Uge 12 - 2018

Akut og kronisk hepatitis C 2017

I 2017 modtog Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse 12 anmeldelser af tilfælde af akut hepatitis C, heraf 11 blandt mænd. Der blev desuden anmeldt 180 tilfælde af kronisk hepatitis C, heraf var 126 (70 %) mænd og 54 (30 %) kvinder. For en detaljeret epidemiologisk beskrivelse af forekomsten i 2017 henvises til årsopgørelse over akut og kronisk hepatitis C 2017.

Antallet af anmeldte tilfælde af hepatitis C var i 2017 lavere end de sidste år. Den årlige ”anmelde-incidens” af kronisk hepatitis C pr. 10⁵ faldt fra 4,1 i 2016 til 3,1 i 2017. Der har været observeret et fald i antal anmeldelser siden 2011.

Om dette fald skyldes dårligere rapportering, ringere testvirksomhed eller et reelt fald i hepatitis C-incidensen i Danmark kan ikke afgøres på de foreliggende data. Det er muligt, at den forbedrede behandling har medført et fald i smittetrykket. Det er dog mere sandsynligt, at faldet skyldes, at flertallet af de personer, der i 70’erne og 80’erne blev smittet i forbindelse med et iv. stofbrug, nu efterhånden er blevet diagnosticeret.

Det er stadig hovedsageligt iv. stofbrugere, der anmeldes med hepatitis C i Danmark. Derfor anbefales det fortsat, at tidligere og nuværende iv. stofbrugere screenes for hepatitis C, ikke mindst på baggrund af de forbedrede behandlingsmuligheder. Desuden bør personer, der kommer fra højendemiske lande, såsom Egypten og Kina, testes for hepatitis C ved ankomsten til Danmark.

Antallet af anmeldte, der vurderes at være smittet nosokomielt (som led i hospitalsbehandling), er på linje med tidligere år. Af de, der er smittet i Danmark, var alle på nær én anmeldt som smittet ved transfusion før indførslen af screening af donorblod for hepatitis C. Den sidste var en immunsupprimeret dialysepatient med to nyretransplantationer bag sig. Antallet af personer, der findes hepatitis C-positive i bloddonorscreeningen, er faldende og har i over 10 år ligget stabilt på under 10 tilfælde om året. Der synes således ikke at være grundlag for at anbefale screening af bestemte generationer af danskere.

Alle de otte mænd, der var anmeldt som smittet ved homoseksuel kontakt (for både akut og kronisk hepatitis C), var kendt hiv-positive. Seksuel adfærd, der involverer slimhindeskader og derfor risiko for blødning, synes hos hiv-smittede personer at indebære en større risiko for smitte med hepatitis C end hos hiv-negative. Det er vist, at hiv-negative mænd der har sex med mænd, har en risiko for hepatitis C-smitte, der svarer til baggrundsbefolkningens.

Ti personer var anmeldt som heteroseksuelt smittede. Iv. stofbrug kunne udelukkes i ét tilfælde; fem havde haft samvær med personer, der vides at være smittet med hepatitis C.

Ingen børn blev i Danmark anmeldt som smittet ved fødslen i 2017. Hepatitis C indgår ikke i gravidscreeningen, dels på grund af den yderst lave risiko for overførsel af virus til barnet, dels fordi infektion i forbindelse med graviditet og fødsel ikke kan forebygges, som det er tilfældet for hepatitis B. Kvinder med kendt hepatitis C frarådes hverken graviditet eller amning.

(M. Wessman, S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Mæslinger i København

Et barn på 6 måneder bosat i København har i uge 11 fået påvist mæslinger på Hvidovre Hospital. Barnet var ikke MFR-vaccineret pga. lav alder. Det har ikke opholdt sig i udlandet, og indtil videre har der ikke kunne påvises nogen smittekilde. Under sygdomsforløbet forud for diagnosen har barnet siddet i venteværelse med andre børn og voksne hos den praktiserende læge og i Børnemodtagelsen på Hvidovre Hospital. Den praktiserende læge og Hvidovre Hospital har i samarbejde med Styrelsen for Patientsikkerhed sikret information af de patienter, der kan have været udsat for smitte.

Læger i københavnsområdet opfordres aktuelt til at være ekstra opmærksomme på diagnosen hos især børn og yngre voksne med symptomer på mæslinger. Ved klinisk mistanke om mæslinger er det vigtigt at indsende diagnostiske prøver, se nedenfor. Det er vigtigt, at personer mistænkt for mæslinger så vidt muligt ikke opholder sig i venteværelser med andre patienter, idet mæslinger er yderst smitsom. For yderligere information om mæslinger, se Tema om mæslinger.

Diagnosen kan verificeres ved påvisning af IgM-antistoffer i blodet. Hurtigdiagnostik af virus med PCR udføres fra svælgpodning og urin (evt. blod) på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre og på Virologisk afdeling på Statens Serum Institut. Når prøver sendes til undersøgelse for mistanke om aktuel sygdom er det hensigtsmæssigt at kontakte den lokale KMA for at sikre så hurtig diagnostik som muligt. Laboratoriepåvist mæslingeinfektion er anmeldelsespligtig på formular 1515.

Genotypning af virus isoleret fra barnet fra København er bestemt til type D8, og der er 100 % lighed med genotypning af virus fra et igangværende udbrud af mæslinger i Irland og Storbritannien, og hvor der også er påvist tilfælde i Frankrig i år. Hvorledes det lille danske barn er blevet smittet vides som anført ikke. Dette understreger, hvor smitsomt mæslingevirus er, og at mæslingevirus som bringes til Danmark efter rejse, fortsat vil kunne resultere i videresmitte, selvom Danmark har elimineret mæslinger, EPI-NYT 37/17. Her vil især ikke-immune yngre voksne og uvaccinerede børn under 15-månedersalder være i risiko for smitte.

Vaccination mod mæslinger er en del af MFR-vaccinen, som tilbydes alle børn i børnevaccinationsprogrammet. Vaccinen kan også gives til ikke tidligere vaccinerede voksne.

Hvis ikke-immune personer med sikkerhed har været udsat for smitte, kan MFR-vaccination inden for 3 døgn eller injektion med humant normalt immunglobulin inden for 6 døgn efter smitte forebygge eller mildne sygdommen. For yderligere information, se Mæslinge-postekspositionsprofylakse.

(L.K. Knudsen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, T.K. Fischer, L.D. Rasmussen, Virologisk Overvågning og Forskning, A.L. Petri, Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst)

Mangel på vacciner mod hepatitis B

Ligesom der har været/er mangel på vacciner mod hepatitis A, EPI-NYT 42-43/17, er der nu også mangel på en række hepatitis B-holdige vacciner, p.t. primært til voksne. Hvilke produkter der aktuelt er i restordre, og hvornår disse igen forventes at være på lager, fremgår af bestillingsmodulet (Blanket 6) på Statens Serum Instituts (SSI’s) hjemmeside.

Leveringsproblemerne omfatter hele Europa og skyldes produktionsproblemer hos de store producenter, herunder kasserede vaccinebatches kombineret med en generel større efterspørgsel på vaccinerne de senere år fx i forbindelse med rejse. Derfor er andre grossister end Statens Serum Institut også ramt af situationen, herunder – så vidt vides - fx apotekernes grossister. Problemstillingen om vaccineforsyning er samtidig mere generel i Europa da vaccineproduktionen samles på færre producenter i et mere reguleret marked. Problemstillingen behandles derfor også i bl.a. EU-regi, hvor SSI er med til at drøfte forskellige muligheder for at sikre en bedre vaccineforsyning.

I en mangelsituation er det SSI’s hovedprioritet at sikre vacciner til særlige risikogrupper, og derfor har SSI et robust sikkerhedslager af både hepatitis A- og hepatitis B-vacciner, som der udleveres fra på baggrund af konkret henvendelse fra lægerne. SSI er ikke aktuelt bekymret for den fremadrettede forsyning af hepatitisvacciner til de grupper, der har et særligt medicinsk behov.

Det er vigtigt at understrege, at personer der er konkret udsat for smitte, fx efter stikuheld, samt nyfødte af mor som er kronisk smittet med hepatitis B har den højeste prioritet i forhold til det omtalte sikkerhedslager. Almindelige rejsende vil normalt ikke vil være omfattet af sikkerhedslageret. Dog bør børn under 5 år, som skal opholde sig i udlandet med forventet tæt kontakt med lokale børn ligeledes vaccineres før udrejse, EPI-NYT 6/2011.

Nedenfor følger almene og specifikke råd for bedst mulig beskyttelse af rejsende mod hepatitis B

Som udgangspunkt er risikoen for smitte med hepatitis B lav for de fleste rejsende, og kan yderligere minimeres ved at undgå:

• ubeskyttet sex
• tatovering, piercing eller akupunktur
• erhvervsmæssig udsættelse for blod eller blodprodukter (fx sundhedspersonale)
• udsættelse for forurenede kanyler, enten ved iv. stofbrug eller i forbindelse med læge- eller tandlægebehandling (sterile kanyler og sprøjter kan evt. medtages hjemmefra)
• at dele barbergrej (skraber) med andre.

For voksne rejsende til lande med moderat til høj forekomst af hepatitis B (som defineret ud fra landespecifik anbefaling om vaccination på SSI’s rejsehjemmeside), og hvor der fortsat findes indikation for vaccination før afrejse, kan for immun-kompetente voksne anvendes følgende hierarki af muligheder:

1. Voksendosis hepatitis B-vaccine (Engerix B eller HBVaxPRO) – restordre p.t.
2. Voksendosis hepatitis A/B-kombinationsvaccine (Twinrix) – restordre p.t.
3. Høj-dosis pædiatrisk hepatitis A/B-kombinationsvaccine (Ambirix, svarer til voksendosis Twinrix) – restordre p.t.
4. Pædiatrisk Hep A/B kombinationsvaccine (Twinrix pæd) – er indtil videre på lager, men der er ikke immunogenicitetsdata for effekten hos voksne ved kun at give én børnedosis ad gangen. Som alternativ kan gives to pædiatriske doser Twinrix pæd dag 0, 30 og 180. Dette nævnes som et muligt vaccinationsregime i engelske retningslinjer til personer med nyresvigt.

Patienter, som er påbegyndt en vaccinationsserie vil have opnået en vis grad af beskyttelse.

Anvendelsen af hurtigprogrammet dag 0, 7, 21 og 360 frarådes under mangelsituationen, da det samlet set betyder, at der skal gives én dosis mere end ved det almindelige tre-dosis-program.

(P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, B. Neale, Forsyning)

Det midlertidige vaccinationsprogram slutter ved udgangen af marts måned

På baggrund af produktionsproblemer blev der efter aftale med Sundhedsstyrelsen og Sundheds- og Ældreministeriet besluttet at indføre et nyt midlertidigt børnevaccinations-program pr. medio februar 2016, EPI-NYT 5/16. Børn, som begyndte vaccination i programmet efter uge 7/8 blev vaccineret med en hexavalent vaccine, Hexyon^®, som ud over de vanlige sygdomme også gav beskyttelse mod hepatitis B.

Sundhedsstyrelsen besluttede i den forbindelse, at alle børn, der som led i det midlertidige vaccinationsprogram har modtaget mindst én Hexyon^®, og som derfor også var påbegyndt et vaccinationsprogram mod hepatitis B, skulle tilbydes at blive vaccineret færdig mod denne sygdom. Dette tilbud om gratis færdigvaccinering mod hepatitis B bortfalder ved udgangen af marts måned 2018, EPI-NYT 13/17. Det vil ikke være for sent at få barnet færdigvaccineres efter denne dato, men det vil i så fald være for egen regning.

(L.K. Knudsen, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

21. marts 2018