Uge 1/2 - 2017

Infektionssygdomme i 2016

Zikavirusepidemi

Kun få havde nok forestillet sig, at den næste store infektionstrussel mod folkesundheden ville blive et kendt, men næsten glemt virus, primært overført med myg, men også seksuelt. Infektion hos gravide kan medføre meget alvorlige neurologiske misdannelser hos fosteret. Det er på den baggrund, at zikavirusepidemien af WHO blev erklæret for en international trussel mod folkesundheden. Herudover giver infektionen kun sjældent anledning til alvorlig sygdom bortset fra, at Guillain-Barré syndrom (GBS) er beskrevet som komplikation til zikavirusinfektion. GBS kan dog også ses som komplikation til andre infektioner. I den seneste situationsrapport fra WHO rapporteres om zikavirussmitte i 75 lande eller territorier, og 29 af disse har rapporteret om sammenhæng til mikrocefali, andre neurologiske senfølger eller medfødt infektion (zika kongenit syndrom). Tyve lande eller territorier har rapporteret om en stigning i forekomsten af GBS.

Zikavirusepidemien viser, at infektioner fortsat er uforudsigelige og understreger, at det er vigtigt med et centralt infektionsberedskab. Epidemien har givet anledning til megen travlhed, både i forbindelse med diagnostik, risikovurdering og rådgivning, EPI-NYT 14/16, 21/16 og 41/16. Den 18. november 2016 erklærede WHO, at zikavirus ikke længere udgør en international trussel mod folkesundheden. Zikavirus er dermed på vej til at blive et virus, som vi kommer til at skulle leve med fremover. Zikavirus kan forventes at blive endemisk i de egne, hvor de myg, der kan bære smitten videre, findes, og hvor der findes et reservoir at bære smitten videre fra. På grund af den geografiske spredning i 2016 forventes en større udbredelse fremover, sammenlignet med før-2015 situationen. Dermed vil en vurdering af risikoen for den gravide komme til at blive en del af den fremtidige rejserådgivning. Med forbehold for, at der stadig er mange uafklarede videnskabelige spørgsmål, er det vigtigt at understrege, at risikoen for medfødte misdannelser er dokumenteret fra lande med epidemisk spredning (primært i Syd- og Mellemamerika), men ikke fra områder, hvor zikavirusinfektion har været endemisk igennem årtier Dette kan skyldes, at smitte i sidstnævnte områder som oftest vil finde sted før den fødedygtige alder, eller at smittepresset generelt bliver mindre i overgangen fra epidemisk til endemisk niveau. Dermed er det sandsynligt, at risikovurderingen vil blive nedtonet i takt med, at zikavirus bliver endemisk og en del af det ”normale” infektionsbillede.

Tilslutning til HPV-vaccinationsprogrammet i fortsat fald

Vaccinen mod HPV er sikker og effektiv, og flere studier fra både Danmark og udlandet dokumenterer allerede få år efter introduktion, at vaccinen beskytter effektivt mod forstadier til livmoderhalskræft og kønsvorter. På trods af disse positive erfaringer er det bekymringer om vaccinens sikkerhed, der især optager mange danskere. Tilslutningen til HPV-vaccinen blandt piger født i årene 1998-2000 var på 92 %. Den er faldet til 45 % for piger født i 2003, og indtil videre er kun 21 % af piger født i 2004, dvs. piger der blev 12 år i 2016, blevet vaccineret (se data gjort op 6/12 2016) . Dette er et stort tilbageslag for cancerforebyggelsen. SSI har lavet forskning (links: http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5906.long; http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1886177; http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2088853), der dokumenterer, at vaccinen ikke er forbundet med alvorlige bivirkninger.

I 2016 gennemførtes en undersøgelse, der viste, at der blandt personer, hvor enten en læge eller borgeren selv havde anmeldt bivirkninger, var en overrepræsentation af medicinsk uafklarede symptomer allerede før første HPV-vaccination. Dette taler imod, at pigernes symptomer helt generelt skulle være forårsaget af vaccinen, men udelukker selvfølgelig ikke, at enkelte piger faktisk kan have haft bivirkninger.

Forskningen og den generelt mere nuancerede debat i pressen har givet fornyet håb om, at vaccinationsdækningen igen begynder at stige, men der er desværre lang vej igen, før tilliden er genskabt. I den forbindelse er det vigtigt at lytte til de bekymrede familier og indgå i en dialog om fordele og ulemper ved HPV-vaccinen. Dette bliver en vigtig opgave i 2017.

I 2016 kunne vi i øvrigt markere den foreløbige succes med det første års lovpligtige registrering af vaccinationer i Det Danske Vaccinationsregister, EPI-NYT 45/16. Det betyder, at vi fremover vil kunne lave bedre studier af vacciners effekt og sikkerhed. Disse data er bl.a. blevet anvendt til bestemmelse af influenzavaccine-effektivitet blandt de ældre, og anvendes i de vigtige studier om HPV-vaccinesikkerhed.

SSI udarbejdede sammen med Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen de første årsrapporter om børnevaccinationsprogrammet for henholdsvis 2014 og 2015. Den næste rapport for 2016 forventes udgivet i forbindelse med European Immunization Week i uge 17 i 2017.

Antimikrobiel resistens

Den danske overvågning af antibiotikaforbrug og -resistensudvikling blandt dyr, mennesker og fødevarer har de sidste 20 år gjort det muligt - på et videnskabeligt grundlag - at søsætte initiativer til at bekæmpe antibiotikaresistens. DTU Fødevareinstituttet, DTU Veterinærinstituttet og Statens Serum Institut er de vigtigste parter bag DANMAP-overvågningsprogrammet. Programmet var det første af sin art i verden og fremhæves ofte i udlandet som det gode eksempel.

Et storstilet europæisk samarbejde har ført til, at man for første gang har et detaljeret overblik over udbredelsen af carbapenemase-producerende enterobakterier, CPE, i Europa. Stigningen i CPE er en af flere bekymrende tendenser i forekomsten af resistente bakterier. Multiresistens i de Gram-negative stave er særligt bekymrende, idet disse hyppigt er årsag til infektion, og som, når der tales om de carbapenemase-resistente bakterier, kun vanskeligt kan behandles med gængse antibiotika. En anden stor udfordring er de vancomycin-resistente enterokokker, der er steget kraftigt i antal og bl.a. har givet anledning til udbrud på hospitaler i Region Hovedstaden. MRSA er fortsat stigende uden for hospitalerne. Dette gælder både tilfælde, der er direkte relaterede til rejseaktivitet, og tilfælde der skyldes spredning i samfundet. Antallet af nye tilfælde med husdyr-MRSA har ikke været stigende siden det toppede i 2014. Det er positivt, at infektioner med MRSA erhvervet på sygehuse fortsat er en sjældenhed, og dermed opfylder Sundhedsstyrelsens MRSA-handlingsplan sit vigtigste overordnede formål, EPI-NYT 23/16.

Øget anvendelse af sekventeringsmetoder til karakterisering af mikroorganismer

Mikrobiologien er i dag i en meget spændende udvikling – mange ældre fænotypiske metoder og knap så gamle molekylærbiologiske metoder erstattes af eller suppleres med sekventering af hele arvematerialet i mikroorganismer (helgenomsekventering eller blot WGS). WGS har vist sin styrke i form af den både fuldkomne og detaljerede karakterisering af mikroorganismer, hvilket giver en bedre forståelse af evolution, virulens og patogenese, detektion af resistensegenskaber samt som værktøj til afdækning af smitteveje og spredning i udbrudskontrolarbejdet. Det næste skridt i fremtidens diagnostik ventes at være mikrobiomundersøgelser, hvor fokus ikke alene er på den enkelte mikroorganisme, men på populationer af mikroorganismer. Disse har allerede vist at have overraskende indflydelse på udviklingen af meget forskellige sygdomme, både infektionssygdomme, men også fx fedme og neurologiske lidelser, og vil også i stigende grad finde anvendelse i den almindelige kliniske diagnostik.

Hvor denne udvikling vil føre os hen, ved vi ikke. Men allerede nu kan vi se, at det i forhold til gårsdagens teknologi for nogle bakterier er omkostningseffektivt at anvende WGS, samtidig med at vi får mere viden. Man skal dog ikke undervurdere det arbejde, der ligger i at kvalitetssikre disse metoder, at opbevare og analysere de store mængder af data, og ikke mindst at fortolke og formidle informationen. Det kræver en stor og ofte tværvidenskabelig indsats.

Et af de første områder, hvor SSI startede med WGS-typningen var i overvågning af den fødevarebårne bakterie Listeria monocytogenes. Takket være dette initiativ har vi i dag en bedre forståelse af smittekilder, og en del af denne viden er allerede gennem Fødevarestyrelsens indsats blevet omsat til handling, således at den mad, vi og især de ældre og syge spiser, er blevet mere sikker.

De fødevarebårne udbrud og feltepidemiologi på Statens Serum Institut

En af de vigtige aktiviteter, som Statens Serum Institut er en del af, er opklaring af fødevarebårne udbrud. Her trækkes på mikrobiologisk og epidemiologisk viden og erfaring. Statens Serum Institut har et højt udbrudsopklaringsberedskab, og løbende håndterer vi en række udbrudssager og foretager typisk omkring 20 større opklaringsforløb hvert år.

Blandt udbrud, der fik særlig omtale i 2016, var 23 sammenkædede norovirusudbrud på én uge i april, der gjorde mindst 412 mennesker syge. Udbruddene blev håndteret i et inter-institutionelt samarbejde med Fødevarestyrelsen og Fødevareinstituttet; et igennem mange år veletableret samarbejde, som er unikt for Danmark. Kilden var grøn salat fra Frankrig, og i opklaringen af dette udbrud blev anvendt den fulde palet af opklaringsinstrumenter; blandt andet kunne man ved undertypning af virus koble patienter fra forskellige deludbrud, samt den implicerede salat, EPI-NYT 20/16.

Styrkelse af den digitale overvågning

Modernisering af overvågningen fortsatte i 2016 bl.a. ved at igangsætte eRES-projektet, der har som mål at udvikle et værktøj til rettidig overvågning af antimikrobiel resistens, således at regionernes indsats både i behandling og i infektionskontrol bedre kan understøttes, og rapporter som DANMAP kan udgives uden forsinkelse.

Flere og flere infektioner overvåges gennem den mikrobiologiske database MiBa, herunder neuroborreliose, klamydia-infektion, gonorré og flere luftvejsinfektioner. MiBa er et uundværligt værktøj for regionerne og er et eksempel på, at data fra overvågning og diagnostik kan komme tilbage til mødet med patienten og bidrage til at sikre trygge behandlingsforløb bl.a. for patienter, der bærer resistente bakterier. HAIBA, databasen til overvågning af sygehusinfektioner, blev beriget med oplysninger om postoperative infektioner efter indsættelse af kunstig hofte, EPI-NYT 20/16 og 47/16. Den algoritme for indlæggelser, der er udviklet til HAIBA, bliver også anvendt til overvågning af fx influenza, hvor oplysninger om indlæggelser, herunder intensiv terapi, bruges til at vurdere influenzaens alvorlighed. Denne metode vil fremover kunne få bredere anvendelse til overvågning af andre patogeners alvorlighed, fx mycoplasma, pneumokokker, kighostebakterier og resistente bakterier.

Epidemier af kighoste og mycoplasma samt stigning i gonorré og syfilis

2016 var et bemærkelsesværdigt år med epidemisk forekomst af kighoste, og vi skal helt tilbage til 2002 for at finde en tilsvarende epidemi, EPI-NYT 46/16. I 2003 blev der indført en revaccination, der beskytter mod kighoste (5-års booster). Det lader til, at honeymoon-perioden efter indførelse af kighostekomponenten i 5-års vaccinen nu er overstået, dog med det forbehold, at der i dag er mere fokus på kighoste blandt voksne og bedre diagnostiske metoder end tidligere.

For anden efterårssæson i træk, plagede Mycoplasma pneumoniae-infektioner danskerne, EPI-NYT 41/16, og sidst på året har vi set tegn til både stigninger i RSV-forekomsten og en tidlig influenza-sæson, INFLUENZA-NYT 51/16.

Men det er ikke bare luftvejsinfektionerne, der rører på sig. Kønssygdomme som gonorré, EPI-NYT 38/16 og syfilis, EPI-NYT 36/16 er i voldsom stigning, og der er brug for en fornyet indsats for at nedbringe disse sygdomme, der desværre spreder sig uden for de traditionelle risikomiljøer.

Med dette resumé af vigtige begivenheder i 2016 vil jeg gerne ønske godt nytår til alle læsere af EPI-NYT.

(K. Mølbak, Område for Infektionsberedskab)

Tilfælde af mæslinger i Nordsjælland

Statens Serum Institut har påvist et tilfælde af mæslinger hos et 10 år gammelt barn, bosiddende i Nordsjælland.

Barnet kom hjem fra ferierejse i Thailand den 29. december 2016 og fik påvist mæslinger den 4. januar 2017. Barnets vaccinationsstatus er usikker. Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst, blev straks informeret og har iværksat forebyggende foranstaltninger blandt personer, som kan have været udsat for smitte.

Det Nationale WHO Referencelaboratorium for mæslinger på Statens Serum Institut har undersøgt det påviste mæslingevirus detaljeret og fundet, at det tilhører genogruppe D8 og er identisk med det mæslingevirus, der blev påvist hos en anden rejsende hjemvendt fra Thailand i august 2016. Denne mæslingetype har cirkuleret i Asien igennem længere tid.

Alle ikke-immune rejsende til områder med risiko for mæslinger anbefales at være vaccineret mod mæslinger inden afrejse (i form af MFR-vaccine).

Læger, især i Region Hovedstaden, opfordres til at være særligt opmærksomme på diagnosen i de kommende uger. Det er vigtigt, at personer mistænkt for mæslinger så vidt muligt ikke opholder sig i venteværelser med andre patienter, idet mæslinger er yderst smitsom.

Der blev i 2016 blot påvist tre tilfælde af mæslinger i Danmark, og alle var smittet uden for Danmark i henholdsvis Pakistan (1) og Thailand (2).

Prøvetagning

Ved mistanke om mæslinger tages følgende prøver:

1. En blodprøve til IgM/IgG-antistof-bestemmelse. IgM-antistof kan påvises ved udslæt.
2. Svælgpodning og urin til påvisning af virus (PCR). Muligheden for at påvise mæslingevirus er størst tidligt i sygdomsforløbet, men virus kan ofte påvises i flere uger efter den akutte sygdom. Negativt fund udelukker ikke mæslinger.

Det henstilles, at alle mæslingepositive prøver sendes til det Nationale WHO Referencelaboratorie for Morbilli og Rubella, Virologisk Overvågning og Forskningsafsnit, Statens Serum Institut, til vederlagsfri karakterisering.

For yderligere detaljer se SSI's temaside om mæslinger.

Vaccination og profylakse efter eksposition

Vigtigste forebyggelse er MFR-vaccination. MFR-vaccination tilbydes normalt alle børn ved 15 måneder og 4 år. Der kan ved sikker udsættelse for smitte, dvs. ved kontakt til et laboratoriebekræftet eller epidemiologisk linket tilfælde, gives MFR-vaccination inden for 3 døgn og normalt human immunglobulin inden for 6 døgn som postekspositionsprofylakse (PEP) til ikke-immune kontakter. Afgrænsning af kontakter med behov for PEP foretages af vagthavende læge i Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyns- og Rådgivningsenheden (tidligere embedslægeinstitutionen). Udgiften dækkes derefter af Regionen.

Se detaljer vedrørende profylakse efter eksposition her.

(L.K. Knudsen, P.H. Andersen, Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, T.V. Sydenham, Virus & Mikrobiologisk Specialdiagnostik, L.D. Rasmussen, T.K. Fischer, Virologisk Overvågning og Forskning, G. Ertner, Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

11. januar 2017