Uge 39 - 2017

Ny HPV-vaccine i børnevaccinationsprogrammet

Som en del af det danske børnevaccinationsprogram vil 12-årige piger nu blive tilbudt en HPV-vaccine, der dækker flere HPV-typer. Statens Serum Institut har netop afsluttet et udbud om en ny vaccine, og vinderen blev en såkaldt ni-valent type, der beskytter mod 90 % af de typer af HPV, der giver livmoderhalskræft. Vaccinen bliver markedsført under navnet Gardasil^®9.

Forventet programstart er 1. november 2017. Det anbefales som udgangspunkt ikke at udskyde HPV-vaccinationen til november, men at blive vaccineret når man fylder 12 år.

Da der ikke er udført studier, som har undersøgt sikkerheden, antistofniveau eller vaccineeffektivitet af en kombination af de tre HPV-vacciner, anbefales det at færdiggøre vaccinationsprogrammet med den vaccine, man er startet med.

Det vil sige, at unge kvinder, som er startet med Cervarix^®, skal gennemføre hele vaccinationsprogrammet med Cervarix^®.

Den fire-valente Gardasil-vaccine, som tidligere indgik i børnevaccinationsprogrammet, er ikke længere tilgængelig hos alle læger. Hvis der fortsat skulle være unge kvinder, der er startet vaccinationsserien med denne vaccine, men ikke er færdigvaccineret, må Gardasil^®9 erstatte den eller de manglende doser i programmet og gives med intervaller anbefalet for Gardasil^®9. Der vil komme detaljerede retningslinjer for færdigvaccination, når vi nærmer os programstart for Gardasil^®9.

Gardasil^®9 leveres i 10x1 dosis og kan bestilles på varenummer 99204 fra uge 40 på Blanket 6 eller på ordre@ssi.dk. Vaccinerne leveres til opstart 1. november i løbet af ugerne 42/43. Der vil maks. kunne bestilles 2 pakker pr. ydernummer til første levering.

En mere detaljeret information vil blive bragt i et kommende EPI-NYT.

(P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Udbrud af chikungunyavirus-infektion i Lazio-regionen i Italien

De italienske sundhedsmyndigheder har rapporteret om et udbrud af chikungunyavirus-infektion i Lazio-regionen, dels i området omkring kystbyen Anzio og dels i Rom-området. Der er desuden påvist to tilfælde i Latina, som ligger ca. 30 km øst før Anzio, og som ikke har været i hverken Rom eller Anzio.

I Lazio-regionen er der indtil den 20. september 2017 rapporteret om 111 bekræftede tilfælde. Der er endvidere 68 sandsynlige og 95 mistænkte tilfælde. Dette er en kraftig stigning siden den 14. september, hvor der var rapporteret om 15 bekræftede tilfælde. Blandet de 111 bekræftede tilfælde er de 71 bosiddende i Anzio eller har besøgt byen. Således har de lokale sundhedsmyndigheder i regionerne Emilia Romagna og Marche begge meldt om ét bekræftet tilfælde, som havde været i Anzio.

I alt 38 bekræftede tilfælde er bosiddende i Rom.

De lokale sundhedsmyndigheder i Lazio-regionen har iværksat kontrolforanstaltninger for at begrænse smitten, dels ved sprøjtning mod myg, ved forholdsregler til at forhindre blodbåren smitte samt ved information af lokalbefolkningen.

Chikungunyavirus-infektion skyldes en myggeoverført RNA-virus med kappe tilhørende alphaviridae-familien. Efter 2-4 dages inkubationstid opstår pludselig høj feber med kulderystelser, muskelsmerter og symmetriske svære ledsmerter i flere led af gangen, og hyppigt rammes led, der tidligere har givet anledning til smerter. Der kan være ledsagende uspecifikke symptomer som træthed, kvalme opkastninger og røde øjne. Sygdommen varer 7-10 dage, men ledsmerterne kan vedvare i mere end 9 måneder især hos personer med vævstypen HLA-B27. Små børn, ældre over 65 år og gravide er særlig udsat for alvorlig chikungunyavirus-infektion med hæmorragisk feber og meningitis, eventuelt med kramper. Differentialdiagnostisk skal overvejes infektion med andre myggeoverførte virus som dengue-, vestnilfeber-, usutu- eller zikavirus, hvis den rejsende har opholdt sig i et område, hvor disse virus også findes. Dobbelt-infektioner med disse virus kan også forekomme. Smitte overføres med myggen Aedes albopictus (Tigermyg), som er vidt udbredt i området omkring Middelhavet, men som er påvist så nordligt som i Holland om sommeren.

Diagnostisk kan chikungunyavirus påvises med real-time PCR (Chikungunyavirus (RNA) R.Nr.2011, SSI) på EDTA-blod eller plasma så tidligt som muligt i den akutte febrile fase. Herefter kan chikungunyavirus påvises med specifikke positive IgM- og IgG-antistoffer (Chikungunya IgG/IgM, R.Nr.2021, SSI). Da chikungunyavirus er en alphavirus og ikke en flavivirus som de øvrige relevante myggeoverførte virus, er der ingen problemstilling i forhold til risiko for serologisk krydsreaktion.

Udbrud af chikungunyavirus-infektion i Var-regionen i Frankrig

Statens Serum Institut (SSI) har tidligere informeret om to tilfælde af chikungunyavirus-infektion i byen Cannet-des-Maures i Var-regionen i Sydfrankrig nær Middelhavet i august 2017. Senere er påvist yderligere fire bekræftede og to mulige tilfælde i samme område.

Sundhedsmyndighederne i Frankrig har den 21. september 2017 informeret om yderligere to bekræftede tilfælde i en landsby ca. 10 km fra Cannes-des-Maures. Der er etableret et epidemiologisk link mellem de to klustre, og genotyping med sammenligning af de påviste genotyper vil kunne sandsynliggøre en sammenhæng mellem klustrene.

De lokale myndigheder har implementeret vektorkontrol, dør-til-dør besøg for at identificere evt. yderligere mistænkte tilfælde samt information til lokalbefolkningen i området.

Kommentar

Det er anden gang, at Italien oplever et udbrud af sygdommen. Første gang var i 2007 i Emilia-Romagna-regionen i det nordøstlige Italien, hvor der blev påvist ca. 330 bekræftede eller mistænkte tilfælde. Dette udbrud var det først kendte udbrud af chikungunyavirus-infektion i Europa. Siden har der været mindre udbrud i Sydfrankrig i 2010 og 2014, og nu igen i 2017 efter påvisning de to små klustre i departementet Var. SSI har undersøgt flere prøver fra danske rejsende for chikungunyavirus, men har endnu ikke påvist nogle infektioner. Det er uklart i hvilket omfang klimaforhold, især klimatiske udsving med varme somre i Sydeuropa og svingende myggeforekomst, medvirker til disse gentagne udbrud. Rejsende til de aktuelt berørte områder tilrådes at anvende værnemidler mod myg i form af myggespray og evt. lange ærmer og lange bukser.

(P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, A. Fomsgaard, Afdeling for Virologi og Mikrobiologisk Specialdiagnostik)

Sporadiske tilfælde af malaria i Sydeuropa

I løbet af sommeren 2017 er der i flere sydeuropæiske lande rapporteret om sporadiske tilfælde af lokalt erhvervet malaria, som antages at være introduceret til lokalområderne af tilrejsende.

Grækenland

I Grækenland er pr. 17 august 2017 rapporteret om fem lokalt erhvervede tilfælde af vivax-malaria, fire i Ditiki Ellada-regionen og ét i Stella Ellada-regionen.

Herudover er der rapporteret om et lokalt erhvervet tilfælde af falciparum-malaria i Ipeiros-regionen. Personen havde ikke rejst i malariaområder, men havde været indlagt samtidig med en patient, der blev behandlet for falciparum-malaria. Smittemåden er vurderet til at være enten via lokale myg eller eventuelt hospitalserhvervet i forbindelse med ikke-steril invasiv procedure. Der har dog ikke kunne konstateres et konkret brist i hospitalshygiejnen.

Italien

I Italien er en fireårig pige død af lokalt erhvervet falciparum-malaria. Pigen blev indlagt den 13. august 2017 på Trento-hospitalet i Veneto-regionen og diagnosticeret med sukkersyge. Den 2. september 2017 blev pigen genindlagt og diagnosticeret med falciparum-malaria og døde den 4. september 2017. Pigen havde ikke været i kendte malariaområder i sin levetid.

Epidemiologisk undersøgelse viste, at to børn med importeret falciparum-malaria var indlagt på samme afdeling under pigens ophold på Trento-hospitalet. Undersøgelsen kunne dog ikke identificere nogen brud på de medicinske procedurer, som kunne have resulteret i smitte.

Entomologisk undersøgelse i Trento-området og i Bibione nord for Venedig, hvor pigen havde tilbragt sin ferie, har ikke kunnet påvise forekomst af Anopheles-myg. Ved meget lav forekomst af malariamyg kan det dog være meget vanskeligt at påvise disse.

Molekylær genotypning af Plasmodium falciparum-parasitten påvist hos pigen og de to andre børn, som var indlagt på hospitalet, er endnu ikke afsluttet.

Frankrig

Sundhedsmyndighederne i Frankrig har den 7. september 2017 rapporteret om to lokalt erhvervede tilfælde af malaria i departementet Allier i Auvergne-Rhône-Alpes-regionen i det centrale Frankrig. Begge personer deltog i en bryllupsfest fra 11.-16. august 2017 i Moulins i departementet Allier. Begge fik symptomer den 26. august og blev diagnosticeret med falciparum-malaria henholdsvis den 30. august og 1. september 2017.

Undersøgelse har vist, at ingen af bryllupsgæsterne nyligt havde rejst til et malaria-område eller havde symptomer på malaria.

Der blev imidlertid verificeret et importeret tilfælde af falciparum-malaria hos en person fra Burkina Faso, som havde opholdt sig i Moulins og omgivelser i flere dage inden for to uger før brylluppet. Entomologisk undersøgelse kunne ikke påvise forekomst af de Anopheles-myg, som kan overføre malaria.

Der vil blive foretaget molekylær genotyping af de påviste Plasmodium falciparum–parasitter for at kunne vurdere en evt. forbindelse mellem det importerede og de to lokalt erhvervede tilfælde.

Cypern

Den 8. september 2017 rapporterede sundhedsmyndighederne i England om tre importerede tilfælde af vivax-malaria blandt rejsende fra Esentepe i den nordlige (tyrkiske) del af Cypern.

To 12-årige søskende samt en tredje person havde alle opholdt sig i den nordlige del af Cypern i 2-3 uger i august 2017. Alle tre udviklede symptomer den 29. august 2017, og infektion med vivax-malaria blev bekræftet i England efter hjemkomst. Der foreligger ikke oplysninger om etnicitet eller tidligere rejse til malariaendemiske områder, ligesom øvrige forhold om smittemåde er ukendt, men der er både malariamyg og klimatiske forhold på Cypern, som muliggør lokal transmission.

Kommentar

Ifølge det europæiske overvågningssystem for smitsomme sygdomme (TESSy) blev der i EU i 2016 rapporteret om 12 tilfælde af lokalt erhvervet malaria: Otte tilfælde i Grækenland, to i Frankrig, ét i Spanien og ét i Litauen. Alle tilfælde blev klassificeret som sporadiske tilfælde af introduceret malaria fra personer med forudgående ophold i malariaområde, eller eventuelt såkaldt lufthavnserhvervet malaria, hvor malaria-inficerede Anopheles-myg introduceres i et begrænset område omkring en lufthavn efter ankomst af et fly fra et malariaendemisk område. Der blev ikke rapporteret om vedvarende cirkulation af malaria inden for EU/EEA i 2016, og risikoen for spredning af malaria i EU i forbindelse med de aktuelle tilfælde vurderes som meget lav.

For rejsende til områder med rapporter om lokalt introduceret malaria er risikoen for smitte også meget lav, men da der også er påvist andre myggeoverførte sygdomme i det sydlige Europa (chikungunya- og vestnilvirus-feber), anbefales det generelt, at rejsende i Sydeuropa beskytter sig mod myggestik.

Der har været lokalt erhvervede malariatilfælde i Grækenland siden 2009 med det højeste antal tilfælde i 2011, EPI-NYT 48/11, og siden 2012 har der været begrænset lokal malariasmitte. Smitten har været introduceret fra tilrejsende, og udbruddene har været lokaliseret forskellige steder i Grækenland, hvorfor landets (og WHO’s Europaregion) status som malariafrit område ikke har været truet.

Hospitalserhvervet smitte med falciparum-malaria er tidligere beskrevet i EU, men er meget sjælden og udgør ikke noget betydende folkesundhedsproblem. Hospitalserhvervet smitte er hyppigst beskrevet i forbindelse med blodtransfusion samt genbrug og forkert håndtering af sprøjter og intravenøse katetre, men er sjældne i lande med højt udviklede sundhedssystemer. Sundhedspersonale bør dog altid være opmærksomme på risikoen for hospitalserhvervet smitte, og på at alle relevante procedurer overholdes, når en patient med malaria er indlagt, således at blodbåren smitte undgås.

Der er ikke kendskab til forekomst af hospitalserhvervet malariasmitte i Danmark, ligesom Anopheles-myg kun findes i landet i meget begrænset mængde. Derfor ses malariatransmission i praksis ikke i Danmark.

(A.H. Christiansen, L.S. Vestergaard, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

27. september 2017