Uge 45 - 2017

Legionella-pneumoni 2016

Anmeldte tilfælde

Der blev anmeldt i alt 170 tilfælde af legionella-pneumoni (LP) med symptomdebut i 2016, jf. kriterier beskrevet i EPI-NYT 40/09. I alt 108 (64 %) var mænd; medianalderen var 66 år for både mænd og kvinder. I alt 133 personer var formentlig smittet i Danmark. Medianalderen for disse var 67 år (spændvidde 21-92), og 84 (63 %) var mænd. For 51 patienter forelå oplysning om mindst én disponerende faktor. 22 patienter (13 %) døde af eller i forbindelse med deres legionærsygdom. Antal anmeldte fordelt på smittekategorier fremgår af tabel 1. Antal og incidens pr. 100.000 af anmeldte tilfælde af legionella-pneumoni erhvervet i Danmark i 2016, fordelt på regioner og landsdele, sammenholdt med incidensen for 2014 og 2015, fremgår af tabel 2.

Samfundserhvervet smitte

Ud af 119 tilfælde med formodet eller kendt samfundserhvervet smitte i Danmark (heraf fire rejseassocierede inden for Danmark) var 52 dyrkningsverificerede. Der er kendskab til 23 tilfælde, hvor vandforsyningen i eget hjem, på arbejdsplads eller anden mistænkt smittekilde (herunder ophold på dansk rejsedestination) blev undersøgt. For syv tilfælde var der overensstemmelse mellem typningsresultater af isolater fra patienter og vandprøver (fire eget hjem, én arbejdsplads, én rejsedestination og én anden mistænkt smittekilde). I ti af de undersøgte tilfælde var der ikke et patient-isolat til rådighed for sammenligning med isolater fra vandprøver. Her fandt man Legionella pneumophila i ni af de undersøgte systemer.

Institutionserhvervet smitte

Der blev anmeldt 14 tilfælde med formodet eller sikker smittevej fra institutioner, ti fra hospitaler og fire fra plejehjem. Syv af disse 14 patienter døde i tilslutning til legionella-infektionen. Alle var dyrkningsverificeret, og for ni af disse blev der undersøgt vandprøver. Resultaterne herfra kunne bekræfte, at der var tale om smitte fra institutionens vand i syv af tilfældene (to plejehjem og fem hospitalsafdelinger).

Udlandsrejseerhvervet smitte

I alt 37 personer blev sandsynligvis smittet under udlandsrejse, heraf døde én person. I alt 25 af tilfældene blev anmeldt til Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -kontrol (ECDC). Heraf var fire del af internationale clustre med to eller flere tilfælde fordelt på forskellige lande. Italien og Thailand var de hyppigste rejselande med hver syv tilfælde. Fire personer var sandsynligvis smittet i Dubai, De Forenede Arabiske Emirater, to af disse og yderligere to personer fra 2017 var en del af et større internationalt cluster af legionærsygdom knyttet til rejse til Dubai med mindst 75 tilfælde fra oktober 2016 til september 2017.

Laboratoriepåviste tilfælde

Legionærsygdom kan diagnosticeres ved dyrkning, Legionella antigen urintest (LUT), titerstigning i serum immunglobulin eller ved PCR. Fra 76 patienter blev Legionella pneumophila isoleret ved dyrkning. Isolaterne fordelte sig med 41 serogruppe 1 (27 Pontiac og 14 non-Pontiac), 19 serogruppe 3, én serogruppe 4, tre serogruppe 5, syv serogruppe 6, to serogruppe 10, én serogruppe 15 og to der ikke kunne henføres til en bestemt serogruppe. Serogruppefordelingen var omtrent som tidligere år, andelen af serogruppe 3 var dog lidt højere end normalt (25 %), hvor andelen har været fra 13 til 24 % fra 2012 til 2015. Serogruppe 3 forekommer hyppigt i vandinstallationer (ligesom serogruppe 1 non-Pontiac). Blandt dyrkningsverificerede tilfælde, hvor smitte kan henføres til Danmark, udgjorde serogruppe 3 32 % af tilfældene (19 af 59). Serogruppe 3-infektioner (og generelt non-sg 1) kan ikke påvises ved LUT. Alle kliniske isolater blev tildelt en Sekvens Type (ST) ved sekvensbaseret typning. Her blev der påvist 30 forskellige ST, den hyppigste var som tidligere ST1 (alle serogruppe 1) med 12 isolater (16 %), EPI-NYT 46/12. For 37 tilfælde blev diagnosen alene stillet ved positiv LUT, og for 15 ved en kombination af LUT og PCR. For 42 tilfælde blev diagnosen alene stillet ved positiv PCR. I alt 133 af patienterne var positive ved PCR, mens der var 80 positive ved LUT. I 2016 blev ingen tilfælde påvist alene ved serologi.

Fra 2015 er overvågningen af legionærsygdom ændret således, at der kan rykkes for 1515-anmeldelser ud fra mikrobiologiske resultater registreret i MiBa, EPI NYT 44/15, hvis tilfældet ikke bliver anmeldt fra klinikerne. Samarbejdet med MiBa har medført, at op til 25 % flere tilfælde registres. I 2016 blev der rykket for 76 tilfælde, heraf forblev ni tilfælde uanmeldt. Ved gennemgang af laboratorieresultater for de ni uanmeldte er det vurderingen, at kun ét af disse var et sikkert tilfælde, diagnosticeret ved positiv Legionella pneumophila PCR fra Region Nordjylland. For syv af de ni uanmeldte tilfælde var den mikrobiologiske diagnose tvivlsom, idet LUT ikke kunne konfirmeres positiv. For ét tilfælde med svagt positiv PCR for Legionella pneumophila var klinikken ikke i overensstemmelse med legionærsygdom. Det er således vurderingen, at overvågningen af legionærsygdom i 2016 stort set var komplet.

Udvikling i perioden 2012 - 2017

Generelt er der sket en stigning i antallet af registreret danske legionellatilfælde fra 2012 (128 tilfælde) til 2016 (170 tilfælde), og denne udvikling fortsætter med forstærket kraft i 2017. I figur 1 ses spredningen i antal tilfælde af legionella-pneumoni og gennemsnittet af antallet pr. måned i perioden 2012 til 2016 samt det registrerede antal pr. måned (januar-august) i 2017, figur 1.

Den største stigning er set blandt personer smittet i Danmark, mens andelen af personer smittet under rejse er svagt faldende. Numerisk er der dog set en stigning i antal rejsetilfælde fra 27 og 25 tilfælde per august i henholdsvis 2015 og 2016 til 40 tilfælde per august 2017, figur 2.

Det europæiske netværk for overvågning og forebyggelse af legionærsygdom, European Legionnaires' Disease Surveillance Network (ELDSNet, ECDC), har i de første syv måneder af 2017 ligeledes registreret en stigning i antal europæiske rejseassocierede tilfælde på 45 % sammenlignet med årene fra 2012 – 2016.

Tilfældene af europæere med legionærsygdom efter udlandsrejse findes primært i de ældre aldersgrupper, og man har set den største procentvise stigning (> 100 %) for personer over 70 år.

Den generelle stigning i antal europæiske legionellatilfælde efter rejse inden for EU viser sig at gælde mange rejsemål, inklusiv Grækenland, Frankrig og Spanien, men størst er stigningen for rejse til Italien, tabel 3.

Kommentar

I Danmark ser vi fortsat et højt niveau af legionella-pneumoni med en af Europas højeste incidenser. I 2016 var der lidt færre tilfælde end i 2015, mens 2017 på nuværende tidspunkt ser ud til at blive et år med betydeligt flere tilfælde end tidligere registeret. Stigningen gælder både for personer smittet i Danmark og for personer smittet ved udlandsrejse, men stigningen i antal personer smittet i Danmark ser ud til at være størst. I modsætning til andre europæiske lande ser vi i Danmark mange tilfælde forårsaget af typer, der er almindelige i vandsystemer. I alt 49 af 76 dyrkningsverificerede tilfælde (64 %) var således forårsaget af serogruppe 1 non-Pontiac eller non-serogruppe 1, og kun to af disse 49 tilfælde kan tilskrives smitte i udlandet. I 2016 var der ud fra epidemiologiske oplysninger og typningsdata ingen tegn på egentlige ophobninger eller udbrud i Danmark. Der er således ingen umiddelbar forklaring på det stigende antal danskere med legionærsygdom, som er smittet i Danmark. Den generelle europæisk stigning, som ECDC fra 2012 til nu har registeret for rejserelaterede legionellatilfælde (spændvidde 37 %-175 %), specielt hos ældre personer over 70 år, kan heller ikke umiddelbart forklares ved udbrud eller ændret overvågningspraksis.

Den vigtigste forebyggelse af legionella-pneumoni sker ved at begrænse væksten af bakterier i potentielle smittekilder. Bakterien formerer sig i lunkent vand, men ikke i koldt vand (lavere end 20 ºC) og dør ved temperaturer over 50 ºC. Risikoen for vækst er specielt høj i stillestående vand, der ikke overholder disse temperaturkrav. Det kan forekomme i blinde rørender eller ved tapsteder, der sjældent bruges. Det er derfor vigtigt, at vandinstallationer konstrueres og anvendes korrekt, så blinde rørender fjernes, og alle tapsteder bruges regelmæssigt og skylles igennem med koldt/varmt vand. Bruseslanger og brusehoveder udgør en risiko, da de sjældent eller aldrig skylles igennem med vand, der er varmere end 37 °C. Det er derfor en god ide regelmæssigt at skylle sin bruser gennem med varmt vand (højere end 50 °C) og eventuelt udskifte slange og brusehoved regelmæssigt. Ved ophold på fx hoteller, hvor vandet i rørsystemerne kan have været stillestående, kan man med fordel tænde for vandet i alle haner og forlade rummet, mens vandet løber i nogle minutter, indtil det er blevet helt varmt, og systemet på denne måde er skyllet igennem, inden man tager badeværelse eller køkken i brug.

(C. Kjelsø, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, S.A. Uldum, Bakterier, Parasitter & Svampe)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

8. november 2017