Uge 1/2 - 2018

Smitsomme sygdomme 2017

Børnevaccinationsprogrammet

I 2017 steg tilslutningen til børnevaccinationsprogrammet til et historisk højt niveau. Ifølge den seneste opgørelse har 96 % af alle børn født i 2016 fået den første vaccine i børnevaccinationsprogrammet (DiTeKiPolHiB), og tilslutningen til første MFR-vaccination for børn født i 2014 og 2015 er oppe på 92 %. Årsagen til stigningen kan delvis være en følge af den livlige offentlige debat om børnevaccinationsprogrammet, blandt andet om etiske problemstillinger ved ikke at lade sine børn vaccinere. Derudover har Statens Serum Instituts (SSI) udsendelse af påmindelser til forældre om børns manglende vaccination, der nu sendes til e-Boks, EPI-NYT 5/17, vist at føre til en stigning i tilslutningen til 4- og 5-års-vaccinationen på 4-5 procentpoint. Endelig er der givetvis kommet større opmærksomhed på korrekt registrering af vaccinationer i Det Danske Vaccinationsregister, og dermed er den hidtidige underregistrering blevet mindre.

2017 blev også året, hvor mæslinger blev erklæret som elimineret i Danmark af WHO, EPI-NYT 37/17. Definitionen af elimineret indebærer, at vi har kunnet dokumentere, at mæslingevirus ikke har cirkuleret vedvarende i Danmark i de seneste 3 år. Definitionen udelukker ikke, at der kan forekomme begrænset videresmitte fra importerede tilfælde. Således blev der i 2017 konstateret fire tilfælde af mæslinger i Danmark, hvor virologisk undersøgelse af mæslingegenet påviste oprindelig smitte i udlandet. Derimod blev der ikke påvist videre smitte i Danmark.
Danmark hører dermed til de 42 (af i alt 53) lande i Europa, der ikke længere har endemisk transmission af mæslinger. Der er dog lang vej, før Europa har elimineret mæslinger; i 2017 var der flere store mæslingeudbrud omfattende videresmitte i lande som Tyskland, Italien, Belgien og Rumænien, EPI-NYT 23/17.

Tilslutningen til HPV-vaccination steg også i 2017, EPI-NYT 41/17. Den fornyede tillid til HPV-vaccinationsprogrammet kan formentligt tilskrives, at der er publiceret flere nye videnskabelige studier, som understøtter vaccinens effekt og sikkerhed. Desuden har den fælles kampagne ”Stop HPV”, udgået fra Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse og Lægeforeningen med støtte fra SSI og en lang række faglige selskaber, haft betydning, bandt andet fordi den er særligt synlig på de sociale medier. Dermed når man målgruppen af tvivlende eller afventende forældre, der ikke nødvendigvis søger viden hos egen læge eller på myndighedernes hjemmesider. Kampagnen har desuden været med til at få fokus tilbage på det egentlige formål med HPV-vaccination: at forebygge livmoderhalskræft.

I november 2017 blev en ny og bredere dækkende 9-valent HPV-vaccine indført i børnevaccinationsprogrammet, EPI-NYT 42-43/17. Foreløbige tal viser, at i de første to måneder efter introduktionen startede 6.951 piger HPV-vaccination. Det er mere end dobbelt så mange som i samme periode i 2016. Dette tyder på stor efterspørgsel på den nye vaccine, og det bliver interessant at følge programmets tilslutning i 2018.

I modsætning til enkelte andre europæiske lande som fx England og Holland er vaccination mod meningokoksygdom ikke omfattet af det danske børnevaccinationsprogram. Dette er begrundet i en meget lav incidens af meningokoksygdom i Danmark, og i 2017 vedblev forekomsten at være historisk lav med kun 39 anmeldte tilfælde. Dog var der en stigning i gruppe W135, EPI-NYT 6/17 og 49/17, med i alt 13 tilfælde i 2017. Disse tilfælde optrådte over hele landet og var uafhængige af hinanden. Gruppe W135 kan have en atypisk klinisk præsentation og et mere aggressivt forløb end de øvrige meningokokgrupper. SSI er derfor meget opmærksom på udviklingen i forekomsten af netop denne type.

Antimikrobiel resistens

Antimikrobiel resistens (AMR) udgør en af verdens største sundhedstrusler, idet vi risikerer at miste effekten af vores antibiotika, så vi ikke længere kan behandle selv banale infektioner. Antibiotikaresistens er især forbundet med høj og uhensigtsmæssig brug af antibiotika, og et af de væsentligste indsatsområder i bekæmpelsen af antibiotikaresistens er derfor at reducere antibiotikaforbruget. Som følge af en lang række indsatser på dette område er der de seneste år set en tendens mod et faldende forbrug af antibiotika i Danmark i både primær- og hospitalssektoren. I 2017 lancerede Sundheds- og Ældreministeriet også en antibiotikahandlingsplan, der for første gang indeholdte helt konkrete mål for en reduktion af antibiotikaforbruget frem mod 2020 med henblik på at begrænse smittespredning af resistente bakterier.

Det er imidlertid bekymrende, at DANMAP-rapporten for 2016 kunne påvise en fortsat stigning i antallet af patienter på danske hospitaler med fund af vancomycin-resistente enterokokker (VRE) i invasive prøver såsom bloddyrkninger. Siden 2012 er antallet steget fra færre end 50 årlige tilfælde til 434 i 2016. Overvågningen påviste derudover også en fortsat stigning i antal fund af carbapenemase-producerende organismer (CPO). Der blev isoleret 115 CPO hos i alt 99 patienter i 2016, EPI-NYT 44/17. Tidligere har CPO været associeret med rejser, men de seneste år har kilden til flere CPO-fund enten været ukendt eller relateret til udbrud i Danmark. En arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning om forebyggelse af spredning af CPO. Vejledningen skal nu i høring inden publikation.
Det er vigtigt, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger hurtigt kan iværksættes på de danske sygehuse for at bremse denne bekymrende udvikling. Vejledningen om CPO tager udgangspunkt i Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om supplerende forholdsregler ved infektioner og bærertilstand i sundhedssektoren, afsnit 5.

Antallet af nye MRSA-tilfælde steg i 2016, EPI-NYT 23/17. Stigningen skyldtes en fortsat vækst i antallet af importerede og samfundserhvervede tilfælde. Der var stadig en lav forekomst af hospitalserhvervet MRSA som tegn på, at de danske nationale MRSA-retningslinjer fungerer efter hensigten. Mens antallet af MRSA-fund hos personer med husdyrskontakt stagnerede i 2016, var der en mindre stigning i antallet af husdyr-MRSA CC398-tilfælde blandt personer, der ikke har kontakt med svin. SSI lancerede i 2017 i samarbejde med Fødevarestyrelsen et obligatorisk hygiejnekursus for personer, der erhvervsmæssigt håndterer levende svin. Formålet med kurset er at nedsætte risikoen for, at resistente bakterier fra fx svinestalde føres ud i samfundet.

En vigtig forudsætning for at kunne iværksætte og evaluere forebyggende tiltag målrettet AMR er at have en løbende og fleksibel overvågning. I slutningen af 2017 blev en ny version af Den danske mikrobiologidatabase (MiBa) implementeret som led i projektet: e-RES. Det bliver hermed i fremtiden muligt løbende at indsamle data på alle resistensundersøgelser, der er foretaget på lokale KMA. Det vil give langt bedre mulighed for at overvåge både nyopståede og kendte resistensformer og følge udviklingen i AMR igennem MiBa.

Sygdomsudbrud

Igen i 2017 blev flere sygdomsudbrud opdaget og opklaret ved brug af helgenomsekventering (WGS), hvor de sygdomsfremkaldende bakteriers ”DNA-fingeraftryk” kortlægges som led i den rutinemæssige sygdomsovervågning. I august blev et listeriaudbrud opdaget og smittekilden identificeret til koldrøget laks fra en polsk producent, ved at den præcis samme listeriabakterie blev påvist hos patienter og i produktet. Samtidig viste interviews, at patienterne havde spist koldrøget laks. Produktet blev hurtigt tilbagekaldt fra det danske marked. I september 2017 fandt man i Frankrig den samme type listeria i laks fra den samme polske producent. Ingen humane listeriatilfælde i Frankrig kunne relateres til dette produkt, men samme type var fundet hos en patient i juni 2016.

De moderne mikrobiologiske metoder kan ikke erstatte de traditionelle epidemiologiske metoder, men der er en stor synergi mellem de forskellige tilgange til sygdomsopklaring. En begrænsning i den mikrobiologiske tilgang er, at der ikke tages mikrobiologiske prøver fra alle fødevarer, og derfor er der ikke altid bakterieisolater fra fødevarer til at sammenligne med fund fra patienterne.

I oktober 2017 blev der opdaget et salmonella-udbrud bestående af 13 personer, der alle havde en specifik salmonellatype. Der blev lavet en elektronisk spørgeskemaundersøgelse, hvor både patienter og raske kontrolpersoner blev præsenteret for fotos af en række salamiprodukter. Her blev skiveskåret Fuet Coins snackpølser fra Spanien, solgt i Netto, langt oftere udpeget af patienterne, og produktet blev kaldt tilbage. Det viste sig efterfølgende, at et samtidigt svensk udbrud med en anden salmonellatype var forårsaget af et fuet-salamiprodukt, der stammede fra samme spanske producent. Dette kunne tyde på et generelt hygiejneproblem hos producenten.

Et pågående udbrud af hepatitis A i Europa, hovedsageligt blandt mænd der har sex med mænd (MSM), er også blevet identificeret ved sekvensering af virus. Udbruddet omfatter nu knap 4.000 tilfælde, der er påvist siden 1. juni 2016, herunder 10 danske tilfælde. For at forebygge yderligere tilfælde opfordres MSM til at lade sig vaccinere imod hepatitis A, EPI-NYT 10/17.

Influenzasæsonen 2016/17 var præget af influenza A (H3N2)-virus og medførte et højt antal indlagte patienter og overdødelighed blandt de ældre, EPI-NYT 24/17. Ved brug af helgenomsekventering var det muligt at påvise flere ændringer af influenza A (H3N2)-virus, som fordelte sig i fire overordnede grupper, og influenzavaccine-effektiviteten varierede i disse grupper. Samlet gav sæsonens influenzavaccine begrænset beskyttelse mod influenzainfektion blandt de ældre.

Alle disse udbrud understreger styrken i brugen af WGS, men også behovet for stadigt at anvende de gængse deskriptive og analytisk epidemiologiske metoder til udbrudsopklaring. Derudover illustrerer udbruddene vigtigheden af internationalt samarbejde ved opklaring og forebyggelse af sygdomsudbrud.

Vektorbårne sygdomme

Internationalt er vektorbårne infektionssygdomme stadig en betydelig årsag til både sygelighed og dødelighed. I Europa er tigermyggen (Aedes albopictus), der kan overføre infektioner som dengue, chikungunya, vestnilfeber og zika vidt udbredt omkring Middelhavsområdet. I 2017 var der et stort chikungunyavirus-udbrud i Italien i Lazio-regionen inkl. Rom omfattende mere end 240 tilfælde. Derudover var der også mindre udbrud af chikungunya i Frankrig. I Europa sås også flere sporadiske tilfælde med malaria, der overføres med Anopheles-myggen i både Grækenland, Italien, Frankrig og på Cypern, EPI-NYT 39/17. Derudover er der tilbagevendende udbrud med vestnilfeber i Sydeuropa. Klimaforandringer kan påvirke forekomsten af myg eller andre sygdomsvektorer, og øget rejseaktivitet kan øge risikoen for introduktion af eksotiske virus. Det er derfor forventeligt, at man også fremover vil se flere udbrud af ”tropiske sygdomme” i Europa, og at de også kan etablere sig mere eller mindre permanent i afgrænsede områder.

Statens Serum Instituts fremtid sikret

For SSI blev 2017 også et begivenhedsrigt år. I januar blev vaccineproduktionen endeligt frasolgt, EPI-NYT 3/17. SSI´s fremtidige rammer blev herefter sikret gennem en regeringsbeslutning, hvor det blev slået fast, at der skal opretholdes et stærkt nationalt infektionsberedskab på SSI, blandt andet overfor nye infektionstrusler og risici for udbrud med smitsomme sygdomme. Beslutningen blev understøttet af økonomiaftalen mellem staten og regionerne, hvor det blev aftalt, at SSI fortsat skal udføre diagnostiske analyser, der er kritiske for infektionsberedskabet og også varetage den digitale overvågning, blandt andet baseret på data fra MiBa. Herudover vandt et konsortium bestående af Københavns Universitet (KU) og SSI et udbud af det veterinære beredskab, der frem til januar 2020 varetages af Veterinærinstituttet på DTU, herunder udførelse af myndighedsrådgivning for Fødevarestyrelsen. Fra januar 2020 vil denne opgave overgå til konsortiet bestående af KU og SSI. Den nye aftale betyder, at ”One Health” perspektivet i det danske infektionsberedskab styrkes, idet man får en samlet overvågning af infektioner blandt mennesker og dyr og dermed også bedre forståelse for zoonotiske infektioner, der smitter fra dyr til mennesker og omvendt.

Med dette resumé af vigtige begivenheder i 2017 ønsker SSI et godt nytår til alle læsere af EPI-NYT.

(T.G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

10. januar 2018