Uge 42-43 - 2017

Ny 9-valent HPV-vaccine i børnevaccinationsprogrammet

Som tidligere omtalt, EPI-NYT 39/17 skal alle piger, som starter HPV-vaccination i børnevaccinationsprogrammet fra den 1. november 2017 eller senere, vaccineres med Gardasil^®9. Vaccinen Gardasil^®9 forebygger livmoderhalskræft og forstadier til livmoderhalskræft samt HPV-relateret analkræft, kræft omkring skedeåbningen og i skeden og forstadier til disse, samt kønsvorter. I alt 90 % af tilfælde af livmoderhalskræft skyldes HPV type 16, 18, 31,33,45,52 og 58, og 90 % af tilfælde af kondylomer skyldes HPV type 6 eller 11.

Vaccinationsprogrammet

Piger, der er under 15 år ved første vaccination, gives to doser. Minimumsintervallet mellem de to doser er 5 måneder, og vaccinationsserien skal være færdiggjort inden for 13 måneder. Såfremt disse intervaller ikke overholdes, skal der gives i alt tre doser. Minimumsintervallet mellem anden og tredje dosis er i så fald tre måneder.

Fra 15 år og derover gives tre doser på hver 0,5 ml - ved måned 0, 2 og 6. Minimumsinterval mellem 1. og 2. vaccine er én måned og mellem 2. og 3. vaccine tre måneder. Alle tre vacciner tilstræbes givet inden for ét år; ved forsinket vaccination gives næste vaccine hurtigst muligt, der begyndes aldrig forfra.

Piger, som er immunsupprimerede på vaccinationstidspunktet, anbefales vaccineret efter et 3-dosis-program.

Program for unge kvinder der er ikke er færdigvaccineret mod HPV

Da der ikke er udført studier, som har undersøgt sikkerheden, antistofniveau eller vaccineeffektivitet af en kombination af de tre HPV-vacciner, anbefales det at færdiggøre vaccinationsprogrammet med den vaccine, man er startet med.

Unge kvinder, som er startet med Cervarix^®, skal gennemføre hele vaccinationsprogrammet med Cervarix^®.

Hvis der fortsat skulle være unge kvinder, der er startet vaccinationsserien med Gardasil^® vaccineres de færdigt med Gardasil^®9 med de anbefalede intervaller for Gardasil^®9, tabel 1. Hvorvidt en person kan færdigvaccineres i et 2- eller 3-dosis program afhænger af både alder ved første vaccination, af minimums- og maksimums-intervaller mellem vaccinationer, og af hvilken vaccine der er givet.

- Såfremt der er givet én dosis Gardasil^® i alderen 9-13 år, og der er gået maksimalt 12 måneder siden første vaccination, skal der gives én dosis Gardasil^®9.

- Såfremt første dosis Gardasil^® ikke er givet under 14 år, skal der gives et 3-dosis program.

- Såfremt der kun er givet én dosis Gardasil^®, og alderen nu er under 15 år, skal der gives to doser Gardasil^®9 med interval 5-13 måneder.

- Såfremt der kun er givet én dosis Gardasil^®, og alder nu er 15 år og derover, skal der gives to vacciner Gardasil^®9 med interval 3 måneder.

- Såfremt der er givet to doser Gardasil^®, og den unge kvinde ikke er færdigvaccineret, altså hvis vaccination er startet ved alder fra 14 år, eller de to vaccinationer er givet med mindre end 6 måneders eller mere end 12 måneders mellemrum, skal der gives én Gardasil^®9 med interval mindst 3 måneder, som beskrevet i tabel 1.

*Ikke færdigvaccineret på trods af, at to doser er givet, se figur for en beskrivelse af, hvordan vaccinerne gives med korrekte tidsintervaller.
**Der kan kun forventes længerevarende beskyttelse mod de HPV-typer, som findes i den HPV-vaccine, man har påbegyndt vaccination med.

Der formodes at være en antal unge kvinder, der er startet vaccinationsserien med Gardasil^®, men ikke er færdigvaccineret, og derefter er startet vaccination med Cervarix^®. Disse anbefales at færdiggøre vaccinationsprogrammet med Cervarix^®.

Ydelseskoder

Der er oprettet særlige ydelseskoder:

1. Gardasil^®9= 8328

2. Gardasil^®9= 8329

3. Gardasil^®9= 8330

For færdigvaccination med Cervarix^® anvendes som vanligt

2. Cervarix^®= 8335

3. Cervarix^®= 8336

Ydelseskoderne anvendes til afregning med regionen men fratager ikke lægen for pligten til at indberette vaccinationen til Det Danske Vaccinationsregister.

HPV-vaccinen og injektion

Vaccinen indeholder viruslignende proteinpartikler (VLP) fra HPV-type 6, 11,16,18 ,31,33,45,52 og 58. De viruslignende partikler er produceret i gærceller ved hjælp af rekombinant DNA-teknologi og er adsorberet på amorf aluminiumhydroxyphosphat-sulfat adjuvans (0,5 milligram Al).

Vaccinen skal rystes kraftigt før brug. Ved levering kan vaccinen fremstå som en klar væske med en hvid udfældning. Efter grundig omrystning bliver vaccinen til en hvid, uklar væske.

Vaccinen gives intramuskulært. Det foretrukne sted er deltoid området i overarmen eller i det øvre anterolaterale område af låret. Samtidig administration med andre vacciner er undersøgt for en kombinations-boostervaccine med difteri og tetanus sammen med enten pertussis og/eller polio. HPV-vaccine kan også gives samtidig med andre vacciner, men disse skal gives på separate indstikssteder.

Yderligere oplysninger om HPV-vaccinen kan læses på www.ssi.dk/vaccination under ”Vaccineleksikon”.

Bivirkninger

De bivirkninger, der er indberettet i forbindelse med de kliniske forsøg med Gardasil^®9, er de samme som er set ved de to andre HPV-vacciner Cervarix^® og Gardasil^®.

Reaktioner på indstiksstedet og influenzalignende symptomer, som hovedpine, feber, træthed, smerter, svimmelhed og kvalme, er de hyppigst forekommende bivirkninger. Reaktionerne er oftest milde og forbigående.

I de kliniske forsøg blev der indberettet flere tilfælde af lokale reaktioner fra indstiksstedet med rødme og hævelse ved Gardasil^®9 sammenlignet med Gardasil^®. Antallet af indberettede alvorlige bivirkninger var ens for de to vacciner.

Ligesom flere af de øvrige vacciner i børnevaccinationsprogrammet indeholder Gardasil^®9 et aluminiumadjuvans. Et adjuvans er et hjælpestof, der gør vaccinen mere effektiv, men som også øger risikoen for en lokalreaktion ved indstiksstedet i form af fx ømhed, hævelse og rødme. Der er mere aluminium i Gardasil^®9 end i Gardasil^®, men samme mængde som i Cervarix^® (0,5 mg Al).

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller de anvendte hjælpestoffer er kontraindikation for vaccination.

HPV-vaccination skal udsættes hos personer, der lider af akut sygdom med høj feber. Almindelig forkølelse med lav feber er ikke en kontraindikation og giver ikke anledning til at udskyde vaccination.

Studier der har undersøgt effekten af Gardasil^®9

I de otte kliniske undersøgelser, der ligger til grund for godkendelsen af Gardasil^®9, er vaccinen sammenlignet med den tidligere Gardasil^®-vaccine, for hvilken solide studier allerede har vist en forebyggende effekt mod HPV-infektion og forstadier til kræft. Disse sammenligningsstudier har vist, at Gardasil^®9-vaccinen er ligeså effektiv som Gardasil^® i forhold til de fire HPV-typer 6, 11, 16 og 18, og derudover forebygger den infektion med HPV-typerne 31, 33, 45, 52 og 58.

I et af studierne, hvor 14.204 kvinder mellem 16 og 26 år indgik, blev det undersøgt, hvor mange der udviklede celleforandringer relateret til de fem ekstra HPV-typer 31, 33, 45, 52 og 58. Man så på de 12.033 kvinder, der ikke i forvejen var smittet med de fem HPV-typer før den første vaccination. 6.016 af kvinderne fik Gardasil^®9, mens 6.017 kvinder fik Gardasil^®. Efter 5½ år var der én kvinde i Gardasil^®9-gruppen, der havde udviklet forstadier til kræft forårsaget af en af de fem ekstra HPV-typer. Blandt gruppen af kvinder, der fik Gardasil^®, var der 38, der udviklede forstadier til kræft.

Beskyttelse efter vaccination

For at undersøge hvor længe vaccinen er effektiv, bliver de personer, der er vaccineret med Gardasil^®9 i de kliniske studier, fulgt i 10 år. Det undersøges, om antistofferne mod HPV persisterer, og om der udvikles celleforandringer. Foreløbige resultater efter 3 års opfølgning viser, at langt de fleste fortsat er beskyttet mod de ni HPV-typer, men det forventes, at effekten er betydeligt længerevarende. Beskyttelsens fulde varighed og evt. behov for yderligere vaccination på et senere tidspunkt er ikke kendt.

HPV-vaccinen yder kun beskyttelse imod sygdomme, som skyldes HPV-typerne 6, 11,16,18 ,31,33,45,52 og 58. Relevante forebyggende foranstaltninger imod andre seksuelt overførte sygdomme bør derfor fortsat anvendes.

HPV-vaccinen er ikke indiceret til behandling af cancer, dysplastiske læsioner eller kønsvorter.

HPV-vaccination er ikke en erstatning for rutinemæssig screening for livmoderhalskræft, som fortsat er meget vigtig.

Skærpet indberetningspligt

Når Gardasil^®9 den 1. november 2017 bliver indført i det danske børnevaccinationsprogram vil der, ligesom for al anden ny medicin, være en skærpet indberetningspligt af formodede bivirkninger i to år, regnet fra tidspunkt for markedsføring. Det vil sige, at alle formodede bivirkninger ved vaccinen skal indberettes af læger til Lægemiddelstyrelsen. Gardasil^®9 blev godkendt i juni 2015 men først markedsført i Danmark i marts 2017. Efter de to år, dvs. til marts 2019, er læger forpligtede til at indberette alle alvorlige eller ukendte bivirkninger, der formodes at være forårsaget af Gardasil^®9.

Lægemiddelstyrelsen opfordrer også andre sundhedspersoner samt vaccinerede og deres pårørende til at indberette formodede bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen. Ved indberetning er det vigtigt at angive hvilken HPV-vaccine, der er givet, og vaccinens batchnummer, hvis dette er muligt.

Bivirkninger kan meldes til Lægemiddelstyrelsen på www.meldenbivirkning.dk

Bestilling af Gardasil^®9

Gardasil^®9 leveres i 10x1 dosis og kan bestilles på varenummer 99204 på Blanket 6 eller på ordre@ssi.dk. Der vil maks. kunne bestilles 2 pakker pr. ydernummer til første levering.

Registrering i vaccinationsregistret

Alle vaccinationer, herunder Gardasil^®9, skal registreres i Det Danske Vaccinationsregister (DDV) jf. Bekendtgørelse om adgang til og registrering m.v. af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger.

Kommentar

Der er siden begyndelsen af 2017 blevet distribueret mere end 24 millioner doser Gardasil^®9 på verdensplan. De 9 mio. doser er distribueret i USA og de øvrige 15 mio. doser i resten af verden. Gardasil^®9 blev godkendt af de amerikanske sundhedsmyndigheder i december 2014, og vaccinen blev godkendt af de europæiske lægemiddelmyndigheder i juni 2015. Gardasil^®9 indgår eller vil indgå i offentligt betalte vaccinationsprogrammer i Østrig, Canada, Kroatien, Italien (12 af 20 regioner), New Zealand, USA, Tyskland, Macau, Portugal, Slovenien, Australien (fra januar 2018) og Tjekkiet (fra januar 2018). Udbuddet i Danmark gælder for en periode på 4 år.

(P. Valentiner-Branth, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, B. Søborg, Sundhedsstyrelsen)

Mangelsituation på vacciner mod hepatitis A

Flere europæiske lande oplever aktuelt, at der er mangel på specielt monovacciner til beskyttelse mod hepatitis A, både vacciner til børn og voksne.

Mangelsituationen er blandt andet opstået efter, at et større antal vaccine-batches forrige år måtte kasseres af en af de store producenter af hepatitis A-vacciner. Øget forbrug i forbindelse med pågående udbrud af sygdommen i Europa, blandt andet blandt mænd, der har sex med mænd (MSM), kan også have bidraget.

Både sundhedsmyndighederne i England og det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og Kontrol (ECDC) har givet detaljeret vejledning til, hvorledes sufficient beskyttelse mod hepatitis A kan sikres under disse omstændigheder.

Statens Serum Institut (SSI) er ansvarlige for at sikre forsyningen af vacciner i Danmark. For at sikre at bl.a. personer, som er konkret udsat for smitte, kan blive vaccineret, er en del af den samlede lagerbeholdning placeret på et såkaldt spærret lager, som kun aktiveres, hvis der ikke er flere vacciner tilgængelige på frit lager.

Som det fremgår af instituttets hjemmeside, er flere hepatitis A-holdige vacciner aktuelt i restordre. Flere af disse vacciner forventes leveret i løbet af november måned, men i begrænsede mængder, hvorfor der er risiko for, at nye mangelsituationer kan opstå i de kommende måneder.

Hvordan kan de tilgængelige hepatitis A-holdige vacciner anvendes mest hensigtsmæssigt?

ECDC og WHO anfører samstemmende, at personer, som i forbindelse med rejse til område med øget risiko for smitte med hepatitis A har modtaget den 1. hepatitis A-holdige vaccine med et sufficient antigen-indhold, kan vente med at blive færdigvaccineret i op til 5 år efter og forventes fortsat at være beskyttet med hepatitis A, også ved ny rejse til endemisk område. Dette gælder både ved anvendelse af ren hepatitis A-vaccine (fx Vaqta^®, Havrix^®) og ved anvendelse af voksendosis-kombinationsvaccinen mod både hepatitis A og hepatitis B til børn (voksendosis Twinrix^®/Ambirix^®), se tabel 2.

Børn fra 1 år og til og med 15 år kan vaccineres med enten pædiatrisk dosis kombinationsvaccine mod hepatitis A og B (Twinrix pæd^®, 3-dosis program) eller voksendosis kombinationsvaccine mod hepatitis A og B (Ambirix^®, 2-dosis program).

Efter 1. dosis Twinrix pæd^® vil de fleste børn (89 %) være beskyttet mod hepatitis A efter en måned, men i praksis fra afrejsedag grundet sygdommens lange inkubationstid, og da der ikke aktuelt er mangel på Twinrix pæd^®, anbefales det at færdigvaccinere med denne vaccine.

Efter 1. dosis Ambirix^® forventes barnet at være beskyttet i op til 5 år mod hepatitis A. Færdigvaccination kan eventuelt vente, til forsyningssituationen for hepatitis A-vaccine er stabil igen.

Børn, der som led i børnevaccinationsprogrammet har modtaget en fuld vaccinationsserie mod hepatitis B (Infanrix Hexa^® eller Hexyon/Hexaxim^®), har allerede fået 3 doser hepatitis B-holdig vaccine. Der er data for, at op til 5 doser hepatitis B-holdig vaccine kan gives til børn, uden øget risiko for bivirkninger. Børn som ønskes beskyttet mod hepatitis A, fordi de er i øget risiko for smitte, kan derfor godt vaccineres med et to-dosis kombinationsprogram (Ambirix^®), for derved også at opnå fuld beskyttelse mod hepatitis A.

Børn af bærermødre, som er vaccineret mod hepatitis B fra fødslen, har fået 4-5 hepatitis B-holdige vacciner. Selvom der ikke foreligger data, der understøtter, at man sikkert kan give disse børn yderligere 2-3 hepatitis B-holdige vacciner, er der dog ingen grund til at formode, at yderligere vaccination med Twinrix^® eller Ambirix^® skulle give anledning til øget risiko for bivirkninger. Dette gælder både for børn af bærermødre, for andre børn og for voksne.

Voksne (> 15 år) kan vaccineres med en kombinationsvaccine mod hepatitis A og B (Twinrix^®, 3-dosis program). Efter 1. dosis Twinrix^® vil næsten alle (94 %) være beskyttet mod hepatitis A efter en måned, men i praksis fra afrejsedag grundet sygdommens lange inkubationstid.

Som alternativ til beskyttelse mod hepatitis A via vaccination kan man som en sidste mulighed anvende humant immunglobulin, som dog kun giver en kortvarig beskyttelse, og vil ofte, med det opdaterede doseringsforslag på 0,17 ml/kg, være et dyrere alternativ til vaccination.

(A.H. Christiansen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Det er nu muligt at anmelde syfilis og gonorré papirløst

Syfilis og gonorré kan nu anmeldes direkte på nettet, uden papirblanket.

Anmeldelsesformular 1510 for syfilis og gonorré kan udfyldes direkte på nettet og vedhæftes en e-mail og sendes til sygdomsanmeldelse@ssi.dk.

Det er vigtigt, at formularen sendes til SSI fra en sikker digital postkasse (krypteret e-mail) af hensyn til de følsomme personoplysninger.

Hver praktiserende læge har en sikker digital postkasse tilknyttet sit autorisationsnummer, og hver hospitalsafdeling har en sikker digital postkasse tilknyttet afdelingen. Sikker e-mail kan sendes via disse to muligheder. Desuden kan man, hvis man ønsker at benytte en computer, der ikke allerede er tilknyttet en sikker digital postkasse, installere et udvidelsesprogram fra NemID og herefter sætte sit mailprogram op til at sende og modtage sikker e-mail og downloade en ”nøgle”, som er knyttet specifikt til SSI’s sygdomsanmeldelses-postkasse: sygdomsanmeldelse@ssi.dk

For læger, der måtte ønske det, vil det fortsat være muligt at udskrive den udfyldte formular, og derefter sende den med posten til SSI, eller indscanne den og derefter sende den som vedhæftet fil til den sikre digitale postkasse. Frankerede svarkuverter kan også rekvireres fra sygdomsanmeldelse@ssi.dk eller ved telefonisk henvendelse til afsnitssekretær Linda Roth, 3268 3744.

(Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

25. oktober 2017