Uge 6 - 2017

Stigning i forekomst af invasiv meningokoksygdom forårsaget af gruppe W135

I Danmark overvåges invasiv meningokoksygdom (MS) i det kliniske meldesystem (formular 1515) og af Neisseria og Streptokok Referencelaboratoriet, som modtager meningokokisolater fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger.

Den højeste forekomst af MS sås i 1987 og i 1993 med henholdsvis 287 og 276 tilfælde. Siden har der været et gradvist fald i forekomsten af MS, bortset fra en kortvarig stigning i 2011 til samlet 92 tilfælde, som var forårsaget af en øget antal tilfælde af gruppe C, figur 1 og EPI-NYT 1/12. Forekomsten af gruppe C MS er nu faldet spontant igen. I 2016 blev der anmeldt i alt 35 tilfælde af MS, hvilket er det laveste antal siden overvågningen begyndte i 1980, EPI-NYT 37/16. Disse tilfælde fordelte sig på 14 tilfælde forårsaget af gruppe B, otte W135, fire C, fire Y, tre af ukendt gruppe og ét tilfælde af henholdsvis X og 29E.

De otte tilfælde af W135 påvist i 2016 var spredt over hele landet og vurderes at være sporadiske, altså uafhængige af hinanden. De fleste tilfælde, seks, var hos personer over 50 år uden oplysning om udenlandsrejse. Der var to tilfælde hos unge mennesker på henholdsvis 17 og 24 år, begge tilfælde forudgået af udlandsrejse til henholdsvis England og Frankrig. Der var ét dødsfald blandt tilfælde i 2016, se nærmere beskrivelse i næste afsnit.

Tilfældene af W135 er blevet typebestemt. Mindst seks ud af otte tilfælde tilhører klonkompleks (clonal complex) cc11.

Tilfælde af MS i Københavnsområdet i januar 2017

1. januar 2017 døde en ung mand, elev på Birkerød Gymnasium, af MS gruppe W135. Sygdomsdebut var i slutningen af december 2016.
Senere blev en ung mand, også elev på Birkerød Gymnasium, som havde været syg i december fundet positiv ved antistofpåvisning (MAT). Gruppen kan ikke bestemmes, men det vurderes sandsynligt, at der også her er tale om W135.
I slutningen af januar 2017 døde en ung mand af MS W135.
For det første af disse tilfælde af W135 foreligger udelukkende DNA-baseret diagnostik og typebestemmelse er ikke endelig, men det vurderes, at denne med høj sandsynlighed, i lighed med det andet tilfælde, vil vise sig at tilhøre klonkompleks cc11, som er den hyppigst forekommende W135-variant i Danmark.
Der har desuden senest været et mistænkt, men ikke bekræftet, tilfælde af klinisk MS. Denne patient har været indlagt, har modtaget behandling for mulig MS og er nu velbefindende. Patienten kommer fra Birkerød Gymnasium og har modtaget antibiotikaprofylakse og vaccination på baggrund af de to tidligere tilfælde fra samme sted.
Derudover har der i 2017 været en patient med gruppe Y og et bekræftet tilfælde af MS hos et 2-årigt barn, hvor gruppe endnu ikke er bestemt.

Styrelsen for Patientsikkerheds enhed for Tilsyn og Rådgivning har som foreskrevet behandlet alle nære kontakter til de seks MS-patienter. Efter der var blevet påvist to tilfælde med MS på Birkerød Gymnasium, besluttede Styrelsen for Patientsikkerhed i samråd med Statens Serum Institut også at tilbyde antibiotikaprofylakse og vaccination til alle elever og personale på Birkerød Gymnasium. Der blev givet ca. 1.150 enkeltdoser af ciprofloxacin 500 mg af sundhedsfagligt personale på Birkerød Gymnasium den 19. og 20. januar 2017. Derefter blev der fra SSI leveret over 1.200 doser AWCY meningokokvacciner til praktiserende læger til efterfølgende vaccination af disse personer.

Meldepligt og profylaktiske foranstaltninger ved mistanke om MS

MS anmeldes ved mistanke telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerheds enhed for Tilsyn og Rådgivning ved patientens opholdssted. Enhederne har døgnvagt. Skriftlig anmeldelse skal ske på formular 1515 til Styrelsen for Patientsikkerhed og til Statens Serum Institut, Infektionsepidemiologi og Forebyggelse. Nære kontakter tilbydes antibiotikaprofylakse og vaccination. Nære kontakter er personer, der inden for 10 dage før sygdomsdebut har sovet under samme tag eller været "kyssekæreste" med patienten. Hvem der tilbydes antibiotikaprofylakse afgøres af Styrelsen for Patientsikkerhed, som efterfølgende vil sikre evt. opfølgning med vaccination.

Baggrund for profylaktiske foranstaltninger ved mistanke om MS

Risikoen for, at nære kontakter til et tilfælde af MS selv bliver syge inden for de næste 30 dage, vurderes at være ca. 0,3 % hvis der ikke gives forebyggende behandling. Den øgede risiko hos nære kontakter kan dels skyldes genetisk betinget øget modtagelighed for MS, fx i en familie, øget eksponering for særligt sygdomsfremkaldende typer af meningokokker og faktorer i omgivelserne, fx trange boligforhold med mange samboende (”crowding”) og tobaksrøg. Antibiotikaprofylakse gives med henblik på 1) at udrydde bærertilstand med meningokokker hos personer, der har haft bakterien i næsesvælget i lang tid og dermed har opbygget en vis immunitet (disse personer kan smitte andre personer), og 2) at udrydde bærertilstand hos nyligt smittede (som har en risiko for selv at blive syge).

Effekten af vaccination supplerer effekten af antibiotikaprofylakse og har til formål at forhindre nye tilfælde på lidt længere sigt. Det estimeres, at man skal vaccinere mindst 1.000 personer for at forebygge yderligere ét tilfælde af MS.

Hverken antibiotikaprofylakse eller vaccination er 100 % effektiv. Personer, der har fået forebyggende behandling, skal derfor fortsat være opmærksomme på sygdomstegn.

Enkeltstående tilfælde og ophobede tilfælde (flere end ét) i en afgrænset personkreds

Langt de fleste, 97 %, tilfælde af MS er sporadiske. I sådanne tilfælde er det tilstrækkeligt at behandle nære kontakter som beskrevet ovenfor.

Såfremt der ses ophobede tilfælde (flere end ét) i en afgrænset personkreds inden for en periode på 1-2 måneder er der en øget risiko for yderligere tilfælde. Nogle undersøgelser har fundet, at når der har været to tilfælde på en skole, så kan risikoen for et tredje tilfælde være så høj som 30-50 %. Rationalet for at behandle alle personer i en afgrænset personkreds, fx en skole, er, som beskrevet ovenfor, at udrydde bærertilstanden af den pågældende sygdomsfremkaldende meningokok-bakterie.

Kommentar

I 2016 blev der anmeldt otte tilfælde af W135. W135 er normalt en sjælden gruppe, og ser man 30 år tilbage har der gennemsnitligt været under to årlige tilfælde. Den nylige stigning skal dog ses i lyset af, at man i 2016 har set det hidtil laveste antal MS i Danmark siden overvågningen begyndte i 1980. Det betyder, at W135 nu er den næsthyppigste gruppe, kun overgået af gruppe B.

Den mest almindelige variant af W135 i Danmark, klonkompleks cc11, er en variant, som man har set en stigning af i andre lande. Siden år 2000 har W135 cc11 således været årsag til udbrud i det afrikanske ”meningitisbælte”, fx i 2012 i Burkina Faso, under en stor spejderjamboree i Japan i 2015 og også i sydamerikanske lande. Desuden har man set en stigning af forekomsten i bl.a. Frankrig, Holland og England. I England er forekomsten af denne variant steget fra at udgøre under 5 % af MS til nu at være årsag til knap en fjerdedel af alle tilfælde. Det nævnte klonkompleks, cc11, kan også ses hos andre meningokok-grupper, fx gruppe C. I England har man beskrevet, at mens omkring 75 % af tilfældene af W135 klonkompleks cc11 har en sædvanlig klinisk præsentation med meningokokbakteriæmi/sepsis og/eller meningitis, så har en fjerdedel af tilfældene en mere atypisk præsentation med fx lungebetændelse, ledbetændelse, endocarditis eller strubelågsbetændelse. Endelig er der også beskrevet en øget forekomst af mave-tarmsymptomer, især diarré. Denne variant menes at have øget tendens til at forårsage udbrud og er muligvis mere aggressiv end de øvrige meningokokgrupper. Som følge af stigningen er der i England indført et vaccinationsprogram med firevalent konjugeret vaccine mod meningokokker af gruppe A, C, W135 og Y for aldersgruppen 13-18 år, idet denne aldersgruppe har den højeste forekomst af bærertilstand samt forhøjet risiko for MS.

MS er en tiltagende sjælden, men også en alvorlig infektion, hvorfor fortsat opmærksomhed på profylaktiske foranstaltninger er vigtig for at minimere udbrud. Der er sket en stigning af W135 i 2016, hovedsagelig af klonkompleks cc11. Forekomsten af denne gruppe vil derfor blive fulgt ekstra nøje i 2017. Der gøres opmærksom på at infektion med denne klon kan præsentere sig med atypiske symptomer. Der er imidlertid naturlig fluktuation i forekomsten af forskellige meningokok-grupper. Således sås en stigning af forekomsten af meningokok gruppe C i 2011, der førte til overvejelser om indførsel af meningokokvaccination i børnevaccinationsprogrammet (Mini MTV vedr.meningokok C vaccination). Men forekomsten viste sig at falde spontant de følgende år.

(P. Valentiner-Branth, P.H. Andersen, A.H. Christiansen, T.G. Krause, Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, G. Ertner, J. Nørgaard, Styrelsen for Patientsikkerhed, J. Andersen, Børne- og ungeafdelingen, Nordsjællands hospital Hillerød, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Udbrud af gul feber i Brasilien

Siden december 2016 har et stort udbrud af gul feber udviklet sig i Brasilien. Udbruddet omfatter bekræftede tilfælde fra staterne Minas Gerais, Espírito Santo og São Paulo. Derudover er der rapporteret om mulige tilfælde fra staterne Bahia og Tocantins.

Den 6. januar 2017 orienterede Pan American Health organisation (PAHO) WHO om forekomst af 23 mistænkte tilfælde, inklusiv 14 dødsfald, af gul feber i Minas Gerais. Indeks-tilfældet havde symptomdebut den 18. december 2016. Det første tilfælde blev laboratoriebekræftet den 19. januar 2017.

Indtil den 2. februar 2017 er der rapporteret om i alt 901 mistænkte tilfælde, hvoraf 151 tilfælde er laboratoriebekræftet, figur 2. Der er rapporteret om 54 dødsfald (36 %) blandt de bekræftede tilfælde. Dette er det højeste antal tilfælde af gul feber i Brasilien siden 2000.

Der er aktuelt bekræftede tilfælde i tre stater. Minas Gerais har rapporteret om 802 tilfælde, hvoraf 134 er bekræftet, og af disse er 48 døde (36 %). Espírito Santo har rapporteret om i alt 67 tilfælde, hvoraf 13 er bekræftet og med i alt tre dødsfald, og São Paulo har reporteret om syv tilfælde, hvoraf fire er bekræftet, og tre af disse er døde. Derudover er der mistænkte tilfælde i staterne Bahia og Tocantins.

Sideløbende er der rapporteret om et stort antal tilfælde blandt non-humane primater (NHP), dvs. aber, i São Paulo og Espírito SantoEspírito Santo, hvoraf flere er laboratoriebekræftet. Espírito Santo, som grænser op til Minas Gerais, betragtes normalt ikke som gul feber-endemisk område, selvom der tilbage i 1933/1940 blev rapporteret om tilfælde.

I januar 2017 blev der fra flere kommuner i Espírito Santo rapporteret om døde aber. Rapporter om dødelighed i abepopulationen betragtes som risikomarkør for human gul feber og bliver brugt til at definere risikoområde for at kunne forebygge og kontrollere udbrud af gul feber.

Vaccination, herunder til udvidede risikoområder

Der er ikke krav om gul feber-vaccination ved indrejse fra Danmark til Brasilien, men vaccination anbefales normalt alle rejsende over 9-måneders-alder til områder i Brasilien med risiko for transmission af gul feber, dvs. overalt i staterne Acre, Amapá, Amazonas, Distrito Federal inkl. selve Brasilia, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Rondônia og Roraima og Tocantins.

Vaccination anbefales endvidere til områder i andre stater, hvor der er risiko for transmission, herunder den centrale og vestlige del af Paraná, den sydvestlige del af Piauí, den nordvest- og vestlige/centrale del af Rio Grande do Sul, den central-sydlige og vestligste del af Santa Catarina og den vestlige og centrale del af staten São Paulo.

I forhold til udbruddet er gul feber-risikoområderne aktuelt udvidet til også at omfatte staterne:

- Bahia: Den nordvest- og vestlige del af staten er hidtil betragtet som risikoområde, nu anbefales også vaccination ved rejse til kommuner i den sydlige og sydvestlige del af staten: Alcobasa, Belmonte, Canavieiras, Caravelas, Ilheus, Itacare, Mucuri, Nova Visosa, Porto Seguro, Prado, Santa Cruz Cabralia, Una, Urusuca, Almadina, Anage, Arataca, Barra do Chosa, Barro Preto, Belo Campo, Buerarema, Caatiba, Camacan, Candido Sales, Coaraci, CondeUba, Cordeiros, Encruzilhada, Eunapolis, Firmino Alves, Floresta Azul, Guaratinga, Ibicarai, Ibicui, Ibirapua, Itabela, Itabuna, Itagimirim, Itaju do Colonia, Itajuipe, Itamaraju, Itambe, Itanhem, Itape, Itapebi, Itapetinga, Itapitanga, Itarantim, Itororo, Jucurusu, Jussari, Lajedao, Macarani, Maiquinique, Mascote, Medeiros Neto, Nova Canaa, Pau Brasil, Piripa, Planalto, Posoes, Potiragua, Ribeirao do Largo, Santa Cruz da Vitoria, Santa Luzia, São Jose da Vitoria, Teixeira de Freitas, Tremedal, Vereda og Vitoria da Conquista.

- Espírito Santo: Hele staten med undtagelse af byområder i Vitoria.

- Rio de Janeiro: Nordlige kommuner grænsende op til staterne Minas Gerais og Espírito Santo: Bom Jesus do Itabapoana, Cambuci, Cardoso Moreira, Italva, Itaperuna, Laje do Muriae, Miracema, Natividade, Porciuncula, Santo Antonio de Padua, São Fidelis, São Jose de Uba, Varre-Sai, Campos dos Goytacazes, São Francisco de Itabapoa og São João da Barra.

Specifikt anbefales gul feber-vaccination til besøgende til Iguaçu-vandfaldene, uanset om man ankommer til området fra Argentina, Paraguay eller Brasilien. Kystbyerne, herunder Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Recife og Fortaleza, er fortsat ikke risikoområder for gul feber. Til beskyttelse anbefales ud over vaccination også myggestiksprofylakse.

Vaccinen kan gives fra 9-måneders-alderen. Beskyttelse indtræder 10 dage efter vaccination. Én vaccination giver livsvarig beskyttelse. Dette gælder også for personer, som tidligere er vaccineret mod gul feber, EPI-NYT 27a/16.

En komplet liste over lande, som kræver gul feber-vaccination af indrejsende, enten for alle rejsende eller for rejsende fra gul feber-områder findes her. Yderligere information om gul feber og anbefalinger til rejsende kan findes på SSI’s rejsehjemmeside, hvor udbruddet i Brasilien også opdateres løbende.

Kommentar

Gul feber i Brasilien har et cyklisk mønster vekslende mellem enten endemisk forekomst, med fx isolerede tilfælde blandt uvaccinerede, eller epidemisk forekomst med udbrud i befolkningsgrupper med lav vaccinationsdækning. Dette cykliske mønster skyldes vekslende forekomst af infektioner i NHP. Det sidste udbrud af gul feber var i 2007-2009, med mere end 100 tilfælde og en dødelighed på 52 %.

WHO vurderer, at der aktuelt er høj risiko for spredning af gul feber i landet. Det stigende antal bekræftede tilfælde i Minas Gerais og tilfælde i to nye stater, samt forekomst af infektionen hos NHP i staterne, indikerer geografisk spredning af udbruddet. Sundhedsmyndighederne i Brasilien har implementeret flere tiltag i forhold til udbruddet bl.a. vaccinationskampagner og mygge-kontrol.

Danske rejsende bør være opmærksomme på risikoen for gul feber. Alle personer på 9 måneder eller ældre, som rejser til lande med risiko for gul feber, bør være vaccineret senest 10 dage inden afrejse og medbringe deres certificerede gul feber-vaccinationskort. Det kan være et krav, at vaccination er givet senest 10 dage før afrejse.

(A.H. Christiansen, P.H. Andersen, Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

8. februar 2017