Uge 47 - 2017

Hepatitis A 2015-2016

Statens Serum Institut (SSI) modtog i 2015 og 2016 henholdsvis 18 og 37 anmeldelser af personer smittet med hepatitis A-virus (HAV). Udviklingen i antal anmeldte HAV-tilfælde, fordelt på smitte i Danmark og udlandet i perioden 2007-2016 ses i figur 1. Antallet af tilfælde i 2015 og 2016 lå, til sammenligning med tidligere år, på et lavt niveau. De mange tilfælde i 2013 skyldtes et stort udbrud forårsaget af frosne jordbær, EPI-NYT 48/13 og 48/14.

De anmeldte HAV-patienter i 2015 og 2016 var mellem 1 og 89 år (medianalder 32 år), 58 % var mænd (figur 2).

Smitteland

Antal anmeldte HAV-tilfælde fordelt på herkomst og smittested fremgår af tabel 1. Der var 27 personer, der var smittet i Danmark (49 %). Af disse var størstedelen (74 %) af dansk herkomst. I alt 28 personer var smittet i udlandet. Elleve personer af dansk herkomst var rapporteret som smittet i udlandet i henholdsvis Cypern, Indonesien, Malta, Polen, Senegal, Spanien (2), Ægypten, Indien, og for to var flere lande rapporteret. Fem andengenerationsindvandrere var smittet i forbindelse med ophold hos familie i landene: Etiopien (2), Libanon, Somalia og Pakistan.

Tolv personer født i udlandet havde erhvervet HAV i udlandet. Heraf var syv personer smittet før ankomst til Danmark – fem var flygtninge fra henholdsvis Syrien (4) og Den Demokratiske Republik Congo, og to var arbejdere fra Rumænien. Herudover var fire personer, født i udlandet, smittet under ophold hos familie i Rumænien (2), Tyrkiet og Bulgarien, og en enkelt var turist i Filippinerne.

Udbrud

Der blev ikke registreret fødevarebårne udbrud med HAV i 2015 og 2016 i Danmark. Fire clustre med formodet person-til-person smitte med 2-4 personer blev registreret. I Danmark registrerede vi for første gang i 2015 ét tilfælde af smitte med et blodprodukt. Smitten blev dokumenteret ved hjælp af sekventering, og yderligere produkter fra donor blev kasseret. Siden 2016 er et stort HAV-udbrud rapporteret i Europa blandt mænd, der har sex med mænd (MSM). Der er nu rapporteret mere end 1.000 HAV-tilfælde i 15 forskellige EU-lande, EPI-NYT 10/17 og Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -kontrol (ECDC) rapid risk assessment. Molekylærbiologisk HAV-typning har vist, at der er tale om tre forskellige varianter af genotypen IA. I Danmark har ét HAV-tilfælde fra 2016, samt otte fra 2017 ved hjælp af typning kunnet kobles til MSM-udbruddet i Europa. Derudover er tre HAV-tilfælde hos MSM i 2016 muligvis del af dette udbrud, men undertypning af patientprøven har ikke været mulig.

Virustypning

Laboratoriet i Afdeling for Virus og Mikrobiologisk Specialdiagnostik modtog i 2015 og 2016 i alt 61 prøver fra patienter med formodet HAV-infektion, heraf var 26 også anmeldt til Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, figur 3. HAV-RNA kunne påvises i 28 prøver, og for 27 kunne virus typebestemmes. Tretten tilfælde skyldtes type 1A (10 af disse i 2016), syv var type 1B og syv type 3A. Treogtyve tilfælde kunne inkluderes i sekvensanalyse ved fylogeni, figur 4, og i denne ses de ophobninger, der er beskrevet ovenfor. De dansk-erhvervede HAV-tilfælde var primært type 1A, mens HAV erhvervet på rejse til andre lande primært var type 1B.

Kommentar

Antallet af hepatitis A-tilfælde i Danmark i 2015-16 var lavt, og der var primært tale om sporadiske tilfælde, hvor omkring halvdelen var smittet i udlandet. Kun få tilfælde af HAV-infektion blev rapporteret blandt flygtninge.

Enkelte HAV-tilfælde kunne i 2016 ved hjælp af virustypning og sekventering kobles til et stort europæisk udbrud blandt mænd, der har sex med mænd (MSM) i 2016-17. Den omfattende spredning af de samme virustyper internationalt kan forklares ved, at der på tværs af Europas grænser er et aktivt seksuelt netværk blandt MSM. Udbruddet understreger risikoen for seksuel smitte med hepatitis A og fortsat behov for at sikre tilgængelig viden og information til risikogrupper om effektiv beskyttelse gennem vaccination.

Flere europæiske lande oplever aktuelt, at der er mangel på specielt monovacciner til beskyttelse mod hepatitis A, både vacciner til børn og voksne. Se EPI-NYT 42-43/17 for faglig vejledning til læger om, hvordan de tilgængelige hepatitis A-holdige vacciner anvendes mest hensigtsmæssigt.

Selvom forekomsten af hepatitis A er lav i Danmark, er det fortsat vigtigt, at følge udviklingen med henblik på at kunne opdage udbrud herunder evt. fødevarebåren smitte. Det er også vigtigt at følge importerede tilfælde i forhold til anbefalinger om hepatitis A-vaccination før ophold i relevante lande. Virustypning af HAV-IgM-positive prøver er en vigtig del af opsporingen af udbrud og koblingen til andre lande, og vi opfordrer derfor til, at landets laboratorier fortsat indsender alle HAV-IgM-positive prøver til virustypning. PCR for HAV samt evt. efterfølgende sekventering udføres uden beregning på Statens Serum Institut.

(L. Müller, S. Ethelberg, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, H. Vestergaard, T.K. Fischer, S. Midgley, Afdeling for Virus og Mikrobiologisk Specialdiagnostik)

To tilfælde af tetanus

I sommeren 2017 blev der med kort mellemrum anmeldt to tilfælde af tetanus (stivkrampe). Begge patienter var ældre kvinder med usikker tetanusvaccinations-status. I det følgende beskrives sygehistorierne kort.

Sygehistorie 1
En 74-årig dansk kvinde blev indlagt med trismus. Otte dage forinden var patienten faldet i sin have og havde pådraget sig overfladiske sår på ekstremiteter og et hæmatom i ansigtet. Ved den initiale sårrensning var der ikke givet tetanusvaccination.

Primært mistænktes trismus at være traumatisk betinget, sårene blev renset yderligere, og patienten blev behandlet med penicillin og fik en tetanus-booster. Trods dette tiltog kæbegenerne. På indlæggelsens tredjedag tilkom nakkestivhed, hyperrefleksibilitet, synkebesvær og kortvarige kramper i nakkemuskulaturen. Timer efter indtraf pludseligt opistotonus og kredsløbskollaps på grund af kardiogent shock. Patienten blev overflyttet til intensivafdeling til respiratorbehandling og øvrig understøttende behandling.

På klinisk mistanke om tetanus modtog hun antibiotika (3-stofs behandling for at dække ind mod sepsis/meningitis) samt anti-tetanus immunglobulin (Tetagam^®P). Effekten af anti-tetanus immunglobulin kunne dog ikke primært vurderes grundet sedation.

Patienten var i behandling med en janus kinase (JAK) 1-2 hæmmer på grund af primær myelofibrose og var senest tetanusvaccineret mere end 15 år tidligere. JAK-hæmmere kan være immunsvækkende, og behandlingen blev pauseret. Efter to måneders indlæggelse kunne patienten udskrives til genoptræningsophold, og efter i alt 3 måneder kunne hun udskrives til ambulant optræningsforløb i eget hjem.

Patientens tidligere vaccinationshistorie var usikker, og den forsinkede tetanusvaccination samt den immunsvækkende behandling kan have medvirket til, at den givne tetanus-revaccination ikke resulterede i et sufficient antistofsvar.

(M. Vester-Andersen, Intensiv Terapi Afsnit, S. Simonsen, D. El Fassi, Hæmatologisk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospital)

Sygehistorie 2
En 89-årig kvinde fik på skadestuen renset og sutureret et sår på skinnebenet, som hun havde pådraget sig under havearbejde. I den forbindelse blev givet en engangsdosis inj. penicillin 5 MIE og diphteri-tetanus booster. På grund af dårlig sårheling med nekrose af huden blev såret revideret operativt en uge senere og igen i den følgende uge. På grund af det kliniske billede og en positiv dyrkning fra såret blev behandlet med inj. Piperazillin/tazobactam. Fire dage efter revisionen, hvor der sås faldende leukocytter og CRP, beskrev patienten smerter ved åbning af munden. CT-skanning af underkæben viste degenerative forandringer uden tegn til fraktur eller luksation. Antibiotika blev seponeret 10 dage efter opstart. Hun kunne i forløbet kun åbne munden med besvær og klagede tiltagende over muskelsmerter fra begge lår. Muskelgigt – som patienten år forinden havde været i behandling for – blev mistænkt, men igen frafaldet grundet normal CRP.

Tre uger efter det første besøg på skadestuen var patienten fortsat indlagt og udviklede nu generaliserede smerter samt stivhed af rygmuskulaturen, konstante kramper af begge ben og trismus. På mistanke om tetanus blev behandlet med anti-tetanus immunglobulin (Tetagam^®P), som blev gentaget dagen efter. Efterfølgende sås hurtig klinisk bedring, og patienten kunne udskrives ca. 2 uger senere til genoptræning. Patienten var velbefindende ved en ambulant kontrol den følgende måned.

Patientens initiale tetanus vaccinationsstatus er ukendt. Det protraherede forløb kan muligvis tilskrives administrationen af en diTe-booster-vaccine på skadestidspunktet og den gentagne kirurgiske sanering.

(L. Wiese, Infektionsmedicinsk Afsnit, Roskilde Sygehus, N. Salling, Ortopædkirurgisk Afdeling, Slagelse Sygehus)

Kommentar

Tetanus er en sjælden infektion i Danmark. I perioden 1994-2016 er der rapporteret i alt 29 tilfælde, dvs. i gennemsnit godt én patient om året, spredning 0-4 årligt. I alt 5 patienter døde. Blandt de 29 anmeldte tilfælde var 16 kvinder og 13 mænd. Medianalder for kvinder var 70,5 år, spredning 63-86 år, og for mænd 71 år, spredning 29-87 år. I alt tre patienter havde modtaget én tetanusvaccine, én havde modtaget to tetanusvacciner, ingen havde fået tre eller fire tetanusvacciner, mens 13 ifølge anmeldelsen var uvaccineret. For ni patienter var der ikke oplysninger om vaccinationsstatus. Der var en klar årstidsvariation med 17 ud af 29 tilfælde anmeldt i månederne juli, august og september (og yderligere otte tilfælde i månederne marts-juni). Dette skyldes formentlig, at risikoen for eksponering for jordbakterier er meget mindre i vinterhalvåret.

Tetanus kan opstå fra selv meget små sår, og det er vigtigt, at alle borgere i Danmark er beskyttet mod denne livsfarlige infektion, EPI-NYT 5b/2015. Det er særlig vigtigt at sikre, at personer som er født før 1950, hvor stivkrampevaccination kom i børnevaccinationsprogrammet, risikovurderes i forhold til stivkrampe, og at behandling med anti-tetanus immunglobulin gives allerede ved første henvendelse, hvis dette er anbefalet, jævnfør de gældende retningslinjer, EPI-NYT 25/17.

(P.H. Andersen, L.K. Knudsen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

22. november 2017