Uge 49 - 2017

Meningokoksygdom 2016

I Danmark overvåges invasiv meningokoksygdom (MS) i det kliniske meldesystem (formular 1515) varetaget af Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse (IF) og af Neisseria og Streptokok Referencelaboratoriet, som modtager meningokokisolater fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger. MS omfatter meningitis, sepsis, samt dyrknings- eller DNA-påvisning af meningokokker i materiale fra normalt sterile steder, fx led.

I 2016 modtog IF anmeldelser for 37 patienter med MS. Der måtte rykkes for anmeldelse i 11 tilfælde (30 %).

Fordeling på landsdele fremgår af tabel 1.

Diagnose

Af de 37 tilfælde havde 15 meningitis, 18 sepsis, to både meningitis og sepsis, og hos én patient blev der påvist meningokokker i ledvæske fra ankel. Én patient præsenterede sig med nakkesmerter, forhøjet CRP og var højfebril og blev anmeldt på klinisk mistanke uden angivelse af klinisk manifestation.

Der var 15 (41 %) tilfælde af MS med gruppe B, fire med gruppe C (11 %), tre med gruppe Y (8 %), ni med gruppe W135 (24 %), én med gruppe X (3 %) og én med gruppe 29E (3 %), tabel 2. Der blev ikke anmeldt tilfælde med gruppe A eller Z. For fire tilfælde var gruppen ikke kendt (11 %), heraf var én anmeldt på klinik alene.

Det formodede smitteland var oplyst i 36 tilfælde: 33 i Danmark, ét i Bulgarien (gruppe C) og ét i Frankrig/Monaco (gruppe W135). Én patient med meningokok gruppe B havde to mulige smittelande (Danmark eller England), idet der var en relevant forudgående rejse i England. For en enkelt var smitteland ikke oplyst.

Diagnostik

I 29 (78 %) af tilfældene var meningokokker påvist ved dyrkning, heraf tre også ved PCR. Yderligere seks tilfælde var diagnosticeret alene med PCR, ét alene med meningokokantistoftest, og én patient var anmeldt på baggrund af klinik alene. For de to sidstnævnte samt to af de fire PCR-påviste forelå ikke gruppebestemmelse.

Underliggende sygdomme

Underliggende sygdomme er opgjort ved at koble de registrerede CPR-numre fra MS-overvågningen med Landspatientregisteret. Underliggende sygdomme og mén er kategoriseret i grupper på baggrund af diagnosekoder. Infektioner er medregnet fra en måned før det aktuelle tilfælde af MS, mens der for de øvrige underliggende sygdomme/dispositioner ikke har været tidsmæssige restriktioner. For 22 (59 %) af de 37 tilfælde af MS var der registreret en eller flere underliggende sygdomme og/eller dispositioner. For de to børn under 1 år var der ingen oplysninger om underliggende sygdom før MS. Ni af de 17 tilfælde mellem 1 og 39 år havde underliggende sygdomme, se tabel 3. I gruppen over 40 år havde 13 af 18 patienter underliggende sygdomme, med hjertesygdom og endokrine sygdomme som de to hyppigste kategorier.

Dødelighed og mén

To yngre patienter døde som følge af MS i 2016, én af gruppe Y og én af gruppe W135.

Kun diagnosekoder givet mere end fem dage efter sygdomsdebut eller efter meningitis-indlæggelsen er kategoriseret som mén. Der blev registreret mén hos 10 patienter: To med epilepsi, tre med hørenedsættelse eller høretab, to med hovedpine, to med tromboser og efterfølgende amputationer og én med diagnosekode for ”Andet eller ikke specificeret symptom eller abnormt fund i nerve- og bevægeapparatet”.

Anmeldelse

Den læge, der får en patient med MS til behandling, skal anmelde tilfældet straks ved klinisk mistanke. Anmeldelse skal ske telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerheds Tilsyn og Rådgivning (STPS) henholdsvis Nord, Syd eller Øst, hvor patienten er indlagt, samt skriftligt på formular 1515 til Statens Serum Institut, IF.

Profylakse til kontaktpersoner

Husstandslignende kontakter til patienter med mistænkt eller verificeret MS skal tilbydes profylakse med antibiotika.

Vaccination tilbydes, via STPS efter verificeret MS forårsaget af gruppe A, B, C, W135 eller Y til samme personkreds, som er blevet tilbudt antibiotikaprofylakse, EPI-NYT 6/2017, tabel 4. Vaccination skal gives senest 4 uger efter eksposition. Den nedenfor følgende information om de forskellige vacciner drejer sig om personer, som bliver tilbudt vaccination efter eksposition for MS.

NeisVac-C^®
Ved tilfælde af MS af gruppe C anvendes den monovalente konjugerede vaccine NeisVac-C^®.
Spædbørn fra 2 måneder og op til 4 måneder: To doser hver på 0,5 ml bør gives med et interval på mindst to måneder.
Spædbørn fra 4 måneder og ældre børn, unge og voksne: En enkeltdosis på 0,5 ml.

Nimenrix^®
Kan anvendes fra 6-ugers-alder: Den første dosis kan gives fra 6-ugers-alderen, og 2. dosis skal gives mindst 2 måneder senere. En tredje (booster)dosis anbefales ved 12 måneder. Der er sparsomme data vedrørende vaccination af børn i alderen 3-12 måneder, men det foreslås at børn i denne alder får 2 doser med mindst 2 måneders interval og en tredje dosis mindst 6 måneder efter anden dosis. Nimenrix^® kan ligeledes anvendes til børn ≥ 1 år og voksne.

Menveo^®
Menveo^® kan som hidtil anvendes til børn ≥ 2 år og voksne. Der gives én dosis.

Der er registreret to vacciner til beskyttelse mod MS af gruppe B, Trumenba^® og Bexsero^®. Personer under 10 år vil blive tilbudt vaccination med Bexsero^®, EPI-NYT 33/14, mens øvrige vil blive tilbudt vaccination med Trumenba^® i et tre-dosis-program.

Trumenba^®
Denne vaccine er godkendt til forebyggelse af infektion med meningokokker af gruppe B. Denne vaccine vil fremover i lighed med Bexsero^®, EPI-NYT 33/14, blive tilbudt som gratis post-ekspositionsprofylaktisk vaccine til personer, som har været nære kontakter til en person med gruppe B MS. Trumenba^® er markedsført i Danmark og kan udleveres frit.

Trumenba^® er godkendt til beskyttelse mod MS af gruppe B hos personer, der er fyldt 10 år og derover. Den primære vaccinationsserie kan gives i et to-dosis- eller et tre-dosis-program. Effekten af de to programmer er ligeværdig, da de giver næsten samme antistofrespons efter afsluttet serie. Et to-dosis-program giver langsom beskyttelse, fordi der skal være seks måneder mellem de to doser. Ved et tre-dosis-program gives to doser med mindst en måneds interval, og der opnås derfor hurtigere beskyttelse. Derfor anbefales dette som postekspositions-profylakse til personer med øget risiko for invasiv MS, efterfulgt af en tredje dosis mindst 4 måneder efter den anden dosis.

Bexsero^®
Denne vaccine er godkendt til beskyttelse mod MS af gruppe B hos personer over 2 måneder. For program, se tabel 5. Bexsero^® er ikke markedsført i Danmark, hvilket betyder, at der skal søges udleveringstilladelse til vaccinen for børn under 10 år hos Lægemiddelstyrelsen. Det er kun muligt at søge udleveringstilladelse til en enkelt patient (enkelt tilladelse).

Kommentar

Den højeste forekomst af MS sås i 1987 med 287 tilfælde efterfulgt af 1993 med 276 tilfælde. Siden har der været et gradvist fald i forekomsten af MS, bortset fra en kortvarig stigning i 2011 til samlet 92 tilfælde. Antallet af gruppe B MS har overordnet været faldende siden 1990’erne og i de seneste 10 år fra omkring 40 tilfælde om året i 2005-2009 til 14 i 2016. Gruppe B har været den hyppigst forekommende gruppe, på nær i 2011 og 2012 hvor der sås en stigning i antallet af gruppe C MS; en stigning som også blev observeret i flere andre europæiske lande EPI-NYT 37/11 og EPI-NYT 1/12. Forekomsten af gruppe C MS faldt allerede i 2012-2014 uden interventioner af nogen art. Der er ikke anmeldt gruppe A MS siden 2005, hvor der var to importerede tilfælde. Figur 1 viser MS fordelt på grupper for årene 2005-2016.

De 37 tilfælde af MS var det laveste registrerede antal, siden overvågningen begyndte i 1980. Disse tilfælde fordelte sig på 15 tilfælde forårsaget af gruppe B, ni W135, fire C, tre Y, fire af ukendt gruppe og ét tilfælde af henholdsvis gruppe X og 29E. Sidstnævnte grupper er sjældent forekommende og blev påvist i henholdsvis led-væske fra ankel hos et spædbarn, samt hos en patient som havde lumbalt dræn i spinalkanalen.

Serogruppe W135 var tidligere en sjældent forekommende gruppe; der har været ét eller ingen tilfælde årligt siden 2008. Men i 2014 var der to tilfælde med gruppe W135, i 2015 tre, og i 2016 ni. De ni tilfælde af W135 var spredt over hele landet og vurderes at være sporadiske, altså uafhængige af hinanden. For otte af tilfældene kunne der udføres helgenomsekventering af de pågældende meningokokstammer. Seks af disse otte stammer fandtes at tilhøre klonkompleks cc11, som i de senere år har forvoldt en del tilfælde af aggressivt og dødeligt forløbende MS i andre lande i og uden for Europa, heriblandt England og Holland.

Syv tilfælde var hos personer over 50 år uden oplysning om udlandsrejse. Der var to tilfælde hos unge mennesker på henholdsvis 17 og 24 år, begge tilfælde havde haft forudgående udlandsrejse til henholdsvis England og Frankrig. Der var ét dødsfald blandt disse tilfælde i 2016. I Danmark er der fra 1.1.2017 til 7.11 2017 anmeldt i alt 33 tilfælde af meningokoksygdom og blandt disse var 10 af gruppe W135. I England har man beskrevet, at omkring 75 % af tilfælde med W135 klonkompleks cc11 har en klassisk klinisk præsentation med sepsis og/eller meningitis, men en fjerdedel af tilfældene har en mere atypisk præsentation med fx lungebetændelse, ledbetændelse, endocarditis eller strubelågsbetændelse. Endelig er der, foreløbigt primært hos teenagere, også beskrevet en øget forekomst af mave-tarmsymptomer, især diarré. W135 klonkompleks cc11 menes at have øget tendens til at forårsage udbrud og kan have et mere aggressivt forløb end de øvrige meningokokgrupper. Også i Danmark er der set mave-tarm symptomer som diarré og opkastning hos en patient med MS forårsaget af W135 og opmærksomheden henledes på at MS også kan have en atypisk præsentation. Forekomsten af MS er på det hidtil laveste niveau i Danmark, og der ses fluktuationer i forekomsten af forskellige meningokok-grupper, men SSI følger udviklingen af forekomsten af W135 i Danmark nøje.

(L.K. Knudsen, C.H. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, S. Hoffmann, Afdeling for Bakterier, parasitter og svampe)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

6. december 2017