Uge 4 - 2017

Bændelorm påvist på Statens Serum Institut i perioden 2005–2015

I dette EPI-NYT beskrives fund af forskellige typer af bændelorm, påvist på Parasitologisk Laboratorium på Statens Serum Institut (SSI) i perioden 2005–2015. Dele af data kan anskues som nationale (se nedenfor).

Bændelorm er op til 10 meter lange, tynde orme, hvis livscyklus typisk involverer et larvestadie, som udvikles fra æg fra de såkaldte proglottider (led) afstødt af voksne orme og indtaget af en egnet vært, for eksempel mennesker.

Infektion med bændelorm (infestation) hos mennesker kan involvere såvel orm i tarmen som larvestadier (tinter o.l.) i organer, fx lever, lunger eller hjerne. De arter af bændelorm, der oftest ses hos mennesker, omfatter Taenia saginata (oksetintebændelorm), Taenia solium (svinetintebændelorm), Diphyllobothrium latum (den brede fiskebændelorm), Echinococcus granulosus (hundens dværgbændelorm), Echinococcus multilocularis (rævens dværgbændelorm), samt Hymenolepis nana (dværgbændelorm), tabel 1.

Mennesket er hovedvært for T. saginata, T. solium, og D. latum, hvilket vil sige, at den voksne orm findes i menneskets tarm; larvestadierne findes derimod i muskelvæv hos henholdsvis køer, grise, og ferskvandsfisk, som dermed indtræder i livscyklus som mellemværter og derfor infektionsreservoir for mennesker, som smittes ved indtag af levende tinter i kød fra disse dyr. Mennesket er endvidere hovedvært for H. nana, som kan smitte til mennesker via æg i afføring uden mellemvært eller via en mellemvært (indtag af insekter inficeret med larver). Specielt for T. solium gælder det, at mennesket også kan optræde som mellemvært efter indtag af ormens æg. Hvis tinterne sætter sig i hjernen, kan der udvikles neurocysticercose med neurologiske symptomer til følge, fx epilepsi. Mennesket kan også efter indtagelse af æg fra hundens eller rævens bændelorm (fx via fækalforurenede bær og grøntsager) udvikle larvestadier i fx lever; ellers er de typiske mellemværter får, geder, svin (E. granulosus) og gnavere (E. multilocularis).

Tilstedeværelsen af voksne bændelorm i tarmen har i sig selv ofte ringe eller ingen klinisk betydning; det er derimod typisk larvestadierne, der giver anledning til sygdom. Fx kan bærere af voksne T. solium-orme smitte sig selv eller andre via æg i afføringen eller kvitterede led og dermed være i risiko for at udvikle neurocysticercose på grund af larver (cysticerci) i hjernen. I områder hvor T. solium forekommer endemisk, er der typisk ringe sanitære forhold i lokalsamfund med fritgående grise, hvilket fremmer smitte mellem såvel dyr og mennesker, men også mellem mennesker.

Analogt med tinter af Taenia, kan larver af ekinokker i lever, lunger, hjerne, m.v. være årsag til fokale symptomer og er en vigtig differentialdiagnose til fx levercirrose og leverkræft.

På SSI anvendes såvel direkte som indirekte påvisning af bændelorm. Direkte påvisning omfatter makro- og mikroskopisk påvisning af led fra voksne orme og/eller ormeæg i fæces samt det såkaldte ”hydatid sand” fra E. granulosus i pus udtaget fra cyster fx i leveren. DNA-baseret diagnostik af bændelorm i fæcesprøve og/eller organbiopsi omfatter PCR for arter af Taenia og Echinococcus. Indirekte påvisning sker via undersøgelse for antistoffer i blod rettet imod T. solium (”cysticercose-antistoffer”), E. granulosus (”hydatid-antistoffer”) og E. multilocularis.

Mikroskopi for orm, æg og cyster udføres rutinemæssigt på de klinisk mikrobiologiske afdelinger i Danmark. Derimod er SSI det eneste laboratorium i Danmark, hvor PCR for bændelorm udføres rutinemæssigt, ligesom det også er det eneste laboratorium, hvor der testes for antistoffer mod T. solium og ekinokokker.

Direkte påvisning af bændelorm (mikroskopi og/eller PCR)

I perioden 2005–2015 blev flere end 90.000 prøver fra godt 40.000 patienter med diarré (kronisk, rejse-associeret, eller hos immunkompromitterede) eller andre symptomer, hvor parasitologisk undersøgelse af fæces skønnedes relevant, undersøgt på SSI ved hjælp af fæces-mikroskopi. Der blev fundet æg/led af bændelorm i 106 prøver fra 55 patienter. Af disse 106 positive prøver var 66 positive for H. nana, modtaget fra 30 patienter med en medianalder på 5 år (spændvidde 0-46 år). De resterende 40 prøver var positive for Taenia-arter; tre prøver blev bestemt til artsniveau, heraf to prøver med T. saginata og én prøve med T. solium. De 40 prøver var fordelt på 26 patienter med en medianalder på 26 år (spændvidde 0-63 år). Én patient var positiv for såvel Taenia som H. nana.

I 2011 indførtes på SSI PCR-analyse for Taenia, og i perioden 2011–2015 blev 148 prøver undersøgt for Taenia vha. PCR med efterfølgende Sanger-sekventering, tabel 2. Af disse var 107 fæcesprøver (72 %); 23 prøver var fra CNS (fx hjernebiopsi) (15 %), og otte prøver (5 %) repræsenterede kvitterede ormeled, der var opsamlet og indsendt til artsbestemmelse. I alt var 19 prøver positive (12,8 %). Der sås otte positive fæcesprøver fordelt på syv patienter; alle var positive for T. saginata. Dermed var forekomsten (positiv-procenten) af Taenia i fæcesprøver indsendt til PCR på specifik mistanke om bændelorm i tarmen 7,5 %.

En enkelt af de 23 CNS-prøver var positiv (T. solium). Denne prøve var fra en yngre (etnisk) skandinavisk kvinde, som havde udviklet en hjerneabsces efter rundrejse i Thailand. Såvel pus som biopsi fra kapselvæg og skyllevæske fra abscessen var PCR-positiv. Syv af de otte indsendte led repræsenterede T. saginata. Det sidste led blev identificeret som D. latum, hvilket bekræfter, at Taenia-PCR-analysen i et vist omfang kan anvendes til påvisning og identifikation af andre slægter af bændelorm end Taenia. Tilfældet af D. latum blev påvist hos en yngre etnisk dansk mand, for hvem kliniske oplysninger, herunder evt. rejsehistorie, ikke var tilgængelige. To af de T. saginata-positive patienter var af dansk/skandinavisk herkomst; de øvrige var indvandrere.

I perioden 2012–2015 blev ni prøver (bronkialskyllevæske [BAL] eller prøver fra cyster i milt, bugspytkirtel, eller lever) bestilt til mikroskopisk undersøgelse for E. granulosus, tabel 3. En enkelt prøve (skyllevæske fra cyste i milt) var positiv. Den pågældende patient var indvandret fra Mellemøsten, var stærkt seropositiv, og havde ifølge de kliniske oplysninger været ukontaktbar og med kramper.

Ligeledes i perioden 2012–2015 blev 40 prøver (fx biopsier fra processer i lever, lunger, hjerne) undersøgt for Echinococcus med PCR, tabel 3. I alt tre prøver fra to patienter testede positive for E. granulosus påvist med PCR og efterfølgende Sanger-sekventering. Den ene patient var af syrisk afstamning og havde en ekinokokcyste i venstre lunges overlap, fra hvilken både BAL og biopsi fra cystemembranen var PCR-positiv. Patienten havde gentagne gange fået påvist specifikke antistoffer mod E. granulosus. Den anden patient havde en ekinokokcyste i leveren og var også seropositiv (specifikke antistoffer mod E. granulosus men ikke for E. multilocularis påvist) på det tidspunkt, hvor levercysten blev undersøgt; to år senere var patienten seronegativ.

Ingen af de 40 prøver var positive for E. multilocularis.

Indirekte påvisning af bændelorm (antistofundersøgelse)

I alt blev 3.111 blodprøver fra 1.654 patienter undersøgt for antistoffer mod bændelorm i perioden 2005–2015, tabel 4. Af disse patienter blev 1.320 undersøgt for antistoffer mod E. granulosus (hydatid-antistoffer); 802 blev undersøgt for antistoffer mod E. multilocularis, og 422 blev undersøgt for antistoffer mod T. solium (cysticercose-antistoffer). En del patienter blev undersøgt for antistoffer mod flere arter; i alt blev 789 patienter undersøgt for antistoffer mod minimum to arter.

De 69 patienter, for hvem hydatid-antistoffer blev påvist, var alle positive med en titerværdi på minimum 1:256, svarende til det normalt anvendte cut-off.

Antallet af prøver og patienter undersøgt for hydatid-antistoffer og antistoffer mod E. multilocularis per år fremgår af henholdsvis tabel 5 og 6.

Af de 27 patienter, der testede positiv for E. multilocularis, tabel 4, var de 22 sikkert positive, mens de resterende fem var muligt positive, da de havde gråzone-værdier, der enten er udtryk for tilstedeværelsen af en relativt begrænset mængde specifikke antistoffer eller krydsreaktion til andre orme. Der er dog erfaring for, at personer med ældre intakte ekinokokcyster kan være antistof-negative.

Cysticercose-antistoffer blev påvist hos 10 patienter; af disse var tre svagt positive.

Ingen af de 10 patienter, der fik påvist antistoffer mod T. solium, fik påvist antistoffer mod ekinokokker. Derimod var ni patienter positive eller svagt positive for både E. granulosus og E. multilocularis, hvilket bekræfter, at der ses en vis serologisk krydsreaktivitet ved infektion med disse orme.

Kommentar

Det formodes, at smitte med bændelorm ikke eller kun i meget begrænset omfang forekommer i Danmark, hvilket understøttes af det faktum, at de fleste af de påviste tilfælde er fundet i patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Smittede etniske danskere er formentlig typisk blevet smittet under udlandsrejse.

I perioden blev der kun påvist få tilfælde af Taenia solium. Det ene af disse tilfælde blev påvist hos en ellers rask skandinavisk kvinde med hjerneabsces, som formentlig havde pådraget sig infektionen under en seks-måneders rundrejse i Thailand. Med hensyn til T. saginata sås flere smittede, men her var antallet af patienter også lavt; 16 tilfælde blev fundet med PCR, og det skønnes, at langt størstedelen af de 40 positive prøver, der fandtes ved mikroskopi af fæces/led, også var T. saginata.

Der påvistes H. nana hos i alt 30 patienter. Medianalderen for patienter smittet med H. nana var væsentligt lavere (4,5 år) end for patienter smittet med Taenia (26 år). Dette stemmer overens med data fra prævalensundersøgelser i endemiske lande, hvor denne bændelorm typisk set hos småbørn. Mindst 11 af de 30 smittede var adoptivbørn.

Diphyllobothrium latum forekommer endemisk især i landene omkring Østersøen, i Østeuropa, dele af Rusland, Japan, Filippinerne og Nordamerika. I perioden 2005–2015 blev der kun diagnosticeret et enkelt tilfælde hos en patient for hvem, der blev indsendt et led fra en bændelorm til artsbestemmelse.

Med hensyn til antistof-bestemmelse har der været undersøgt langt flere patienter for antistoffer mod E. granulosus end E. multilocularis. Førstnævnte findes især i Sydøsteuropa og i områder, hvorfra Danmark har modtaget flygtninge o.l. over de seneste år, fx Mellemøsten inkl. Tyrkiet og Nordafrika. E. multilocularis findes hovedsageligt i Central- og Østeuropa, Tyrkiet, Rusland, Kina, Canada og USA. For E. granulosus har antallet af undersøgte og positive patienter været relativt stabilt og lavt i perioden. I modsætning hertil er der især fra 2005 til 2008 sket en stigning i antallet af patienter undersøgt for antistoffer mod E. multilocularis, og antallet af positive patienter er steget i takt hermed. Dette kan have noget at gøre med tilstrømning af folk fra endemiske egne og øget opmærksomhed på ekinokokker, bl.a. efter det blev kendt, at der er fundet smittede ræve i Danmark. Det bør bemærkes, at der ikke menes at være set positive fund blandt mennesker af E. multilocularis efter smitte i Danmark, EPI-NYT 19/12.

(C.R. Stensvold, H.V. Nielsen, Parasitologisk Laboratorium, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

25. januar 2017