Uge 23 - 2017

MRSA 2016

Antallet af personer, der i 2016 første gang fik påvist methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) steg markant i forhold til antallet i 2015. Der blev i 2016 registreret 3.550 tilfælde mod 2.973 i 2015, figur 1. Dette var en stigning på næsten 20 %, og er det hidtil højeste antal nyregistrerede MRSA-tilfælde siden meldepligten blev indført den 1. november 2006, EPI-NYT 44/06. Stigningen skyldes primært et øget antal importerede og samfundserhvervede tilfælde.

Epidemiologisk klassifikation

MRSA inddeles ud fra formodet smittemåde i udlandserhvervede, hospitalserhvervede, samfundserhvervede og husdyrsassocierede. Husdyr-MRSA skyldes i Danmark næsten altid MRSA-typen CC398, der er tæt knyttet til kontakt til levende svin.

Samfundserhvervede MRSA underinddeles herudover efter, om personen inden for de seneste 6 måneder har haft kontakt til hospitaler eller plejesektor, samt om personen har haft kontakt til kendt MRSA-positiv person.

Tabel 1 viser fordelingen af de anmeldte MRSA-tilfælde ud fra formodede smitteforhold.

Størstedelen af MRSA-tilfældene var erhvervet i Danmark (80 %), mens udlandssmitte var oplyst for 712 tilfælde (20 %) mod 500 tilfælde i 2015 (17 %). Antallet af hospitalserhvervede tilfælde var 43 mod 40 i 2015, og udgør fortsat kun en meget lille del af det samlede antal tilfælde (1,2 %). Antallet af MRSA af typen CC398 steg fra 1.172 tilfælde i 2015 (39 % af alle) til 1.249 tilfælde i 2016, hvor det udgjorde 35 % af det samlede antal tilfælde. Samfundserhvervede MRSA-tilfælde uden kontakt til hospitaler eller plejesektor udgjorde 1.280 tilfælde i 2016 (36 % af samtlige nye tilfælde), hvilket er den samme andel af nye tilfælde som i 2015 (1.057 tilfælde, 36 %). For 674 af disse (53 %) var der kendt eksponering til en person med MRSA, som oftest et medlem af husstanden (90 %).

For tilfælde erhvervet på sygehus var medianalderen 61 år (spændvidde 0-87 år) og for samfundserhvervede tilfælde uden kontakt til hospitaler eller plejesektor 29 år (0-98 år). Medianalderen for CC398 var 31 år (0-95 år).

Infektioner

I 1.356 tilfælde (38 %) var klinisk infektion årsagen til prøvetagning. I 41 tilfælde blev MRSA isoleret fra blod, svarende til 2,1 % af samtlige S. aureus-bakteriæmier, hvilket er en stigning i forhold til sidste år (29, 1,5 %) men et fald sammenlignet med 2014 (2,9 %). Der var fortsat få hospitalserhvervede infektioner (47 personer fordelt på 30 patienter og 17 sygehuspersonale), mens antallet af samfundserhvervede infektioner fortsat steg (456 i 2014, 500 i 2015, 607 i 2016), figur 2. For 153 tilfælde af samfundserhvervet klinisk infektion var der kendt eksponering til MRSA, tabel 1. Antallet af kliniske infektioner erhvervet i samfundet, men med kontakt til sygehus eller plejesektor inden for de seneste 6 måneder, var stort set uændret siden 2014 (155 i 2016, 133 i 2015, 140 i 2014), figur 2.

Der blev identificeret i alt otte udbrud omfattende 56 MRSA-tilfælde. Det største udbrud var i Region Syddanmark og omfattede i alt 36 tilfælde tilknyttet en fødeafdeling med en human variant af CC398 (spa-type t034, scn- og pvl-positiv). Det næststørste udbrud med otte tilfælde begyndte på en idrætsefterskole (spa-type t148).

For i alt 673 tilfælde blev der rapporteret disponerende faktor for MRSA-smitte, hvor de hyppigste var sår (420), kroniske hudlidelser (103) og fremmedlegemer, fx dræn, urinvejs- eller IV-katetre (77).

Typning og resistens

MRSA af typen CC398 blev påvist ved en specifik PCR-analyse, som samtidig viste, om stammen var husdyr-MRSA-typen eller en human variant. Isolater med karakteristisk husdyr-MRSA CC398-profil (96 %), blev som hovedregel ikke spa-typet eller undersøgt med resistensbestemmelse. For isolater med klassisk husdyr-MRSA-profil blev hvert tiende isolat helgenom-sekventeret. Resistensbestemmelse af 79 isolater bekræftede tidligere fund, at CC398 er resistent overfor tetracyklin (95 %) og ofte også overfor clindamycin (86 %).

De øvrige 2.253 isolater (63 %) tilhørte 322 forskellige spa-typer, der var grupperet i 26 forskellige klonale komplekser (CC-grupper). De to største, CC22 (N=357) og CC5 (N=331), udgjorde henholdsvis 16 % og 15 % af de 2.253 isolater og bestod af henholdsvis 31 og 30 forskellige spa-typer. De ti hyppigste spa-typer udgjorde 52 % af isolaterne. Heraf var t304 (N=223; CC8) og t223 (N=212; CC22) de to hyppigste. Resistens for non-CC398 MRSA er vist i tabel 2.

Husdyr-MRSA CC398

Antallet af husdyr-MRSA CC398-tilfælde steg i 2016 til 1.249 fra 1.173 i 2015. Indtil 2014, hvor flest tilfælde blev identificeret (1.276), steg antallet kraftigt, men er siden stagneret. I alt 218 (17 %) havde i 2016 klinisk infektion på diagnosetidspunktet (208, 18 % i 2015), tabel 1, og 83 % af tilfældene blev fundet hos personer med direkte kontakt til svin eller hos disse personers husstandsmedlemmer. I alt 209 (17 %) personer havde ikke kendt kontakt til dyr, hvilket er flere end i 2015 (140 personer, svarende til 11 %). Af disse havde 98 klinisk infektion, svarende til 47 % af alle identificerede infektioner, hvilket er en stigning fra 2015 (77, 37 %). Der blev i 2016 konstateret syv tilfælde af bakteriæmi med husdyr-MRSA CC398, hvoraf én patient døde inden for 30 dage. Der var ingen påviselig kontakt til svin for denne patient.

Husdyr-MRSA CC398 er også registreret hos personer med kontakt til mink, hvilket korrelerer med MRSA-fund i minkene og deres foder. I 2016 udgjorde minkkontakt 26 tilfælde af husdyr-MRSA CC398, hvilket var en stigning sammenlignet med 2014 og 2015, hvor der årligt blev fundet 15 tilfælde.

mecC-MRSA

MRSA bærer sædvanligvis mecA-resistensgenet, men nogle bærer en variant af mecA-genet kaldet mecC. I 2016 påvistes 45 tilfælde (1,3 %) af mecC-MRSA-genet, hvilket er lidt lavere end de foregående to år: i 2014 (53) og 2015 (61). Typen blev beskrevet første gang i 2010, EPI-NYT 47/12, og er blevet associeret til en lang række forskellige dyrearter, særligt kvæg og får, men også vildtlevende dyr. Smittekilde og smittemåde er dog ukendt for de fleste tilfælde.

Importerede MRSA-tilfælde

Antallet af importerede MRSA-tilfælde steg kraftigt i 2016, hvilket til dels skyldtes en stigning i antallet af nye MRSA-tilfælde blandt asylansøgere. Asylansøgere er blevet opgjort særskilt i 2015 og 2016, da de ofte kommer fra områder med høj MRSA-forekomst og kun tilbydes MRSA-behandling i Danmark, såfremt de logistiske forhold tillader det.

Der blev i 2016 konstateret 417 nye tilfælde af MRSA blandt asylansøgere, hvilket er en stigning sammenlignet med 2015 (150). En del af stigningen kan tilskrives en ændret og mere grundig registreringspraksis, ligesom screeningsaktiviteten formentlig er øget.

Mange af tilfældene blandt asylansøgere bar MRSA af typerne t304 og t223, som nu er de hyppigst observerede spa-typer. Det anbefales derfor, at asylansøgere, der bor eller har boet i asylcentre inden for de seneste 6 måneder, undersøges for MRSA-bærertilstand ved kontakt til sygehuse.

Kommentar

Antallet af nye MRSA-tilfælde steg atter i 2016 efter en stagnering i 2015. Stigningen skyldes en fortsat vækst i antallet af importerede og samfundserhvervede tilfælde. Blandt de importerede tilfælde udgjorde asylansøgere en stigende andel af tilfældene i 2016. I 2016 var der fortsat en meget lav forekomst af hospitalserhvervet MRSA som tegn på, at de danske nationale MRSA-retningslinjer fungerer efter hensigten.

Der var en mindre stigning i antallet af husdyr-MRSA CC398-tilfælde, men andelen af de samlede MRSA-tilfælde er dog let faldende fra 2015, og stagnerende siden 2014. Dette skyldes formentligt, at en stadig større del af personer med direkte kontakt til svin er blevet undersøgt. Herved falder antallet af personer, der er i risiko for nysmitte. Det skal bemærkes, at der trods stagnationen med stor sandsynlighed vil være en ophobning af raske smittebærere over tid, specielt for bærere af husdyr-MRSA CC398 med husdyrkontakt. Dette skyldes, at disse ikke er omfattet af MRSA-behandlingsprogrammer. Antallet af personer med husdyr-MRSA CC398 uden kendt kontakt til svin er steget, og der findes også flere infektioner i denne gruppe. Denne udvikling må forventes at fortsætte grundet det stigende smittetryk fra husdyr- MRSA CC398. Som konsekvens af udviklingen i husdyr-MRSA CC398, blev der under revisionen af MRSA-vejledningen i 2016 indført, at alle hospitalspatienter, der har kontakt til svin, skal forblive isoleret indtil der foreligger negativ test, samt at kontakt til mink nu også udgør en særlig risikogruppe.

(A. Petersen, A.R. Larsen, Mikrobiologi og Infektionskontrol, A. Koch, C.H. Møller, L.K. Knudsen, Tinna Urth, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

Mæslinger i Europa

Statens Serum Institut (SSI) modtager aktuelt et stigende antal opkald fra forældre, som oplyser, at deres praktiserende læge har henvist dem til at kontakte SSI med henblik på rådgivning om vaccination mod mæslinger før rejser i Europa og andre steder.
SSI yder fortsat ikke telefonisk eller skriftlig rådgivning til private. De praktiserende læger opfordres til at holde sig orienteret om de aktuelle anbefalinger for vaccination, herunder ved rejser, på SSI’s hjemmeside under nyheder, på SSI’s rejsehjemmeside, samt via EPI-NYT.

I 2017 er der påvist et øget antal tilfælde i en række europæiske lande, og ikke-immune rejsende kan være i risiko ved rejse til almindelige turistdestinationer. Den eneste effektive forebyggelse mod mæslinger er via vaccination med MFR-vaccine, som også beskytter mod fåresyge og røde hunde.

I forhold til børnevaccinationsprogrammet er det vigtigt at pointere, at der ikke er nogen generel anbefaling om at give første MFR-vaccine tidligere end ved det anbefalede tidspunkt ved 15 måneder. Hvis forældrene er bekymrede for smitte og ønsker at fremrykke tidspunktet for 1. vaccination, kan MFR-vaccinen uden videre gives fra 12-måneders-alderen, evt. samtidig med de øvrige vacciner, som normalt gives ved denne alder (DiTeKiPol/Hib og PCV13), og ellers med et vilkårligt interval i forhold til disse.

Hvis man skal opholde sig i et område med kendt udbrud af mæslinger, kan MFR-vaccinen gives fra 9-måneders-alderen. I særlige tilfælde kan vaccinen eventuelt gives off-label fra 6-måneders-alderen, se nedenfor. I begge disse tilfælde medfører det, at vaccinationen skal gentages ved de anbefalede tidspunkter i børnevaccinationsprogrammet (15 måneder og 4 år). Omkostningen ved evt. ekstra MFR-vaccination skal bæres af forældrene.

Hvis et spædbarn har været konkret udsat for smitte, kan MFR-vaccine (off-label) gives fra 6 måneders-alder, EPI-NYT 50/15. Dette vil også medføre anbefaling om en ekstra MFR-vaccination. Da 1. MFR-vaccine i denne situation er givet som led i post-ekspositions-profylakse (PEP), vil denne vaccination være dækket af Sygesikringen.

I 2017 har der i Europa været særlig mange tilfælde af mæslinger i Tyskland (634 tilfælde, især i delstaten Nordrhein-Westfalen), i Italien (2.719 tilfælde i 18 af 21 regioner, men især i regionerne Abruzzo, Lazio, Lombardiet, Piemonte, Sicilien, Toscana og Veneto), i Belgien (293 tilfælde i alle provinser i Vallonien) samt i Rumænien (6.434 tilfælde siden starten af 2016, især i den vestlige del af landet). Mæslinger cirkulerer også fortsat i mange andre lande udenfor Europa, herunder i Afrika og Asien. Det amerikanske kontinent blev erklæret fri for mæslinger i september 2016. Det er målet at eliminere mæslinger (og røde hunde) i WHO’s europaregion senest i 2020. Danmark forventes at opnå status som havende elimineret mæslinger i løbet af 2017.

(P.H. Andersen, L.K. Knudsen, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse)

7. juni 2017