Uge 41 - 2017

Invasiv pneumokoksygdom og tilslutning til pneumokokvaccination i børnevaccinationsprogrammet 2016

Den 7-valente konjugerede pneumokokvaccine (PCV-7) blev indført i det danske børnevaccinationsprogram den 1. oktober 2007 og blev efterfølgende gradvist erstattet af den mere dækkende 13-valente, konjugerede vaccine (PCV-13) fra april 2010. Der anbefales 3 vaccinationer i alderen 3, 5 og 12 måneder.

Laboratorieovervågningsdata forud for indførelsen af PCV-7 viste, at 64 % af alle tilfælde af invasiv pneumokoksygdom (IPS) hos børn op til fem år skyldtes pneumokokserotyper indeholdt i PCV-7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F og 23F), og at 91 % af IPS i samme aldersgruppe skyldtes serotyper indeholdt i PCV-13 (PCV-7-serotyperne plus serotype 1, 3, 5, 6A, 7F og 19A), EPI-NYT 37a/07 og 37b/07.

Før PCV-vaccination er defineret som perioden 2000-7, PCV-7-perioden som 2008-10 og PCV-13-perioden som 2011-16.

Vaccinationstilslutning

Tilslutningen er opgjort på basis af data fra Det Danske Vaccinationsregister den 4. september 2017.

Tilslutningen til PCV-vacciner i børnevaccinationsprogrammet for fødselsårgangene 2007-2016 var 85-95 % for den første PCV, 82-94 % for den anden PCV, og for 2007-2015 var den 69-94 % for den tredje PCV, tabel 1. Der er beskedne geografiske forskelle med lidt lavere tilslutning for tredje PCV i landsdelene Vest- og Sydsjælland og København by (dvs. Københavns, Frederiksberg, Tårnby og Dragør kommuner), sammenlignet med de øvrige landsdele, www.ssi.dk/data.

Tilslutningen til PCV er stigende og er på niveau med tilslutningen til DiTeKiPolHib-/DiTeKiPolHibHbv-vaccinen, som gives samtidigt.

Ændringer i forekomsten af IPS

Figur 1 viser den aldersspecifikke forekomst af laboratoriebekræftede tilfælde af IPS pr. 100.000 indbyggere før og efter indførelse af PCV-7 og PCV-13 i børnevaccinationsprogrammet. IPS ses primært blandt de helt små børn og blandt de ældre.

Opgørelsen er baseret på landsdækkende data fra Neisseria og Streptokok Reference Laboratoriet (siden 2000) med tilføjelse af data fra Den danske mikrobiologidatabase (MiBa, siden 2010). Et IPS-tilfælde defineres som et sygdomstilfælde, hvor der er påvist pneumokokker (Streptococcus pneumoniae) i cerebrospinalvæske, blod eller andet normalt sterilt prøvemateriale som fx led. Siden den 1. oktober 2007 har det været lovpligtigt at indsende pneumokokisolater til serotypebestemmelse på SSI af hensyn til den nationale overvågning af IPS.

Den samlede incidens af IPS i befolkningen i perioden fra 2000 til 2007, dvs. før PCV-vaccinationen blev indført, var ca. 20 tilfælde per 100.000 eller omkring 1.060 tilfælde pr. år. Incidensen er i PCV-13-perioden signifikant reduceret med cirka 25 %, svarende til 15 tilfælde per 100.000. Med 731 påviste tilfælde i 2016 er dette den laveste forekomst siden PCV blev indført. Faldet i incidensen af IPS ses fortsat både blandt vaccinerede og ikke-vaccinerede aldersgrupper.

Det mest udtalte fald er set blandt børn under 2 år, hvor incidensen er faldet med ca. 70 % i PCV-13-perioden (2011-2016), i forhold til før indførelsen af PCV. Dette svarer til et fald i incidensen fra 55 før PCV-vaccination til 17 tilfælde per 100.000 i PCV-13-perioden for denne aldersgruppe.

Blandt børn under 2 år er incidensen af IPS forårsaget af de 6 ekstra serotyper, som er inkluderet i PCV-13-vaccinen faldet fra omkring 12-13 tilfælde før PCV-vaccination til 0-1 tilfælde per 100.000 i PCV-13-perioden. Forekomsten af IPS som skyldes pneumokokserotyper, som ikke er inkluderet i vaccinen, er dog steget signifikant fra omkring 5 før PCV-vaccination til 12 tilfælde per 100.000 i 2016, men ikke nok til at overskygge den samlede gavn af vaccinen, figur 1.

Blandt personer over 65 år har der været et signifikant fald i incidensen af IPS fra ca. 66 tilfælde per 100.000 før PCV-vaccination til ca. 43 tilfælde per 100.000 i 2016. Dette fald skyldes overvejende et fald i forekomsten af de serotyper, som er omfattet af PCV-7 og PCV-13. Det observerede fald i incidensen hos de ofte uvaccinerede ældre antages at skyldes, at PCV-vaccination reducerer bærertilstand hos vaccinerede børn med de serotyper, som er omfattet af PCV og dermed medfører mindre cirkulation af vaccine-serotyper i befolkningen, den såkaldte flokbeskyttelseseffekt.

Der ses fluktuationer af incidensen af IPS for de forskellige aldersgrupper. I 2015 sås en mindre stigning for +65 årige mens incidensen i 2016 var på det laveste niveau siden PCV blev indført. I 2014 sås en mindre stigning i incidensen for børn under 2 år hvilket skyldtes en øget forekomst af en serotype, der ikke er inkluderet i vaccinen. Der var tale om forbigående og kortvarig stigning og incidensen i 2015 og 2016 er på niveau med 2011 og er den laveste incidens for børn under 2 år siden PCV blev indført.

Kommentar

Indførelse af PCV har haft en signifikant og vedvarende effekt på forekomsten af IPS i Danmark. Effekten af vaccinen ses både blandt vaccinerede og ikke-vaccinerede befolkningsgrupper, men er mest udtalt blandt børn under 2 år. Udover de ændringer i forekomsten af serotyper der er en sandsynlig effekt af PCV, så ses det også at forekomsten af pneumokoksygdom og de forskellige pneumokoktyper varierer tilfældigt over tid. Disse ændringer kan delvist relateres til faktorer som ikke skyldes vaccination, bl.a. varierende forekomst af de typer, som ikke er inkluderet i vaccinerne. Som en del af overvågningen har vi siden 2010 inkluderet IPS-tilfælde, som kun figurerer i MiBa. Dette er tilfælde af IPS, som er diagnosticeret på en klinisk mikrobiologisk afdeling (KMA), men hvor isolatet ikke er blevet indsendt til SSI med henblik på serotypning eller hvor DNA er påvist uden dyrkbart isolat. Serotypning er den mest valide information i forhold til at vurdere effekten af PCV. Disse manglende tilfælde er få og har ikke ændret på den tidligere rapporterede forekomst af sygdommen eller på den samlede effekt af vaccinen. Vi vil gerne takke alle de klinisk mikrobiologiske afdelinger i landet for deres bidrag til den nationale overvågning og et godt samarbejde i 2016.

(Z.B. Harboe, T. Dalby, H.-C. Slotved, C.S. Jørgensen og K. Fuursted Mikrobiologi og Infektionskontrol, L.K. Knudsen, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Opgørelse af HPV-vaccinationsdækning – status per 4. september 2017

HPV-vaccination har været en del af børnevaccinationsprogrammet siden 1. januar 2009 og er blevet tilbudt fra 12-års-alderen til piger fra foreløbig 10 fødselsårgange (1996 -2005). Desuden er unge kvinder fra yderligere 11 fødselsårgange 1985-95 blevet tilbudt vaccination i catch-up programmer. Vaccinationen har haft en høj tilslutning på mindst 75 % for HPV1 (EPI-NYT 47/14) for alle de årgange af kvinder, der er tilbudt HPV, fraset årgangene 2003-5. Samlet set har 615.426 kvinder og 17.858 mænd modtaget mindst én HPV-vaccine ifølge Det Danske Vaccinationsregister.

I Danmark har der siden 2013 været særligt fokus på indberetninger af symptomer til Lægemiddelstyrelsen, som ikke er kendte bivirkninger ved vaccinen, fx langvarig hovedpine og udtalt træthed. Lægemiddelmyndighederne har konkluderet, at der ikke kan påvises en sammenhæng mellem disse symptomer og vaccinen. Den negative debat om HPV har resulteret i et drastisk fald i vaccinationstilslutningen i Danmark, mens der i de øvrige nordiske lande er en høj og stabil tilslutning.

Det ser nu ud til at udviklingen i Danmark er ved at vende. Således er der fra marts til august i år givet cirka 4.200 HPV-vaccinationer hver måned sammenlignet med cirka 2.200 vaccinationer månedligt i den samme periode sidste år.

Figur 2 viser antallet af unge kvinder, som har fået den første HPV-vaccine i HPV-programmet per måned i perioden juni 2012 til og med august 2017. Antal givne vaccinationer per måned har en kraftig sæsonvariation. For alle vacciner der gives i børnevaccinationsprogrammet ses at der gives færre vacciner i løbet af sommeren og mellem jul og nytår. Derfor vises antal givne vacciner med en metode, 6-måneders rullende gennemsnit, der udglatter disse sæsonvariationer og samtidig gør det nemmere at se ændringer i vaccinationsaktiviteten over tid. Der er set et fald i antal unge kvinder der starter HPV-vaccination per måned fra et maksimum på 2.900 i oktober 2012. Det er ikke et konstant fald og der ses fluktuationer i perioden indtil april 2015, hvor der sker et drastisk fald. Fra 2.300 kvinder der starter HPV-vaccination i marts 2015, ses et fald til omkring 1.000 kvinder per måned i perioden oktober 2015 til maj 2016. Fra september 2016 starter flere end 1.200 kvinder HPV-vaccination per måned og der ses en kraftig stigning indtil august 2017, som er den sidste måned, der er inkluderet i denne opgørelse. Niveauet for vaccination på næsten 2.500 kvinder der starter HPV-vaccination i august 2017 svarer til niveauet i oktober 2013.

Tabel 2 viser andelen af piger vaccineret med HPV1 opgjort per år for fødselsårgangene 1999-2005. Op mod 90 % af årgangene 1999-2000 var vaccineret ved 13-års-alderen. For årgangene 2001-2002, vaccineret fra 2013 og frem, ses en forsinkelse af vaccination. Der ses også en lavere vaccinationsdækning ved 15-års-alderen, især for årgang 2002. Forsinkelsen i vaccination genfindes for årgang 2003 og 2004, hvor kun godt 40 % har fået den første HPV ved 13 år. For årgang 2003 ses dog en kraftig stigning af andelen af HPV1-vaccinerede ved 14-års-alderen til 54 %. Denne relative stigning er højere i procentpoint end for årgangene 1999-2002. Det er ikke muligt at vurdere denne relative stigning for årgang 2004, da ikke alle fra denne årgang er fyldt 14 år ved opgørelsestidspunktet og tallet derfor vil være underestimeret. Det samme gør sig gældende for årgang 2005, hvor ikke alle er fyldt 13 år på opgørelsestidspunktet.

Kommentar

Siden slutningen af 2012 er der set en faldende tendens i antal unge kvinder der starter HPV-vaccination. Faldet i tilslutningen til HPV-vaccinationsprogrammet tog særligt fart efter TV2-dokumentaren ’De vaccinerede piger’ som blev sendt i marts 2015. Fra september 2016 ses en kraftig stigning og i august 2017 startede 2.500 kvinder HPV-vaccination hvilket er på niveau med niveauet i oktober 2013 og tæt på det højest antal vaccinerede kvinder i denne opgørelse, nemlig 2.900 der startede vaccination i oktober 2012. I august 2017 var der flere end dobbelt så mange unge kvinder, der påbegyndte HPV-vaccination sammenlignet med i perioden oktober 2015 til maj 2016, hvor der blev vaccineret færrest.

Denne opgørelse viser også, at der ses en relativt større stigning i andelen der starter på vaccinationsprogrammet ved 14 år i forhold til 13 år som udtryk for større grad af forsinket vaccination. Forsinkelsen var mest udtalt for årgang 2003 og 2004, hvor mindre end halvdelen var vaccineret ved 13 år. For årgang 2003 ses dog en kraftigt stigning af andelen af HPV1-vaccinerede ved 14-års-alderen til 54 %. Denne relative stigning fra 13 til 14 år er højere i procentpoint end for årgangene 1999-2002.

HPV-vaccination er et tilbud til alle unge kvinder til de fylder 18 år. Fire årgange 2001-2004 har oplevet et relativt fald i vaccinationstilslutningen sammenlignet med ældre årgange piger fx 1999-2000. Tilslutningen er stigende og det giver håb om at også disse, såvel som fremtidige årgange kan opnå en tilfredsstillende beskyttelse mod HPV-infektion. Der er dog en tendens imod, at piger starter på programmet i en senere alder end det var tilfældet, da programmet blev udrullet. Sundhedsstyrelsen anbefaler vaccination ved 12 år for at sikre beskyttelse mod HPV før seksuel debut.

(C. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, K D Bjerre, Dataintegration og Analyse, K. Mølbak, Infektionsberedskab)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

11. oktober 2017