Uge 18 - 2017

Gonorré 2016

Den nationale overvågning af gonorré på Statens Serum Institut (SSI) foregår ved indsendelse af isolat til laboratoriemeldesystemet (LMS), Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol, og klinisk anmeldelse til Meldesystemet for Infektiøse Sygdomme (MIS), Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse. De kliniske anmeldelser rummer oplysninger, som ikke fremgår af laboratoriedata: Smittemåde, seksuel orientering, oprindelsesland, smitteland, hiv-status m.m.

Der er desuden hentet data fra Den Danske Mikrobiologidatabase (MiBa), som er en landsdækkende automatisk opdateret database over alle undersøgelsesresultater fra alle klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er), EPI-NYT 45/13. Det omfatter for gonorrés vedkommende resultater opnået ved (1) dyrkning, (2) PCR eller anden nukleinsyreamplifikationsteknik (NAT), idet de fleste KMA’er udfører kombineret NAT for gonokokker og Chlamydia trachomatis, og (3) antistofbestemmelse. Hvis der er gentagne positive prøver hos samme person, defineres et nyt gonorrétilfælde ved, at der er gået mere end 21 dage siden seneste positive fund.

Der blev i 2016 registreret 3.449 tilfælde af gonorré i MiBa. Dertil kommer 29 tilfælde, som kun var anmeldt til MIS. Heraf var 21 anmeldt anonymt, og kunne derfor ikke genfindes i MiBa. De øvrige otte var anmeldt som diagnosticeret ved hjælp af antistofpåvisning, mikroskopi eller alene på klinisk mistanke. Disse i alt 3.478 tilfælde fordelte sig på 3.259 personer, idet 3.065 personer var registreret med ét tilfælde, 173 personer med to, 17 personer med tre og fire personer med fire tilfælde. I alt 2.036 (59 %) af tilfældene forekom blandt mænd og 1.442 (41 %) blandt kvinder. Denne kønsfordeling var uændret i forhold til 2015. Køns- og aldersfordelingen for samtlige registrerede tilfælde fremgår af tabel 1.

Medianalderen for de 3.478 registrerede tilfælde var for mænd 27 år (spændvidde 0-76 år) og for kvinder 23 år (spændvidde 0-75 år).

Det er nu muligt at udtrække tal fra MiBa fra og med 2012. Figur 1 viser sammenhængen mellem stigningen i antallet af laboratoriepåviste gonorré-tilfælde og antallet af tilfælde anmeldt til MIS i perioden 2012-2016.

Andelen af de diagnosticerede tilfælde, som anmeldes til MIS, er faldet støt fra 69 % i 2012 til 58 % i 2016 og udviste i 2016 store forskelle mellem landsdelene, figur 2.

Stigningen i antallet af gonorrétilfælde har været nogenlunde ens for de to køn, men den relative stigning har været større for kvinderne. I MiBa var således registreret 1.431 kvinder i 2016 mod 319 i 2012, en stigning på 349 %. For mænd steg antallet i samme periode fra 660 til 2.018 svarende til 206 %.

I alt var 43 % af det samlede antal registrerede tilfælde rapporteret i LMS, og 57 % var anmeldt til MIS, tabel 2. I alt 998 (29 %) tilfælde figurerede kun i MiBa.

Om et tilfælde var anmeldt afhang især af, om der var udført dyrkning, men også af om tilfældet (hvis der var udført dyrkning) var rapporteret til LMS. Således var kun 39 % af de 701 tilfælde, der var diagnosticeret alene ved NAT, anmeldt til MIS. Andelen, der var anmeldt til MIS, steg til 56 % (af 1.299) hvis gonokokker var påvist ved dyrkning, men der ikke var sendt isolat til LMS. Hvis der var sendt isolat til LMS steg andelen, der var anmeldt til MIS, til 67 % (af 1.478).

Der blev registreret tre nyfødte børn med gonorroisk øjenbetændelse overført ved fødslen. To af disse tre var anmeldt. Derudover var anmeldt en 12-årig og fire 14-årige piger med seksuelt overført gonorré.

Geografisk fordeling

For 2016 er den geografiske fordeling opgjort med data fra MiBa, tabel 3. Denne fordeling har tidligere været opgjort udelukkende på baggrund af anmeldte tilfælde. For at muliggøre sammenligning er der i år medtaget incidenser af anmeldte tilfælde både i 2015 og 2016. For anmeldte tilfælde er geografisk tilhørsforhold baseret på patienternes bopælslandsdel. For ikke-anmeldte tilfælde er det baseret på den landsdel, hvor prøvetagningen fandt sted.

Fordelingen på landsdele er ret stationær; København by tegnede sig i 2016 for 37 % af tilfældene. I 2015 og 2014 var tallet hhv. 30 % og 34 % (af de anmeldte tilfælde).

Smitteforhold

Blandt de 1.992 klinisk anmeldte tilfælde var 1.157 hos mænd og 833 hos kvinder. Der var desuden anmeldt to af de tre børn med fødselserhvervet øjenbetændelse. Blandt de 1.157 tilfælde hos mænd var 635 (55 %) erhvervet ved heteroseksuel smitte, 448 (39 %) ved homoseksuel smitte, og 74 (6 %) ved uoplyst smittemåde.

Blandt de 833 tilfælde hos kvinder var 15 smittet af kvinder (i 2015 var det seks blandt 665).
Desuden var 35 af tilfældene blandt kvinder fundet ved undersøgelser i forbindelse med graviditet. Fjorten kvinder og to mænd var oplyst at være sex-arbejdere.

Der var oplysning om herkomst for 1.951 af de anmeldte tilfælde, hvoraf 1.610 (82 %) forekom blandt danskere, 248 (13 %) blandt indvandrere, 78 (4 %) blandt andengenerationsindvandrere og 15 (1 %) blandt turister.

Blandt 378 tilfælde hos mænd der har sex med mænd (MSM), hvor smitteland var oplyst, var 331 (88 %) smittet i Danmark, mens denne andel var 93 % (548/591) blandt heteroseksuelt smittede mænd (HSM) og 98 % (772/790) blandt kvinder med oplyst smitteland.

Blandt de 113 tilfælde (95 mænd og 18 kvinder), der var erhvervet i udlandet, var 18 erhvervet i Thailand: 13 var HSM, to var MSM, og tre var mænd med uoplyst smittemåde. De øvrige 95 fordelte sig på 37 lande i hele verden.

Gonorré og hiv

Oplysninger om hiv-status forelå for 414 (92 %) ud af 448 mænd, der var anmeldt som MSM. Blandt disse var 69 (17 %) hiv-positive; heraf var 62 kendt med hiv tidligere. Blandt 635 mænd, som oplyste at være heteroseksuelt smittede, var 443 (70 %) undersøgt for hiv. Heraf var to anmeldt som kendt hiv-positive. Blandt 833 kvinder var 586 (70 %) undersøgt for hiv, og alle var negative.

Særlige anatomiske lokalisationer

Der blev i fem tilfælde fundet gonokokker fra øje: en 21- og en 50-årig mand samt tre nyfødte børn. Hos en 44-årig mand påvistes gonokokker ved dyrkning af ledvæske.

Antibiotikaresistens

SSI modtog gonokokisolater fra 1.493 tilfælde af gonorré, der var dyrkningspåvist i 2016 i landets KMA’er. Isolaterne blev undersøgt for ceftriaxon-, azithromycin- og ciprofloxacinfølsomhed ved bestemmelse af MIC (mindste hæmmende koncentration, mg/L) samt for penicillinasedannelse, der er udtryk for højresistens mod penicillin.

Ciprofloxacinresistens blev påvist hos 18 % (29 % i 2015) af isolaterne, figur 5, mens 82 % var fuldt følsomme. Azithromycinresistens fandtes hos 1 % af isolaterne og nedsat følsomhed hos 6 % (hhv. 1 % og 16 % i 2015). Der påvistes penicillinasedannelse hos 7 % (8 % i 2015).

Et isolat anses for at være ceftriaxonfølsomt, hvis MIC-værdien er ≤ 0,125 mg/L og resistent ved MIC > 0,125 mg/L. I 2004 havde 73 % af isolaterne MIC på højst 0,008 mg/L. I 2009 var denne andel halveret til 37 %, figur 6, men denne bekymrende udvikling i retning af gradvist stigende MIC-værdier vendte derefter, og i 2016 var andelen steget til 92 % (83 % i 2015).
Der blev i 2017 påvist ét tilfælde med ceftriaxon-MIC på 0,19 mg/L, dvs. marginalt resistent, se nedenfor.

En gang om året undersøger SSI som led i et EU-samarbejde ca. 100 konsekutivt indsamlede isolater over for et udvidet panel af antibiotika. I 2016 fandt man blandt 111 isolater, at 0 % (0 % i 2015) var resistente over for cefixim (et peroralt cefalosporin) og 0 % for spectinomycin (0 % i 2015). Ingen af disse to stoffer er markedsført i Danmark.

Fund af ceftriaxonresistens i 2017

Flere steder i verden er der konstateret resistens for ceftriaxon blandt gonokokker, og også svigt af behandling med dette stof. I 2017 er der anmeldt et tilfælde af urethral gonorré hos en mand, hvor der fandtes både resistens for ceftriaxon og nedsat følsomhed for azithromycin, dvs. de to stoffer der indgår i den anbefalede kombinationsbehandling.

Den påviste ceftriaxonresistens var kun marginal (MIC = 0,19 mg/L). Patienten blev behandlet efter gældende retningslinjer, og fandtes negativ ved NAT ved efterkontrol, ligesom der ikke foreligger kendte sekundærtilfælde. Der er således stadig ikke rapporteret behandlingssvigt i Danmark.

Smitteforhold og resistens

Tabel 4 viser resistensforhold for 1.106 tilfælde, som var klinisk anmeldt, og for hvem der var indsendt isolat.
Ciprofloxacinresistens forekom hyppigst blandt mænd, der var heteroseksuelt smittet i udlandet. Denne gruppe havde også en højere forekomst af penicillinasedannelse. Også MSM, der var smittet i udlandet, havde højere forekomst af ciprofloxacinresistens end MSM, der var anmeldt som smittet i Danmark. Da antallet af indsendte isolater vedrørende mænd, der var anmeldt som smittet i udlandet, var relativt få, er disse andele behæftet med en vis usikkerhed.

Behandling

Sundhedsstyrelsen udgav i slutningen af 2015 reviderede danske retningslinjer for diagnostik og behandling af seksuelt overførbare infektioner.

Standardbehandlingen er 500 mg ceftriaxon i.m. suppleret med 2 g azithromycin p.o., begge som éngangsdosis. Undtaget herfra er ukompliceret urogenital gonorré påvist ved dyrkning. Her er førstevalgsbehandlingen alene ceftriaxon 500 mg i.m. som éngangsdosis, eller ved dokumenteret følsomhed ciprofloxacin 500 mg p.o. som éngangsdosis.

Gonorré bør ikke behandles med azithromycin alene. Doser på 1 g indebærer betydelig risiko for behandlingssvigt og resistensudvikling. Det er vigtigt at foretage kontrolundersøgelse af alle behandlede patienter. Asymptomatiske patienter bør kontrolleres med NAT to uger efter endt behandling, og ved positivt resultat bør der – i lighed med den primære diagnostik – suppleres med dyrkning og følsomhedsbestemmelse.

NAT anses for at have god specificitet, og en positiv NAT-test bør altid føre til umiddelbar behandling. I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførte infektioner anbefales at behandle straks ved positiv NAT, idet der dog forinden skal tages prøver fra alle relevante lokalisationer til dyrkning og resistensbestemmelse.

Hvis der initialt er påvist gonokokker ved dyrkning eller NAT, bør der udføres kontrolprøve 1-2 uger efter behandlingen med podning fra relevante anatomiske steder (dyrkning og resistensbestemmelse). Hvis der initialt foreligger positiv NAT, men negativ dyrkning for gonokokker, bør der udføres kontrolprøve med NAT 2 uger efter behandlingen med podning fra relevante anatomiske steder.

Kommentar

Antallet af gonorrétilfælde er fortsat med at stige i 2016. Stigningen er sket blandt både kvinder og mænd.
Blandt de klinisk anmeldte var stigningen fra 2012 til 2016 på 360 % blandt kvinder, 150 % for HSM og 127 % for MSM.

En betydelig del af de diagnosticerede tilfælde bliver ikke anmeldt af de behandlende læger. Hvis anmeldehyppigheden ikke er jævnt fordelt, kan opgørelserne over smittemåde, smitteland m.v. være misvisende. Lægerne opfordres derfor til at anmelde patienter, der diagnosticeres med gonorré. Dette kan gøres ved at downloade, printe og udfylde formular 1510-G, og enten sende den til SSI med posten eller indscanne den udfyldte blanket og vedhæfte den til en mail der sendes til SSI’s sikre postkasse, sygdomsanmeldelse@ssi.dk.

Inden for kort tid vil blanketten blive tilgængelig som PDF, der kan udfyldes på skærmen, og derefter vedhæftes en mail, uden at skulle printes ud først. Lægerne både i praksis og på sygehusene råder over sikre mail-postkasser, hvorfra anmeldelserne skal sendes.

I modsætning til syfilis, som helt overvejende ses blandt MSM, rapporteres gonorré nu i stigende omfang blandt heteroseksuelle, heriblandt kvinder. Der er også tendens til en faldende medianalder, hvilket også må tages som udtryk for, at gonorré nu igen i høj grad forekommer i det heteroseksuelle miljø. Det er særlig bekymrende, at der også ses flere tilfælde af gonorré blandt gravide. Sundhedspersoner opfordres til at være opmærksomme på gonokokker som årsag til øjenbetændelse hos nyfødte, især de første 14 dage efter fødslen. Gonorroisk konjunktivit, der også forekommer hos andre end nyfødte, er en potentielt særdeles alvorlig tilstand, der ubehandlet kan medføre tab af øjenæblet. Disse patienter skal derfor henvises akut til specialafdeling og behandles omgående for at bevare synet.

I lighed med andre seksuelt overførbare sygdomme er gonorré en såkaldt indikator-sygdom for hiv, hvilket vil sige, at mere end 0,1 % af patienter med en seksuelt overførbar sygdom vil være ko-inficeret med hiv. Derfor er det glædeligt, at en stor andel af de anmeldte var testet for hiv. Lægerne opfordres desuden til at undersøge for øvrige relevante seksuelt overførbare sygdomme, som syfilis, klamydia og evt. lymfogranuloma venereum, (LGV).

En vigtig indsats mod yderligere spredning af gonorré er grundig laboratoriebaseret diagnostik, herunder prøvetagning fra samtlige relevante anatomiske steder (urethra, rektum, svælg, og hos kvinder desuden cervix), barrierebeskyttelse med kondom samt partneropsporing. Gonorré kan være lav- eller asymptomatisk, og det gælder praktisk taget altid gonorré i svælg og rektum. Hvis infektionen udelukkende er lokaliseret dér og ikke diagnosticeres, udgør patienten et smittereservoir.

Flere steder i verden er der konstateret resistens for ceftriaxon blandt gonokokker, hvilket kan føre til behandlingssvigt. I 2017 er ét tilfælde rapporteret, hvor der fandtes både resistens for ceftriaxon (om end kun marginalt) og nedsat følsomhed for azithromycin. Patienten blev kureret efter at være behandlet efter gældende retningslinjer, og der er således stadig ikke rapporteret behandlingssvigt i Danmark.

Det kan desuden konstateres, at resistens over for ciprofloxacin er faldet støt fra ca. 75 % i 2009 til 18 % i 2016. Hos patienter med ukompliceret urogenital gonorré og dokumenteret følsomhed overfor ciprofloxacin kan dette stof anvendes som éngangsdosis. Denne gunstige udvikling kan dog vende igen, og en meget repræsentativ national overvågning af antibiotikaresistens i fortsat frugtbart samarbejde med KMA’erne er derfor yderst gavnlig og helt enestående i international sammenhæng.

(S. Cowan, M. Wessman, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, S. Hoffmann, Bakterier, Parasitter & Svampe)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

3. maj 2017