Uge 37 - 2018

CPO-vejledning og -anmeldepligt

Carbapenemase-producerende organismer, CPO – en ny vejledning til håndtering og bekendtgørelse om anmeldelse er udkommet 5. september 2018.

Forekomsten af infektioner med carbapenemase-producerende organismer (CPO) er steget over de senere år i Danmark, EPI-NYT 44/17. Der er rapporteret om udbrud, både på og imellem hospitaler, hvilket er en bekymrende udvikling.

Sundhedsstyrelsen har på den baggrund gjort CPO anmeldepligtigt, jf. bekendtgørelse om anmeldelse af tilfælde af CPO påvist hos personer og samtidig udgivet en vejledning om forebyggelse af spredning af CPO. Vejledningen er blevet til i samarbejde med de relevante faglige selskaber og Statens Serum Institut.

Læs mere på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, hvor bekendtgørelse og vejledning samt bilag er tilgængelige. Skemaer vedrørende risikosituationer og undersøgelse og isolation findes som separate filer, og vejledningen er udgivet i en kort version.

Baggrund

CPO er multiresistente bakterier, der er resistente for de antibiotika, man normalt bruger til behandling af infektioner. CPO omfatter to hovedgrupper: 1) tarmbakterier: carbapenemase-producerende enterobakterier (CPE), fx Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae, og 2) miljøbakterier: Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter baumannii. CPE-betegnelsen anvendes, når det drejer sig om tarmbakterier, og de udgør således en delmængde af CPO.

De tre hovedprincipper for forebyggelse af CPO såvel som andre multiresistente bakterier er:

• diagnostik 
   
• konsekvent overholdelse af de infektionshygiejniske retningslinjer  
   
• reduktion af antibiotikaforbruget.

Undersøgelse af personer, der er i øget risiko for at have CPO, er væsentlig, og positive prøver skal indsendes til Statens Serum Institut til karakterisering og overvågning.

De væsentligste opgaver i forebyggelsen af spredning af CPO

Vejledningen fokuserer på sundhedsvæsenets indsats i forhold til at begrænse spredning af CPO på hospitaler, på plejehjem og andre steder, hvor syge og svækkede personer opholder sig. Det skyldes, at personer, der i forvejen er syge eller svækkede, er i størst risiko for at blive smittet og få alvorlig sygdom.

Alle, der indlægges på hospital, skal spørges, om der foreligger en af de almene risikosituationer, se tabel 1a. Hvis der svares ja, undersøges personen for CPO. Såfremt der er kendskab til, at der foreligger en af de specielle risikosituationer (tabel 1b), undersøges ligeledes for CPO.
Ved planlagt indlæggelse undersøges der for CPO enten i forbindelse med den ambulante forundersøgelse eller via praktiserende læge. Prøver indsendes senest en uge før indlæggelse, således at prøvesvar kan foreligge ved indlæggelsestidspunktet. Et negativt prøvesvar må ikke være mere end 4 uger gammelt.

Undersøgelse for CPO omfatter podning fra rektum eller en fæcesprøve. Hvis relevant, tages der prøver fra sår, indstikssteder for fremmedlegemer, stomi, urin (hvis urinvejskateter), trachealsekret (hvis intuberet) og lokalisationer, hvor der tidligere er fundet CPO.

Ved sammedagskirurgi samt ved ambulant undersøgelse og behandling på hospitaler og klinikker skal der ikke spørges til risikosituationer for CPO.

Behandling af bærertilstand

Der foreligger endnu ikke dokumenterede metoder til at fjerne CPO-bærertilstand. Da sensitiviteten af prøvetagning for CPO er lav, kan et negativt prøvesvar ikke med sikkerhed udelukke en bærertilstand. Derfor er nøje efterlevelse af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer vigtigt for at forebygge spredning.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet et informationsbrev, som kan udleveres til personer, der er bærere af CPO.

Infektionshygiejniske retningslinjer

Vejledningen tager sit afsæt i nøje efterlevelse af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer, som vedrører korrekt udførelse af håndhygiejne, brug af arbejdsdragt og personlige værnemidler, genbehandling af udstyr, rengøring af lokaler og inventar, håndtering af patientudskillelser, samt håndtering af snavsetøj og affald. På Statens Serum Instituts hjemmeside findes særskilte bilag for henholdsvis hospitaler, plejeboliger og lignende institutioner samt hjemmepleje og hjemmesygepleje.

På hospitaler plejes CPO-positive patienter på enestue (isolation), og de bør tildeles eget toilet.
Personer i behandling i primærsektoren, beboere på plejehjem eller borgere, der modtager hjemmepleje må ikke isoleres. Personer uden for hospital kan deltage som ellers i sociale aktiviteter og genoptræning mv. Borgeren skal så vidt muligt instrueres i korrekt håndhygiejne og evt. assisteres i udførelsen heraf. Hvis besøgende er inddraget i plejen, anbefales det, at de anvender personlige værnemidler (engangshandsker og engangsovertrækskittel). For sundhedspersonale, der skal udføre behandlings- og plejeopgaver hos borgeren, gælder de samme infektionshygiejniske retningslinjer for håndhygiejne og brug af personlige værnemidler som for sundhedspersonale på hospitaler.

Anmeldepligt

For at kunne følge udviklingen og kunne iværksætte foranstaltninger indføres anmeldepligt.

Den læge, der foretager undersøgelse af en person for CPO, skal skriftlig anmelde alle tilfælde, hvor der påvises CPE (tarmbakterier som er carbapenemase-producerende), uanset om det drejer sig om klinisk infektion eller asymptomatisk bærertilstand. Anmeldelse skal ske på Sundhedsstyrelsens formular 1515, som kan bestilles gratis hos PEKEMA via Statens Serum Instituts hjemmeside. Anmeldelse skal foretages til såvel Statens Serum Institut som til den enhed under Styrelsen for Patientsikkerhed, der varetager opgaver på patientens opholdssted. 
Vær opmærksom på, at Sundhedsstyrelsens formular 1515 er blevet opdateret med henblik på anmeldelse af CPO.

Laboratorier, der udfører undersøgelser for CPO hos personer skal løbende indberette påvisning af alle typer af CPO til Statens Serum Institut og skal indsende isolat til Statens Serum Institut. Se nærmere vejledning på Statens Serum Instituts hjemmeside.

Vejledning og bilag kan læses på www.sst.dk og www.ssi.dk

(A. Kjerulf, B. Kristensen, L. Porsbo og M.B. Ilan, Central Enhed for Infektionshygiejne, A.M. Hammerum, H. Hasman og U.W. Sönksen, Referenceafsnittet for antibiotikaresistens, alle Statens Serum Institut. B. Søborg, T. Rønne, S.U. Jacobsen, Sundhedsstyrelsen)

Information om influenzavacciner til influenzasæson 2018/19

I år har det været muligt, at indkøbe et begrænset antal doser af en 4-valent influenzavaccine, hvorfor der både vil være en 3-valent og en 4-valent vaccine til rådighed i denne influenzasæson. Den 3-valente vaccine beskytter mod de tre typer influenzavirus – to influenza A-typer og én influenza B-type – som WHO vurderer, det er mest sandsynligt kommer i omløb i den kommende influenzasæson. Den 4-valente vaccine beskytter mod en ekstra influenza B-type.

Den 4-valente vaccine kan tilbydes følgende to risikogrupper:

• Gravide kvinder i 2. eller 3. trimester (indtil udgangen af februar 2019) 
   
• Personer under 60 år der efter lægelig vurdering har 
  - kronisk sygdom 
  - svær overvægt
  - andre alvorlige sygdomme.

Se bekendtgørelse om gratis influenzavaccination til visse persongrupper.

Fordelingen er baseret på viden om, at influenza B-virus vanligvis – og i modsætning til A-virustyperne – hyppigere giver anledning til sygdom hos skolebørn og yngre voksne. Derudover responderer yngre generelt bedre på influenzavaccination.

Ud over de nævnte risikogrupper vil der være mulighed for at give ca. 10 % af de tilgængelige 4-valente vacciner til en lille gruppe af særligt sårbare ældre på 60 år og derover. Det vil for sidstnævnte gruppe være op til den enkelte læges faglige vurdering at fordele de 4-valente vacciner, der er til rådighed for den enkelte lægepraksis eller vaccinationsklinik.

(A.K. Devantier og B. Søborg, Sundhedsstyrelsen)

Bestilling af 3-valente og 4-valente influenzavacciner

De 3-valente (650.000 doser) og 4- valente influenzavacciner (100.000.doser) skal gerne fordeles, så det sikres, at alle læger/vaccinatører har mulighed for at vaccinere de risikogrupper, som Sundhedsstyrelsen har udpeget.

Der er derfor sat loft over, hvor stor en mængde 4-valent influenzavaccine man kan bestille. Begrænsningerne er lavet ud fra, hvor stor en andel af målgruppen, praktiserende læger og vaccinationsklinikker har vaccineret i forrige influenzasæson.

Der er lagt op til bestilling ud fra følgende nøgle:

Praktiserende læger: Kan bestille op til 20 % 4-valente vacciner af den samlede ordre pr. bestilling. Hvis der fx samlet bestilles 250 doser influenzavaccine, bør der maksimalt bestilles 50 doser 4-valent influenzavaccine og 20 pakker 3-valent vaccine (200 doser).

Vaccinationsklinikker, herunder vaccinerende apoteker: Kan bestille op til 10 % 4-valente vacciner af den samlede ordre pr. bestilling. Hvis der fx samlet bestilles 1.000 influenzavacciner, bør der maksimalt bestilles 100 doser 4-valent vaccine og 90 pakker 3-valent vaccine (900 doser).

Sygehusapoteker: Kan ved henvendelse til ordremodtagelsen bestille en begrænset mængde 4-valent influenzavaccine til aktuelt behov.

Generelt opfordrer vi vore kunder til at gennemgå deres patienter/modtagere af vacciner, så deres ordrer konkret afspejler, hvor mange man regner med, der vil blive vaccineret med en 3-valent og en 4-valent influenzavaccine.

Det vil dog være muligt at efterbestille 4-valente vacciner til gravide i 2. eller 3. trimester frem til 1. marts 2019.

SSI foretager ændringer i enkelte bestillinger af 4-valente influenzavacciner

SSI har gennemgået de hidtil modtagne ordrer/bestillingsmønstre og har erfaret, at der er en række kunder, der ikke bestiller i forlængelse af de udmeldte retningslinjer. SSI forventer derfor at foretage korrektioner i nogle af de modtagne ordrer.

Kunderne vil ikke blive kontaktet inden korrektionen. Evt. ændringer vil fremgå af den følgeseddel, som modtages sammen med de bestilte varer.

SSI vil korrigere ordrer efter følgende retningslinjer:

Såfremt der er aflagt bestillinger i henhold til anbefalingerne, korrigeres en ordre ikke.

Såfremt der kun er bestilt 4-valente vacciner, vil SSI se på, hvor mange influenzavacciner kunden købte i sidste sæson, og evt. korrigere andelen af 4-valente vacciner i forhold til dette.

Øvrige kunder vil få justeret deres ordrer ud fra en samlet vurdering af antal bestilte 4-valente vacciner, og den mængde 4-valente vacciner, der er til rådighed, når de almindelige anbefalinger er fulgt.

Yderligere information om influenzavaccination vil blive udgivet i EPI-NYT uge 39.

(Ordremodtagelsen, Statens Serum Institut)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

12. september 2018