Uge 51 - 2016

Serologisk påvisning af udvalgte hæmoparasitter, 2005–2015

I dette EPI-NYT bringes en opgørelse over antallet af undersøgte patienter og påviste tilfælde af udvalgte hæmoparasit-infektioner: malaria, schistosomiasis, leishmaniasis, filariasis og trypanosomiasis. Opgørelsen er baseret på påvisning af specifikke antistoffer udført på Parasitologisk Laboratorium, Statens Serum Institut (SSI), i perioden 2005–2015.

I opgørelsen skelnes der mellem ”påviste tilfælde” og ”positive patienter”, idet antal påviste tilfælde er opgjort på årsbasis, og en positiv patient kan have mere end ét påvist tilfælde, dersom patienten er testet positiv flere gange, evt. over flere år. Således vil antallet af påviste tilfælde være højere end antallet af positive patienter.

Fordelingen i antallet af modtagne blodprøver til serologisk undersøgelse for de fem sygdomme for perioden 2005–2015 er vist i figur 1.

Malaria

Malaria skyldes infektion med protozoer af slægten Plasmodium. Ved mistanke om akut malaria anvendes mikroskopi eller PCR, mens serologisk undersøgelse har relevans for eksempel ved screening af bloddonorer. Blod kan således undersøges for Plasmodium-specifikke antistoffer, hvilket understøtter påvisning af tidligere eller pågående malariainfektion.

I perioden 2005–2015 blev i alt 5.404 prøver fra 5.105 patienter undersøgt for Plasmodium-specifikke IgG- og IgM-antistoffer, figur 2; 261 patienter havde fået undersøgt minimum to og maksimum fire blodprøver. I alt blev 337 patienter fundet positive for IgG-antistoffer, mens 78 patienter blev fundet positive for IgM-antistoffer. Hos 23 af de 78 IgM-positive patienter blev der på undersøgelsestidspunktet ikke påvist IgG-antistoffer.

Andelen af seropositive patienter var 7,1 % (360/5.105), hvilket er på samme niveau som i perioden 1994–2004, hvor 6,6 % af de undersøgte patienter var seropositive, EPI-NYT 44/05.

Det skønnes, at hovedparten af prøverne var indsendt i forbindelse med screening af potentielle bloddonorer.

Antallet af undersøgte prøver var højst i 2008, hvor i alt 677 prøver fra 670 patienter blev undersøgt. Siden da er der set en jævn nedgang i undersøgte prøver; i 2015 var antallet 358 prøver fra 353 patienter. Dog forblev antallet af påviste tilfælde i det store hele uændret henover perioden. Dette kan skyldes, at antallet af blodprøver indsendt af blodbanker til analyser på SSI generelt har været faldende, og at andelen af positive prøver indsendt af blodbanker generelt er mindre end andelen af positive prøver indsendt fra andre rekvirenter.

Henover perioden var der en tendens til en lille stigning i antallet af prøver indsendt af alment praktiserende læger, figur 3. I modsætning hertil, sås for hospitalerne (inkl. blodbanker) en stigning indtil 2009, hvor antallet af testede prøver nåede 553. Herefter sås et fald ned til 241 prøver indsendt i 2015.

Schistosomiasis

Schistosomiasis skyldes infektion med blodikter af slægten Schistosoma. Ved badning i ferskvandssøer i schistosomiasis-endemiske områder risikerer man at blive eksponeret for larver, som borer sig igennem huden og spredes med blod og lymfe til venerne omkring urinblæren eller tarmen, hvor de modnes til voksne, særkønnede orme. Hunnerne udskiller æg, der når gennem vævet og ud i tarmen eller urinblæren og derfra udskilles med fæces eller urin.

Antistofundersøgelser er på grund af deres høje følsomhed især relevante ved mistanke om smitte hos personer fra ikke-endemiske områder, herunder danske rejsende, da mikroskopi af urin og fæces hos disse ofte vil være negativ hos patienter med ”lette” infektioner, sådan som det typisk ses hos smittede personer efter kun kortvarig eksponering under rejse.

I hele perioden blev i alt 4.737 prøver fra 4.027 patienter (4.339 tilfælde) undersøgt for Schistosoma-specifikke antistoffer; 538 patienter havde fået undersøgt mere end én blodprøve henover perioden. IFAT-analysen er bygget op således, at der påvises antistoffer mod GAA (gut-associated antigen) og MBA (membrane-bound antigen). Antistoffer mod GAA påvises primært ved akut infektion, men sjældent hos kroniske æg-bærere. Antistoffer mod MBA kan både påvises tidligt i sygdomsforløbet og i årevis derefter. Hos rejsende, der ikke kommer fra et endemisk område, vil en positiv GAA og samtidigt negativ MBA understøtte diagnosen ”primær infektion”. Negativ GAA og samtidigt positiv MBA er hos etniske danskere sædvanligvis ikke diagnostisk, men er hos indvandrere fra endemiske områder ofte udtryk for tidligere infektion. For såvel GAA og MBA tolkes en titer svarende til 1:16 som grænseværdi. I nærværende opgørelse er en titerværdi på1:16 scoret som negativ.

I alt havde 668 (16,6 %) af de undersøgte patienter antistoffer mod enten GAA og/eller MBA i perioden, fordelt på 767 tilfælde, tabel 1. Generelt var der i hele perioden flere der testede positive overfor antistoffer mod GAA end mod MBA. I perioden 2009–2010 testede mere end hver fjerde patient positiv for GAA og/eller MBA. Netop i denne periode blev en større gruppe danske rejsende (ca. 40) testet efter relevant eksposition ved river rafting og badning i Nilen (Uganda) i juli 2009. Disse blev fulgt serologisk som en kohorte, og ca. en tredjedel af disse serokonverterede inden for de følgende seks måneder; de fleste seropositive udviklede antistoffer mod GAA, men hos enkelte positive patienter påvistes udelukkende antistoffer mod MBA. Der sås stor variation i forhold til tidspunktet for serokonversion, varierende fra få uger til op mod et halvt år, hvilket er vigtigt at tage højde for ved planlægning af tidspunktet for prøvetagning og i de differentialdiagnostiske overvejelser.

Der bør nævnes, at patienter, der har været eksponeret for fugleschistosomer, Trichobilharzia, som kan give ”swimmer’s itch” fx ved badning i danske søer, kan have udviklet antistoffer, der krydsreagerer med primært MBA.

Der sås en betydelig stigning i andelen af påviste tilfælde fra 9,9 % i perioden 1994–2004 til 17,7 % i 2005–2015.

Leishmaniasis

Leishmaniasis skyldes infektion med encellede parasitter af slægten Leishmania, som overføres via stik af sandfluer. Der findes tre hovedtyper af leishmaniasis; visceral, kutan, og mukokutan leishmaniasis. Leishmania-specifikke antistoffer kan som regel påvises hos patienter med leishmaniasis, dog med undtagelse af den kutane form, hvor antistoffer ikke altid kan påvises. På SSI anvendes en immunofluorescens antistof-test (IFAT) med udtitrering af antistoffer mod forskellige livscyklus-stadier (amastigoter og promastigoter) af Leishmania tropica. En titer på 1:160 eller derover anses som positiv, mens en titer på 1:80 anses som muligt positiv (grænseværdi). I denne opgørelse er en prøve med en titer på 1:80 inkluderet som positiv (påvist tilfælde).

I perioden 2005–2015 blev 925 prøver fra 872 patienter undersøgt for Leishmania-specifikke antistoffer, tabel 2. Antallet af undersøgte patienter per år i perioden svingede mellem 51 (2005) og 105 (2015). Således var antallet af undersøgte patienter samlet for perioden 21 % højere end for perioden 1994–2004, EPI-NYT 44/05. Antallet af påviste tilfælde for hele perioden var 17, fordelt på 16 patienter. Samlet set var 1,8 % af de undersøgte patienter test-positive. Andelen af test-positive patienter i perioden var betydeligt mindre end de foregående 11 år, hvor der sås en positiv-rate på 7,2 %, EPI-NYT 44/05.

Det er vigtigt at understrege, at der udelukkende er tale om serologi-resultater, og at data derfor ikke afspejler det fulde omfang af leishmaniasis påvist i Danmark. I 2009 indførte SSI en PCR-metode til diagnostik af Leishmania, og de serologiske data bør sammenholdes med den nylige opgørelse over antal tilfælde af leishmaniasis påvist ved PCR i perioden 2009–oktober 2016, EPI-NYT 44/16. Der bør nævnes, at der ofte indsendes biopsi-materiale fra en patient til PCR-undersøgelse, uden at der følger en blodprøve med til antistof-bestemmelse.

Filariasis

Filariasis omfatter en gruppe sygdomme, som alle skyldes infektion med nærtbeslægtede, mikroskopiske rundorme, de såkaldte "filarier", som alle overføres med myg eller mitter. De forskellige former for filariasis findes i bestemte geografiske områder; for rejsende er de vigtigste lokaliseret i Sydøstasien, Stillehavsområdet og i Afrika, specielt Vest-, Øst- og Centralafrika. Symptomer optræder typisk først mange måneder efter, at man er blevet eksponeret. Antistof-test benyttes ved mistanke om infektion efter relevant eksposition og kan anvendes for såvel filariasis med mikrofilaræmi (fx lymfatisk filariasis) som filariasis uden mikrofilaræmi (fx dirofilariasis).

I perioden 2005–2015 blev i alt 642 prøver fra 586 patienter undersøgt for antistoffer mod filarier, tabel 3. Antallet af testede patienter per år svingede mellem 35 og 76. Det sås, at ca. 10 % af patienter med positiv screeningstest (anti-Dirofilaria IgG-antistoffer) var positive for IgG4-antistoffer. Såfremt IgG4 detekteres, er det sandsynligt, at infektionen er produktiv, dvs. med mulighed for at finde mikrofilarier i blodet. Resten af de screenings-positive havde antistoffer, der sandsynligvis repræsenterede en ældre (uproduktiv) infektion, infektion med Dirofilaria repens, som ikke giver anledning til mikrofilaræmi hos mennesker (se nedenfor), eller krydsreaktion med anden nematode. Blandt patienter med aktuel infektion var der minimum to etniske danskere, hvoraf den ene testede positiv i såvel 2010, 2011, og 2015, men for hvem rejseanamnese ikke forelå. For den anden var eksposition for filarier formentlig sket under rejse i Cameroun. Resten af de IgG4-positive havde afrikansk-klingende navne.

Andelen af screenings-positive patienter var 21,3 %, hvor kun 1,8 % af samtlige patienter testede positiv for aktuel, produktiv infektion. Selvom krydsreaktion til andre nematoder kan være en del af forklaringen på denne forholdsvis høje positiv-rate, er det også sandsynligt, at en del af de positive screenings-resultater kan tilskrives infektion med arter af Dirofilaria, som findes over det meste af verden og som også kan overføres med myg. Den mikrofilaræmi af Dirofilaria der typisk ses hos hunde, katte, og lignende dyr, ses ikke hos mennesker, som dog kan udvikle subkutane noduli, svarende til de migrerende larver/voksne orme.

Trypanosomiasis (afrikansk sovesyge henholdsvis Chagas’ sygdom)

Trypanosomiasis kan skyldes flere arter af Trypanosoma, herunder Trypanosoma brucei, som kan give afrikansk sovesyge, og T. cruzi, som kan give Chagas’ sygdom. T. brucei findes i Afrika, mens T. cruzi forekommer i Syd- og Mellemamerika. T. brucei inddeles endvidere i T. brucei gambiense og T. brucei rhodesiense, hvoraf sidstnævnte har det mest aggressive forløb.

I perioden 2005–2015 blev i alt 389 prøver fra 350 patienter (368 årlige tilfælde) undersøgt for antistoffer mod Trypanosoma. I denne periode testede 14 patienter positiv (en patient blev fundet positiv over to forskellige år; derfor er antallet af positive patienter i tabel 4 i alt 15).

Antallet af indsendte prøver svingede mellem 17 og 53, men der sås ingen særlig tendens for de indsendte prøver i forhold til tid; heller ikke i forhold til antallet af positive patienter.

Kommentar

Den aktuelle opgørelse repræsenterer i vidt omfang landsdækkende data. Dog udføres serologisk diagnostik af de omtalte parasitter også i begrænset omfang på andre kliniske mikrobiologiske laboratorier end SSI. Det kan desuden ikke udelukkes, at der i et vist omfang sendes prøver til antistofundersøgelse på laboratorier i udlandet, hvilket delvist kan forklare nedgangen i prøver indsendt til SSI fra hospitalerne.

Det totale antal blodprøver indsendt til undersøgelse for en eller flere af de fem sygdomme i hele perioden var 12.097. Af de beskrevne tropesygdomme var malaria og schistosomiasis de sygdomme, der oftest blev undersøgt for, figur 1.

Positiv-procenterne for de fem antistofundersøgelser varierede en del. I den ene ende af spektret var positiv-raten 1,8 % for leishmaniasis antistof-testen. Sammenholdt med det moderate antal testede prøver kan dette tyde på, at antistof-testen ikke er den foretrukne metode til påvisning af leishmaniasis i Danmark, eller at testen hovedsageligt anvendes som en ”udelukkelses-test”. Det skønnes endvidere, at mere end halvdelen af de prøver, der indsendes til SSI til undersøgelse for leishmaniasis, indsendes til PCR-test hovedsagelig til undersøgelse for kutan leishmaniasis, hvor en negativ antistof-test ikke ville kunne udelukke infektion, EPI-NYT 44/16. I den anden ende af spektret var 16,6 % af de undersøgte patienter positive for schistosomiasis antistof-testen, hvilket repræsenterer en betydelig stigning sammenholdt med den foregående 10-års-periode. Dette kan hænge sammen med, at flere rejsende eksponeres ved badning i risiko-områder, og at der er kommet øget opmærksomhed på at undersøge patienter efterfølgende.

De fem beskrevne parasitinfektioner kan være vanskelige at påvise alene ved mikroskopi eller PCR, enten på grund af vanskelig prøvetagning og/eller fordi der ofte er tale om kun milde eller latente infektioner.

Fordelen ved antistofundersøgelser er, at disse ofte er de mest enkle og samtidig mest følsomme metoder til påvisning af parasitinfektioner hos rejsende hjemvendt fra troperne, herunder blod- og organdonorer.

For nogle af sygdommene, fx schistosomiasis, er det vigtigt for de diagnostiske overvejelser at tænke på, at antistoffer hos nogle patienter først kan påvises op mod et halvt år efter eksposition. Tolkning af antistof-resultater for de nævnte parasitter kan undertiden være vanskelig, og faktorer så som relevant eksposition (inklusiv rejseanamnese og erindring om insektbid), kliniske fund, symptomer, billeddiagnostik, mulig krydsreaktion og resultater fra andre mikrobiologiske og øvrige laboratorieanalyser bør nøje indgå i fortolkningen af antistof-resultaterne.

(C.R. Stensvold, H.V. Nielsen, Parasitologisk Laboratorium, Mikrobiologi og Infektionskontrol, L.S. Vestergaard, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Influenzavaccine – nye retningslinjer for reserveret lager

Det er i samarbejde med Sundhedsstyrelsen besluttet, at udnytte det lille restlager på 1.500 vacciner, der ellers var forbeholdt vaccination af gravide, til vaccination af de øvrige risikogrupper omfattet af Bekendtgørelse om gratis influenzavaccination til visse persongrupper af 22. september 2016 (inkl. gravide med kronisk sygdom). Disse udleveres på baggrund af konkret lægelig begrundelse ved telefonisk henvendelse til Ordremodtagelsen.

Det skal bemærkes, at Instituttet ikke udsender vacciner i uge 52 dvs. mellem jul og nytår.

(Statens Serum Institut)

Glædelig jul og godt nytår

Med mindre særlige forhold gør sig gældende, udkommer EPI-NYT først igen i uge 2, 2017. Redaktionen ønsker alle læsere en glædelig jul og et godt nytår.

(Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

21. december 2016