Uge 9 - 2018

Rabies 2016 og 2017 samt nye anbefalinger for rabiesprofylakse

I Danmark er bid fra flagermus normalt den eneste indikation for profylaktisk behandling mod rabies. Hvis der efter bid fra andre dyr er begrundet mistanke om rabies, bør dyret undersøges af en dyrlæge. Dyrlægen vil, om nødvendigt, aflive dyret, og foranstalte videre undersøgelse for rabies.

I andre dele af verden er rabies mere udbredt. Smitteoverførsel sker ved penetrerende bid fra et muligt rabiesinficeret dyr eller i sjældne tilfælde ved direkte kontakt mellem inficeret spyt og slimhinder eller sår.

WHO har den 1.12.2017 i en rapport fra Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, SAGE, udgivet nye retningslinjer på baggrund af ny evidens om brugen af rabiesvacciner og humant rabies-immunoglobulin (HRIG). Disse retningslinjer er lagt til grund for de opdaterede danske anbefalinger, se Rabies: Risikovurdering og anbefalinger for vaccination før og efter udsættelse for mulig smitte.

Anbefalingerne forklares kort herunder.

Post-Exposure Profylakse (PEP)

PEP består af grundig sårrensning, vaccination samt (i visse tilfælde) HRIG.

I Danmark anbefales Essen-programmet: Én vaccination intramuskulært på dag 0, dag 3, dag 7 og mellem dag 14 og 28. Intervallet mellem de første to vaccinationer skal som hovedregel overholdes, men den tredje vaccine kan udskydes et par dage, uden at det forringer den beskyttende effekt. Hvis tredje vaccination flyttes til fx dag 9, skal fjerde vaccination ligeledes flyttes frem, således at intervallet på 14 til 28 dage mellem tredje og fjerde vaccination overholdes.

Personer, der har fået adækvat pre-exposure profylakse (PrEP) (dvs. to vaccinationer med mindst 7 dages interval), skal ved mulig rabieseksposition have to vaccinationer (dag 0 og dag 3 i forhold til ekspositionen). Der skal ikke gives HRIG.

Personer, der kun har fået én vaccination (PrEP eller PEP) betragtes som uvaccinerede og vaccineres færdig med fire doser samt HRIG.

Immunsupprimerede personer der udsættes for mulig eksponering for rabies, skal behandles med fuld PEP, inklusive HRIG. Denne anbefaling gælder dog ikke velbehandlede hiv-positive med CD4-tal over 200 celler/mikroliter.

Humant rabies-immunoglobulin (HRIG)

HRIG gives sædvanligvis sammen med første vaccination. Hvis HRIG ikke kan skaffes inden for 7 dage efter første vaccination, skal der ikke gives HRIG. Dette skyldes, at vaccination da har medført dannelse af antistoffer.

HRIG er indiceret i følgende situationer:

• Alle bid/krads af flagermus, samt kontakt med flagermuse-spyt på slimhinder eller beskadiget hud. 
   
• Alle bid og krads, uanset dybde, af kendt rabiate dyr. 
   
• Alle bid eller krads med hudpenetration, eller efter kontakt med spyt på slimhinder eller beskadiget hud. Omhandler pattedyr i lande med endemisk forekommende rabies. 
   
• Alle immunsupprimerede personer, der eksponeres på en af ovenstående måder, selv ved mindre rifter og skrammer uden hudpenetration (også hvis de er tidligere vaccineret). Denne anbefaling gælder dog ikke velbehandlede hiv-positive med CD4-tal over 200 celler/mikroliter.

Den dosis HRIG, der maksimalt skal gives, beregnes efter patientens vægt, og er 20 IE/kg legemsvægt. Da HRIG skal gives som injektion i/omkring bidsåret, vil den beregnede dosis ikke kunne indgives, hvis det drejer sig om bid på en finger, på øret m.m.

Overskydende HRIG, som ikke kan injiceres i såret, skal ikke injiceres et andet sted på kroppen, da det ikke vil have nogen yderligere effekt. Dog kan der, såfremt det ikke er muligt at injicere HRIG det pågældende sted (fx ved spyt i øjet), injiceres HRIG i en muskel så tæt på det eksponerede område som muligt.

Klinikeren vurderer, hvor meget, der kan injiceres i/omkring såret, og den vagthavende epidemiolog sørger herefter for fremsendelsen.
HRIG gives én gang til uvaccinerede personer samtidig med første vaccination, uanset hvor længe siden det er, at patienten er eksponeret.

Pre-Exposure Profylakse (PrEP)

Der gives i alt to vaccinationer intramuskulært: én dosis på henholdsvis dag 0 og dag 7. Personer der kun har fået én vaccination anbefales at få den anden vaccination hurtigst muligt før mulig eksponering. Der startes ikke forfra i programmet.

Immunsupprimerede personer skal som PrEP have i alt tre vaccinationer: (intramuskulært) dag 0, dag 7 og mellem dag 21 og 28.

Udlevering af rabiesvacciner og HRIG i vagtperioden

PEP-behandling bestilles af læger i dagarbejdstid fra Statens Serum Institut, efter konferering med vagthavende på Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse (telefon 3268 3038), og udleveres på regionens regning.

Uden for dagarbejdstid sker udlevering kun i tilfælde af eksposition:

• Hvor der ikke er påbegyndt behandling eller kun givet én vaccination. 
   
• Hvor det vurderes, at eksponeringen er så alvorlig, at der kræves hurtig intervention, for eksempel efter bid, der sidder i hoved-halsregionen, på hænder eller kønsdele eller andre områder med høj nerveforsyning, eller hvis der er multiple eller meget dybe bid. 
   
• Ved bid af flagermus. 
   
• Hvis patienten er immunsupprimeret.

Vagthavende epidemiolog kan da kontaktes på telefon 4131 7404.

Bortset fra akut udlevering kan PEP tilrettelægges, så den i de fleste tilfælde kan gives af egen læge. Hvis den vagthavende epidemiolog vurderer, at PEP skal initieres akut, kan det blive nødvendigt, at den første vaccine/HRIG administreres fra en infektionsmedicinsk afdeling eller skadestue. Herefter kan egen læge sædvanligvis overtage de følgende vaccinationer.

Post-exposure profylakse (PEP) givet til danskere i 2016 og 2017

I 2016 og 2017 blev henholdsvis 176 og 215 personer sat i behandling mod rabies efter bid fra rabiesmistænkte dyr. Af disse havde henholdsvis seks og fire personer fået PrEP.

Bid fra flagermus i Danmark var i 2016 og 2017 årsag til, at henholdsvis 10 og 13 personer blev sat i profylaktisk behandling. Kun én flagermus blev i 2017 sendt til undersøgelse for flagermuse-rabiesvirus, European Bat Lyssa Virus (EBLV).

I 2016 blev én person i Danmark bidt af en illegalt importeret hund fra Østeuropa. Da patienten var pre-exposure vaccineret tidligere, og da det ikke var muligt at finde hunden, fik personen post-exposure to rabiesvacciner. Herudover blev to personer bidt af henholdsvis en kat og et grævlinge-lignende dyr, men behandlingen blev afbrudt, da det blev vurderet, at der ikke havde været nogen risiko.

I 2017 blev to personer, begge pre-exposure vaccineret, bidt af hund, den ene hund var importeret fra Østeuropa, og blev efterfølgende testet negativ for rabies. Den anden hund var legalt importeret og blev sat i karantæne. Herudover blev fem personer (i to familier) bidt af to katte; begge katte blev efterfølgende testet negative, og behandlingen blev seponeret.

I alt 165 og 195 danskere var muligt eksponeret for rabies i udlandet i henholdsvis 2016 og 2017, figur 1.

Figur 1 viser, at der i perioden fra 2000 til 2017, og især siden 2010, har været en betydelig stigning i antallet af personer, der var muligt eksponeret i udlandet, mens der ikke har været nogen stigning i antallet af personer muligt eksponeret i Danmark.

I 2016 og 2017 var i alt 83 og 97 personer, som var muligt eksponeret for rabies i udlandet, blevet behandlet med humant rabies-immunoglobulin (HRIG), for 61 og 65 personer, svarende til henholdsvis 73 % og 67 %, dog først efter hjemkomst til Danmark. Af disse havde henholdsvis 38 og 37 personer ikke søgt læge i udlandet.

Ligeledes fik henholdsvis 47 og 44 personer, svarende til 28 % og 23 %, først vaccination efter hjemkomst til Danmark.
Af tabel 1 fremgår, hvor mange personer, der modtog henholdsvis HRIG og første vaccine i Danmark eller udlandet.

Kommentar

Ved bid af flagermus i Danmark, bør flagermusen om muligt indfanges og sendes til undersøgelse for rabies ved DTU Veterinærinstituttet efter aftale med Fødevareregionen. Det er vigtigt at følge forekomsten af rabies i flagermusene i Danmark. Prævalensen af rabies blandt flagermus i Danmark kendes ikke, da kun få flagermus undersøges. Findes en flagermus negativ ved undersøgelse, afbrydes vaccinationsserien.

Mulig eksponering for rabies i udlandet er siden 2010 fordoblet, og er langt den hyppigste årsag til post-exposure profylakse i Danmark, dette gjaldt for 165 og 195 (94 % og 91 %) af alle behandlede i henholdsvis 2016 og 2017. I 2016 og 2017 var henholdsvis seks og fire af de eksponerede pre-exposure rabiesvaccineret og behøvede derfor kun to vacciner post-exposure.
Ved rådgivning før udlandsrejse er det vigtigt at nævne risikoen for rabies ved kontakt med dyr og at tilråde restriktiv dyrekontakt og hurtig lægekontakt i tilfælde af dyrebid.
Selv ved kortere rejser til lande, hvor rabies forekommer endemisk, kan det overvejes at anbefale pre-exposure vaccination mod rabies. Herfor taler især omstændigheder ved rejsen, der gør det vanskeligt at nå til lægebehandling inden for få dage. Det er også vigtigt at orientere rejsende om, at det ikke er muligt at blive behandlet med HRIG i mange dele af verden.

(A.H. Christiansen, S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Rabies hos dyr

Rabies forårsages af virus fra familien lyssavirus og forekommer enten som klassisk rabiesvirus eller European Bat Lyssavirus (EBLV), også kaldet flagermusrabies. Klassisk rabies er endemisk forekommende i det meste af Østeuropa, mens det er udryddet i den vestlige del af Europa. Illegal import af kæledyr fra tredjeverdenslande til Europa udgør dog fortsat et problem, og jævnligt rapporteres der om tilfælde af rabies i hunde og katte indført fra Nordafrika til det sydlige Europa.

Danmark har været fri for klassisk rabies siden 1982, mens flagermusrabies, der anses for værende endemisk forekommende, blev påvist første gang i 1985. Senest er flagermusrabies påvist i en flagermus i 2009.

I 2016/2017 blev i alt 30 dyr fra Danmark undersøgt for klassisk rabies og/eller flagermusrabies, og alle undersøgte dyr blev fundet negative, tabel 2. Klassisk rabies forekommer endemisk i Grønland, hvor polarrævene jævnligt spreder smitten til andre pattedyr. I 2017 blev der påvist klassisk rabiesvirus i to polarræve fra Grønland, tabel 2.

(Thomas Bruun Rasmussen, DTU Veterinærinstituttet, Lindholm) 

Læs tidligere numre af EPI-NYT

28. februar 2018