Uge 3 - 2018

Tuberkulose 2016

I 2016 blev der anmeldt 331 tilfælde af tuberkulose (TB), 81 (24 %) hos personer af dansk herkomst og 250 (76 %) blandt personer af anden herkomst (indvandrere eller efterkommere heraf). Den samlede incidens var 5,7 pr. 100.000.

For personer af dansk herkomst var medianalderen 54 år (spændvidde 2-89). Der blev anmeldt 59 mænd og 22 kvinder.
Medianalderen for personer af anden herkomst var 34 år (spændvidde 0-86). Der blev anmeldt 149 mænd og 101 kvinder.
Forskellen i medianalder afspejler det faktum, at TB hyppigst ses hos midaldrende og ældre personer af dansk herkomst i modsætning til hos unge og yngre voksne af anden herkomst, figur 1.

Fordeling på landsdele og herkomst fremgår af tabel 1.

Den højeste incidens (11,8 tilfælde pr. 100.000) var som tidligere i København by, svarende til 27 % af alle påviste tuberkulosetilfælde.
Desuden havde landsdelen Nordjylland en incidens over landsgennemsnittet (7,2 pr. 100.000), mens den laveste incidens var i Østsjælland (2,9 pr. 100.000).

Figur 2 viser udviklingen i incidensen af TB hos personer af dansk herkomst, fordelt på regioner, i perioden 2011-2016.

Fordeling på lokalisation af TB og herkomst fremgår af tabel 2.

I alt blev 38 (11 %) patienter anmeldt med recidiv af TB, heraf var 10 grønlændere, ni danskere, to fra hhv. Eritrea, Somalia og Afghanistan, og de resterende 13 patienter fra 13 forskellige lande, primært fra Asien og Mellemøsten. For ni (24 %) af de 38 patienter lå den forrige TB-episode inden for de foregående 5 år. Tre af disse ni patienter havde gennemført TB-behandling. For de øvrige seks patienter var oplysning om udfald af TB-behandling ukendt, enten fordi der ikke var modtaget et behandlingsskema efter forrige TB-episode, eller fordi patienten var behandlet i udlandet.

For i alt 15 patienter (4,5 %), fem danskere og 10 af anden herkomst, var der på anmeldelsen oplysning om hjemløshed, alkoholisme eller anden kontakt til risiko-miljø. Som tidligere skønnes denne risikofaktor underrapporteret i anmeldelserne.

Oplysning om samtidig hiv-infektion, og dermed aids, forelå for ni (2,7 %) patienter, to danskere og syv med anden herkomst. 141 af 331 patienter var testet hiv-negative, mens hiv-status for de resterende 181 patienter ikke fremgik af anmeldelsen, og dermed var ukendt.
For en enkelt patient var det oplyst, at denne var iatrogent immunsupprimeret som følge af behandling med immunsupprimerende medicin efter nyretransplantation.

Smitteland og herkomst

På baggrund af anmeldelserne var 150 (45 %) patienter formodet smittet i Danmark, heraf var 70 af dansk herkomst. 20 personer var født i Danmark men af udenlandsk herkomst. I alt 60 (18 %) personer af udenlandsk herkomst var formodet smittet i Danmark, heraf var 40 fra Grønland, fire fra Somalia, og de resterende 16 tilfælde var fra 14 forskellige lande.

Af de 181 (55 %) patienter, som var formodet smittet uden for Danmark, var de 11 af dansk herkomst. Heraf var tre formodet smittet i Thailand mens én var formodet smittet i henholdsvis Kina, Indien, og Zambia. For de resterende fem var smitteland ukendt eller uoplyst.

TB blandt grønlændere i Danmark

Der blev i 2016 anmeldt 52 tilfælde af TB blandt grønlændere. Dette var et fald fra 65 tilfælde i 2015, men grønlændere i Danmark udgør antalsmæssigt fortsat den største enkeltgruppe blandt TB-tilfælde af anden etnisk herkomst. De fleste tilfælde var anmeldt fra København by (16), Østjylland (10), Sydjylland (8) og Nordjylland (7). Der blev anmeldt 28 tilfælde af TB blandt personer fra Eritrea. Figur 3 viser TB-incidensen for udvalgte herkomstlande.

TB blandt børn

Der blev anmeldt 18 tilfælde af TB hos børn under 15 år (ni i 2014, 15 i 2016), heraf var seks børn under fem år. Ud af de 18 børn var 12 børn født i Danmark.
Elleve af de 12 børn født i Danmark var formodet smittet i Danmark. Tre var af dansk herkomst, mens de øvrige børn havde henholdsvis Somalia (3), Afghanistan (2), Djibouti, Ghana, Bosnien og Grønland som herkomstland.
De øvrige seks børn var født i udlandet, og alle var formentlig smittet før ankomst til Danmark. De havde Afghanistan, Cambodia, Etiopien, Kenya, Syrien og Vietnam som herkomstland.

I alt 16 børn havde lunge-TB og to børn havde glandel-TB.
Fem af børnene (28 %) var sandsynligvis smittet af et husstandsmedlem, alle i Danmark. Fire børn var smittet ved kontakt til person uden for husstanden, der havde haft TB tidligere, heraf to i Danmark. For de resterende ni var der ingen oplysninger om smittekilden.

Dansk Pædiatrisk Selskab har i oktober 2017 udgivet vejledning om diagnostik og behandling af tuberkulose hos børn og unge.

Erhvervssmitte

For seks tilfælde var der anført mulig smitte via arbejdet:
To var angiveligt smittet via deres arbejde i sundhedssektoren. Ingen af de to havde vækst af TB-bakterier, men diagnosen blev opretholdt på basis af røntgenforandringer og klinik. Evt. erhvervssmitte kunne derfor ikke nærmere afklares.
Én havde tidligere arbejdet i sundhedssektoren men kunne også været blevet smittet gennem talrige tidligere rejser. Der var positiv PCR-test, men ikke vækst af TB-bakterier, hvorfor genotypning ikke var mulig og eventuel erhvervssmitte ikke kunne afklares nærmere.
Én person mentes smittet af arbejdskollega, begge var bygningsarbejdere. Genotypning viste, at de havde identiske typer, hvorfor erhvervssmitte var sandsynlig.
Én mentes smittet af kollega på et apotek, der havde TB nogle få år tidligere. Genotypning viste, at de havde identiske typer, hvorfor erhvervssmitte var sandsynlig.
Endelig mente én sig smittet via sit arbejde i undervisningssektoren, hvor der havde været en elev med samme type. Begge tilhørte smittekæden ”C2/1112-15” (tidligere ”cluster 2”), som er den største smittekæde i Danmark. Erhvervssmitte er derfor mulig, men kunne ikke nærmere afklares.

Mikrobiologisk diagnostik

I 2016 blev TB-diagnosen bekræftet ved dyrkning med efterfølgende artsbestemmelse i 257 af 331 (78 %) anmeldte tilfælde, heraf 60 af 81 (74 %) tilfælde blandt danskere og 197 af 250 (79 %) blandt indvandrere. To havde sygdom forårsaget af Mycobacterium bovis, resten havde klassisk Mycobacterium tuberculosis.

Blandt de 74 anmeldte tilfælde, som ikke var bekræftet ved dyrkning, havde fire (5 %) tilfælde en positiv PCR-undersøgelse på Statens Serum Institut (SSI). De to var udført på paraffinfikseret (dødt) væv, hvorfor den pågældende prøve ikke var dyrket. De øvrige to PCR-positive tilfælde var dyrkningsnegative, hvoraf én var mikroskopi-positiv. Negativ dyrkning trods positiv PCR og/eller mikroskopi kan skyldes, at patienterne allerede var sat i antituberkuløs behandling, før dyrkningsprøver blev taget. Ifølge EU-sygdomsdefinitionen, EPI-NYT 51/09, var 260 (78 %) bekræftede tilfælde, to (0,6 %) sandsynlige tilfælde og 69 (21 %) mulige tilfælde.

Blandt i alt 262 anmeldte tilfælde af lunge-TB (+/- anden lokalisation) var 206 (79 %) dyrkningsverificerede, heraf 58 af 75 (77 %) blandt danskere og 148 af 187 (79 %) blandt indvandrere. Ved mikroskopi af ekspektorater fra 58 danskere med dyrkningsverificeret lunge-TB (+/- anden lokalisation), var 42 (72 %) positive og måtte dermed anses som smittefarlige. For indvandrere var denne andel 52 % (77 af 148). Blandt alle 206 tilfælde med dyrkningsverificeret lunge-TB var 150 (73 %) undersøgt med PCR på SSI, heraf var 110 (73 %) positive.

Typning af bakterier fra isolater fra 248 ud af 257 (96 %) TB-patienter fra 2016 viste, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” (tidligere ”cluster 2”), EPI-NYT 50/16, fortsat dominerer. I alt 39 (16 %) patienter tilhørte denne smittekæde; 34 % (20 af 58) danskere, 28 % (13 af 46) grønlændere og 4 % (6 af 144) af øvrige indvandrere.

Resistensforhold

Resistensbestemmelse forelå for alle 257 dyrkningsverificerede tilfælde.

I alt 233 af disse patienter blev anmeldt med TB for første gang, heraf 57 danskere og 176 indvandrere. Blandt de førstegangsanmeldte blev der påvist isoniazid monoresistens hos otte (3,4 %) patienter, heraf én dansker og syv indvandrere fra henholdsvis Somalia (2), Eritrea (1), Indonesien (1), Tunesien (1), Vietnam (1) og én med ukendt oprindelse. Herudover blev der påvist rifampicin monoresistens hos en mexicansk født patient. Blandt de 24 tidligere anmeldte dyrkningspositive TB-patienter, heraf tre danskere og 21 indvandrere, blev der påvist isoniazid monoresistens hos én grønlænder og én med ukendt oprindelse.

Der blev påvist fire tilfælde af multiresistens (MDR) svarende til 1,6 %. Der blev ikke påvist nogen tilfælde af ekstremresistens (XDR) i 2016. Ved MDR forstås resistens over for de to vigtigste antibiotika isoniazid og rifampicin, samt eventuelt andre antibiotika. Ved XDR forstås, ud over MDR, yderligere resistens overfor mindst et af de vigtige second-line stoffer tilhørende gruppen fluoroquinoloner og mindst et af de tre injicerbare medikamenter amikacin, capreomycin eller kanamycin.

Det ene af de fire MDR-TB-tilfælde var en 50-årig somalisk født patient, som havde glandel-TB og hvor isolatet, ud over MDR, var resistent overfor streptomycin og pyrazinamid. Det andet MDR-TB-tilfælde var en 27-årig rumænsk født patient, som havde mikroskopi-positiv lunge-TB og hvor isolatet, ud over MDR, var resistent overfor streptomycin, pyrazinamid og ethionamid. Det tredje tilfælde var en 28-årig filippinsk patient, som havde mikroskopi-positiv lunge-TB, og hvor isolatet, ud over MDR, var resistent over for streptomycin. Det sidste af de fire MDR-TB-tilfælde var en 32-årig russisk født patient, som havde mikroskopi-negativ lunge-TB og hvor isolatet, ud over MDR, var resistent over for streptomycin, ethionamid og pyrazinamid.

Tuberkuloseudviklingen i Danmark og i andre nordiske lande

Den samlede incidens i 2016 (5,8 pr. 100.000) var let faldende i forhold til 2015 (6,3 pr. 100.000), EPI-NYT 50/16. Faldet sås både blandt personer af dansk herkomst og blandt indvandrere. Det ser ud til, at denne udvikling er fortsat i 2017, hvor der indtil nu er anmeldt 268 tilfælde af TB, heraf 189 (71 %) tilfælde blandt personer af anden herkomst, figur 4. Det skal dog understreges, at tallene er foreløbige og vil stige yderligere, da TB-tilfælde anmeldt i 2018, men med symptomdebut i 2017 henregnes til 2017.

En nyligt publiceret videnskabelig artikel har vist, at i perioden fra 1990-2015 faldt forekomsten af tuberkulose blandt personer af dansk herkomst med gennemsnitligt 2,4 % om året. I Sverige var faldet på 6,1 % årligt og i Finland på 6,9 %, figur 5. Sammenlignet med Sverige og Finland, så går det dårligere med at bekæmpe tuberkulose blandt etniske danskere i Danmark end for etniske finner og svenskere i henholdsvis Finland og Sverige. Med den nuværende tendens, så kommer Danmark først til at udrydde tuberkulose blandt indfødte borgere omkring 20 år senere end Finland.

Artiklen viser også, at der er stor forskel i aldersfordelingen af indfødte tuberkulosetilfælde i de tre lande. I Sverige, og især i Finland, er størstedelen af de smittede over 65 år, mens de i Danmark er yngre, figur 6. Dette tyder på, at der er en større aktuel smittespredning i Danmark end i de andre to lande, hvor aldersfordelingen taler for, at smitten ofte er sket for lang tid siden.

Kommentar

På trods af, at antallet af tuberkulosetilfælde i Danmark efter en stigning i 2015 igen faldt i 2016 (og sandsynligvis falder yderligere i 2017), er der flere forhold, som truer WHO’s langtidsmål om at eliminere TB senest i 2050. Andelen af etniske danskere med TB er faldende, men ikke i samme omfang som i to af de andre nordiske lande, Finland og Sverige.

Knap halvdelen (45 %) af alle anmeldte TB-patienter i 2016 var ifølge anmeldelsen formodet smittet i Danmark. Desuden viser den systematiske typning af bakterier fra dyrkningspositive TB-patienter fra og med 1992, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” (tidligere ”cluster 2”) fortsat vokser og dermed dokumenterer fortsat smittespredning i Danmark, EPI-NYT 50/16. Blandt de dyrkningspositive patienter i 2016 tilhørte 34 % af danskere, 28 % af grønlændere og 10 % af øvrige tilfælde af anden etnisk herkomst smittekæden, der uden sammenligning er Skandinaviens største. Der er nu registreret mere end 1.100 tilfælde fra og med 1992. I København findes der hvert år ved hjælp af aktiv screening en del patienter tilhørende C2/1112-15 (og andre smittekæder), men der screenes endnu ikke systematisk uden for København, hvor ca. 60 % af alle TB-patienterne befinder sig.

Der har siden 2010 været en lille tendens til et fald af C2/1112-15-patienter, figur 7, overvejende i Region Hovedstaden.

Det kan være et udtryk for, at vi begynder at se effekten af den aktive smitteopsporing, der fortages i København, men det er endnu for usikkert at konkludere endeligt på dette.

I et land i præeliminationsfasen af TB er forholdet mellem børne-TB og voksen-TB en markør for smittespredningen, da børn altid vil være smittet for nyligt. Antal tilfælde af TB hos børn ser ud til at være stagneret, og det er bekymrende, at næsten alle børn med TB født i Danmark vurderes at være smittet i Danmark. Principielt bør børn ikke udsættes for TB-smitte i Danmark, og alle børnelæger og praktiserende læger opfordres til at være opmærksomme på, om børn født i TB-risikomiljøer i Danmark evt. bør tilbydes BCG-vaccination. Det gælder både visse børn født af etnisk danske forældre og børn født af forældre fra lande med høj forekomst af TB, hvis der optræder TB i familien, EPI-NYT 27a/17.

Endelig har antallet af personer af anden etnisk herkomst end dansk ikke været faldende siden begyndelsen af 2000-tallet. Dette betyder, at man fortsat bør sikre en effektiv screening af flygtninge, migranter og familiesammenførte fra TB-højincidensområder for aktiv TB men også i højere grad overveje at screene især yngre personer med anden etnisk herkomst for latent TB med det formål at kunne tilbyde forebyggende behandling. I lavincidens-lande i præeliminationsfasen anbefaler WHO netop øget fokus på latent TB i bestræbelserne på at nedbringe ”poolen” af personer, som senere kan få aktiv TB.

I Danmark har vi hidtil været forskånet for alvorlige problemer med MDR- og XDR-TB. I 2016 havde vi fire MDR-tilfælde, dvs. over gennemsnittet på to tilfælde årligt. I 2015 blev der påvist det højeste antal MDR/XDR-TB-tilfælde nogensinde herhjemme, og det andet tilfælde af XDR-TB. Det første XDR-TB-tilfælde i Danmark blev registreret i 2013, EPI-NYT 03/15. I skrivende stund ligger vi i 2017 mere normalt med foreløbig to diagnosticerede MDR-TB-tilfælde.

På SSI er der indført et mere hensigtsmæssigt diagnostisk flow for hurtigst muligt at finde patienter med resistent tuberkulose. På én prøve fra hver ny patient foretages en PCR-undersøgelse for tuberkulosebakterier, inklusive genotypisk resistensbestemmelse for isoniazid og rifampicin. Det er vigtigt, at de resistente tilfælde diagnosticeres så tidligt i sygdomsforløbet som muligt, så man undgår forkert behandling, unødige komplikationer og øget risiko for yderligere resistensudvikling for den enkelte, samt unødig spredning af resistente stammer i samfundet.

(P.H. Andersen, L.K. Knudsen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, E. Svensson, Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

17. januar 2018