, der overføres, er relateret til sværhedsgraden af symptomer.

Vaccination mod TBE

Vaccination kan overvejes til personer, der er fastboende eller har fast sommerresidens i områder som Bornholm, hvor TBE findes, og som jævnligt færdes uden for stier i skov og krat. Hvis der er tale om en adfærd med særlig stor smitterisiko, fx skovarbejde, jægere, eller hvor skoven er det faste tilholdssted for leg, sport eller hobbyaktiviteter, kan vaccination også overvejes i endemiske områder.

Vaccinationsforløb

SSI lagerfører i øjeblikket to vacciner mod TBE: TicoVac^® 0,5 ml til personer over 16 år og TicoVac^® Junior 0,25 ml til børn mellem 1 og 16 år. Der gives initialt to doser med et anbefalet interval på 1 til 3 måneder. Hvis der er behov for at opnå et hurtigt immunsvar, kan anden dosis gives allerede to uger efter første dosis. En tredje dosis er en booster, som gives mellem 5 og 12 måneder efter anden vaccination, og den beskytter så i 3 år. For at opnå immunitet inden skovflåtsæsonen begynder, bør første og anden dosis helst gives i vintermånederne og tredje dosis inden næste flåtsæson. Løbende revaccinationer bør gives med 3-5 års intervaller, se produktresumé på www.ssi.dk.

Kommentar

Fra flere af vore nabolande (fx Sverige og Tyskland) er der over de senere år rapporteret en stigning i incidensen af TBE, foreløbigt kulminerende i 2018, samtidig med at sygdommen har spredt sig geografisk. Det er derfor ikke uventet, at der nu igen er konstateret TBE-smitte i Danmark uden for Bornholm. Der kan være flere mulige forklaringer på ændringer i TBE-epidemiologien, herunder en stigende bestand af rådyr og ændret adfærd hos dyr og mennesker. Derudover var året 2018 klimatisk særdeles gunstigt for flåter (og myg), både i Danmark og det øvrige Europa, hvilket også har afspejlet sig i antallet af rapporterede tilfælde med flåtoverførte infektioner med bakterien Borrelia og de myggeoverførte TBE-beslægtede flavivirus som vestnilvirus og usutuvirus i Sydeuropa og op i Tyskland. TBEV er altid meget lokalt forekommende, og det er derfor vigtigt med et opfølgende arbejde med opsporing af TBEV-mikrofoci.

De to danske tilfælde af TBE i 2018, der ikke har relation til udlandet eller Bornholm, giver ikke anledning til at ændre på de nuværende anbefalinger for TBE-vaccination i Danmark, der fortsat kun gælder Bornholm, hvor TBE forekommer endemisk. Dog opfordres læger, især i den sydlige og sydvestlige del af Danmark til at være opmærksomme på TBE som en mulig diagnose ved relevante symptomer.

(D.B. Holmgaard, A. Fomsgaard, Afdeling for virologisk og mikrobiologisk specialdiagnostik, K. L. Møller, Data integration og Analyse, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, S. Skarphedinsson, Klinisk Center for Vektorbårne Infektioner, Odense Universitetshospital, C. Stenør, Neurologisk afdeling, Herlev-Gentofte Hospital)