Uge 50 - 2016

Tuberkulose 2015

I 2015 blev der anmeldt 356 tilfælde af tuberkulose (TB), 90 (25 %) hos personer af dansk herkomst og 266 (75 %) blandt personer af anden herkomst (indvandrere eller efterkommere heraf). Den samlede incidens var 6,3 pr. 100.000.

For personer af dansk herkomst var medianalderen 51 år (spændvidde 16-92). Der blev anmeldt 65 mænd og 25 kvinder, M/K ratio var 2,6:1.
Medianalderen for personer af anden herkomst var 33 år (spændvidde 0-81). Der blev anmeldt 173 mænd og 93 kvinder, M/K ratio 1,9:1.
Forskellen i medianalder afspejler det faktum, at TB ses hyppigst hos midaldrende og ældre danskere i modsætning til hos unge og yngre voksne af anden herkomst, figur 1.

Fordeling på landsdele og herkomst fremgår af tabel 1.

Den højeste incidens (11,1 tilfælde pr. 100.000) var som tidligere i København by, svarende til 23 % af alle påviste tuberkulosetilfælde.

Landsdelene Nordjylland, Københavns omegn, og Fyn havde incidenser over landsgennemsnittet (henholdsvis7,6, 7,5 og 6,5 pr. 100.000), mens den laveste incidens var i Vest- og Sydsjælland (3,1 pr. 100.000).

Figur 2 viser udviklingen i incidensen af TB hos personer af dansk herkomst, fordelt på regioner, i perioden 2011-2015.

Fordeling på lokalisation af TB og herkomst fremgår af tabel 2.

I alt 39 (11 %) patienter blev anmeldt med recidiv, heraf var 17 grønlændere, fem danskere, fire fra Somalia, tre fra Rumænien, to fra henholdsvis Syrien og Afghanistan, og én fra henholdsvis Bosnien-Herzegovina, Burundi, Etiopien, Pakistan, Rusland og Sverige. For i alt 15 (38 %) af patienterne lå den forrige TB-episode inden for de foregående 4 år. For disse var der oplysning om behandlingssvigt af tidligere TB-episode for én, for to var tidligere TB-behandling registreret henholdsvis som gennemført og helbredt, og for de øvrige 12 patienter var denne oplysning ukendt, enten fordi der ikke var modtaget et behandlingsskema efter forrige TB-episode, EPI-NYT 27-33/13, eller fordi patienten var behandlet i udlandet.

For i alt 26 personer (7 %), ni danskere og 17 indvandrere, var der på anmeldelsen oplysning om hjemløshed, alkoholisme og/eller misbrug. Som tidligere skønnes denne risikofaktor underrapporteret i anmeldelserne.

Oplysning om samtidig hiv-infektion, og dermed aids, forelå for ni (2,5 %) personer, to danskere og syv indvandrere.
For syv patienter (2 %) var det oplyst, at patienten var iatrogent immunsupprimeret som følge af behandling med TNF-alpha-hæmmer eller var immunsupprimeret af anden årsag.

Smitteland og herkomst

På baggrund af anmeldelserne var 123 (35 %) patienter formodet smittet i Danmark, heraf var 75 af dansk herkomst. Tolv personer var født i Danmark men af udenlandsk herkomst. I alt 36 (10 %) indvandrere var formodet smittet i Danmark, heraf var 23 fra Grønland, tre fra Tyskland og de resterende 10 tilfælde fra ni forskellige lande.

Af de 233 (65 %) personer, som var formodet smittet uden for Danmark, var de 15 af dansk herkomst, heraf var én formodet smittet i henholdsvis Bulgarien, Grønland, Rumænien og Tyrkiet samt i alt tre i Asien. For de resterende otte var smitteland ukendt eller uoplyst.

I alt 218 (82 %) ud af 266 personer af anden herkomst var formodet smittet i udlandet, heraf langt hovedparten i oprindelseslandet. I alt ni personer af anden herkomst havde ukendt smitteland.

TB blandt grønlændere i Danmark

Der blev i 2015 anmeldt 65 tilfælde af TB blandt grønlændere. Dette var en stigning fra 47 tilfælde i 2014, og med en incidens på 410 tilfælde pr. 100.000 udgør grønlændere i Danmark fortsat den største enkeltgruppe blandt TB-tilfælde af anden etnisk herkomst end dansk (24 % af personer af anden herkomst, 18 % af samtlige tilfælde), figur 3. De fleste tilfælde var anmeldt fra København by (22), Syd- og Østjylland (hver 11) og Nordjylland (9).

TB blandt børn

Der blev anmeldt 15 tilfælde af TB hos børn under 15 år (22 i 2013, ni i 2014), heraf var fire børn under fem år.

Ud af 15 børn var otte børn født i Danmark af udenlandske forældre, og seks af børnene var formentlig smittet i Danmark. Syv børn var født i udlandet, og alle formentlig smittet før ankomst til Danmark.

I alt tolv børn havde lunge-TB, heraf havde én desuden TB-meningitis, ét barn havde henholdsvis cerebral TB (intracerebralt tuberkulom) og glandel-TB, og for et barn var der ukendt lokalisation.

Ni af børnene (60 %) var sandsynligvis smittet af et husstandsmedlem. Ét barn var smittet ved kontakt til person uden for husstanden, der havde haft TB for over 3 år siden. Èt barn havde recidiv (TB i 2005), og for fire børn var smittekilden ukendt.
Ud over de 15 anmeldte børn er der oplysning om positiv dyrkning fra lunger hos to danske børn (søskende), begge under fem år, som trods flere rykkere endnu ikke er blevet anmeldt.

Erhvervssmitte

For tre tilfælde var der mulig smitte via arbejdet. Én person mentes smittet af arbejdskollega som bygningsarbejder. Patienten og kollega viste sig at tilhøre samme lille smittekæde, hvilket taler for en sammenhæng. Én var angiveligt smittet ved arbejde med socialt udsatte. På baggrund af typning af isolater kunne erhvervsmitte hverken be- eller afkræftes, da patienten tilhørte smittekæden ”cluster 2” (se nedenfor). Endelig var én angiveligt smittet af kollega af udenlandsk herkomst, som lige var påbegyndt behandling. Der var ikke tilgængelige personoplysninger om kollegaen, men patienten og kun én anden person i Jylland, som var af udenlandsk herkomst og fra samme område, tilhørte den aktuelle smittekæde, hvilket taler for en sammenhæng.

Udbrud

I alt 30 tilfælde blev tilknyttet en epidemiologisk udbrudskode, fordelt på 16 udbrud på mellem to og fem personer. Seks personer fordelt på to forskellige udbrudskoder havde tilknytning til Sundholm i København. I alt 24 personer tilhørte flere forskellige familieudbrud.

Mikrobiologisk diagnostik

I 2015 blev TB-diagnosen bekræftet ved dyrkning med efterfølgende artsbestemmelse i 277 af 356 (78 %) anmeldte tilfælde, heraf 78 af 90 (87 %) tilfælde blandt danskere og 199 af 266 (75 %) blandt indvandrere. Alle havde sygdom forårsaget af klassisk M. tuberculosis.

Blandt de 79 anmeldte tilfælde, som ikke var bekræftet ved dyrkning, havde ni (11 %) tilfælde en positiv PCR på SSI, hvoraf én var udført på paraffinfikseret (dødt) væv, hvorfor den pågældende prøve ikke var dyrket. De øvrige 8 PCR-positive tilfælde var dyrkningsnegative, hvoraf to var mikroskopi-positive. Negativ dyrkning trods positiv PCR og/eller mikroskopi kan skyldes, at patienterne allerede var sat i antituberkuløs behandling, før dyrkningsprøver blev taget. Ifølge EU-sygdomsdefinitionen, EPI-NYT 51/09, var 279 (78 %) bekræftede tilfælde, otte (2 %) sandsynlige tilfælde og 69 (19 %) mulige tilfælde.

Blandt i alt 286 anmeldte tilfælde af lunge-TB (+/- anden lokalisation) var 230 (80 %) dyrkningsverificerede, heraf 69 af 78 (88 %) blandt danskere og 161 af 208 (77 %) blandt indvandrere. Ved mikroskopi af ekspektorater fra 69 danskere med dyrkningsverificeret lunge-TB (+/- anden lokalisation), var 46 (67 %) positive og måtte dermed anses som smittefarlige. For indvandrere var denne andel 53 % (85 af 161). Blandt alle 230 tilfælde med dyrkningsverificeret lunge-TB var 138 (60 %) undersøgt med PCR på SSI, heraf var 102 (74 %) positive.

Typning af bakterier fra 275 ud af 277 (99 %) dyrkningsverificerede TB-patienter fra 2015 viste, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” (tidligere ”cluster 2”), EPI-NYT 04/14 og 03/15, fortsat dominerer. I alt 47 (17 %) patienter tilhørte denne smittekæde; 31 % (24 af 78) danskere, 30 % (16 af 54) grønlændere og 5 % (7 af 143) af øvrige indvandrere.

Resistensforhold

Resistensbestemmelse forelå for alle 277 dyrkningsverificerede tilfælde.

I alt 249 af disse patienter blev anmeldt med TB for første gang, heraf 74 danskere og 175 indvandrere. Blandt de førstegangsanmeldte blev der påvist isoniazid monoresistens hos 13 (5 %) patienter, heraf to danskere og 11 indvandrere fra Somalia (3), Thailand (2), Armenien (1), Congo (1), Mongoliet (1), Filippinerne (1), Polen (1) og Vietnam (1). Herudover blev der påvist Rifampicin monoresistens hos en somalisk født patient. Der blev ikke påvist monoresistens blandt de 28 tidligere anmeldte dyrkningspositive TB-patienter, heraf fire danskere og 24 indvandrere.

Herudover blev der påvist fem tilfælde af multiresistens (MDR) og ét tilfælde af ekstremresistens (XDR) svarende til 2,2 % MDR/XDR-TB. Ved MDR forstås resistens over for de to vigtigste antibiotika Isoniazid og Rifampicin, samt eventuelt andre antibiotika. Ved XDR forstås, ud over MDR, yderligere resistens overfor mindst et af de vigtige second-line stoffer tilhørende gruppen fluoroquinoloner og mindst et af de tre injicerbare stoffer; Amikacin, Capreomycin eller Kanamycin. Hvis resistensundersøgelsen viser MDR og kun fluoroquinolon-resistens eller kun resistens mod et eller flere ad de tre nævnte injicerbare stoffer, betegner man det ofte som ”præ-XDR”-TB. To af de fem påviste MDR-tilfælde i 2015 var præ-XDR-TB.

XDR-TB-tilfældet var en 47-årig russisk født patient, som havde mikroskopi-positiv (smitsom) lunge-TB. Patientens isolat var resistent overfor ikke mindre end 13 ud af 16 testede stoffer. Det ene af de to præ-XDR-TB-tilfælde var en 20-årig somalisk født patient, som havde TB i rygsøjlen og hvor isolatet, ud over MDR, var resistent overfor alle testede fluoroquinoloner samt Ethambutol, Pyrazinamid, Streptomycin og Ethionamid. Det andet af de to præ-XDR-TB-tilfælde var en 30-årig syrisk født patient, som havde mikroskopi-positiv lunge-TB og hvor isolatet, ud over MDR, var resistent overfor Amikacin, Kanamycin, Streptomycin, Pyrazinamid, Cycloserin og Ethionamid. Det ene af de tre MDR-TB-tilfælde var en 16-årig somalisk født patient, som havde mikroskopi-positiv lunge-TB og hvor isolatet, ud over MDR, var resistent overfor Streptomycin, Ethionamid og Pyrazinamid. Det andet af de tre MDR-TB-tilfælde var en 32-årig somalisk født patient, som havde mikroskopi-negativ lunge-TB og hvor isolatet, ud over MDR, var resistent overfor Streptomycin. Det sidste af de tre MDR-TB-tilfælde var en 40-årig dansk født patient, som havde mikroskopi-negativ lunge-TB og hvor isolatet, ud over MDR, ikke viste yderligere resistensfund.

Kommentar

Den samlede incidens i 2015 (6,3 pr. 100.000) var let stigende i forhold til 2014 (5,6 pr. 100.000), EPI-NYT 15/16. Stigningen skyldtes flere påviste tilfælde blandt personer af anden herkomst end dansk, figur 4, hvortil den øgede tilstrømning af flygtninge til Danmark i 2015 bidrog. Det ser ikke ud til, at denne udvikling er fortsat i 2016, hvor der indtil nu er anmeldt 302 tilfælde af TB, heraf 232 (77 %) tilfælde blandt personer af anden herkomst. Det skal dog understreges, at tallene er foreløbige og vil stige yderligere, dels da flere tilfælde kan nå at blive anmeldt i år, og dels da TB-tilfælde anmeldt i 2017, men med symptomdebut i 2016 henregnes til 2016.

På trods af, at antallet af tilfælde blandt etniske danskere falder i hovedstadsområdet, muligvis som følge af øget aktiv smitteopsporing siden 2012, EPI-NYT 15/16, har regionen stadig en samlet incidens på over 10 pr. 100.000, hvilket er grænsen for lav-incidens. Stærkt medvirkende til dette er den fortsat høje og stigende forekomst blandt grønlændere, for hvilke de fleste tilfælde var fra København by.

Det er glædeligt, at der blev anmeldt relativt få børn med TB (15 tilfælde, 4 %), men samtidig bekymrende, at ca. halvdelen af børnene formodes smittet i Danmark. Vi har konkret viden om manglende anmeldelse af dyrkningsverificeret TB hos to danske børn, hvilket kan give mistanke om, at der forekommer en vis underrapportering af TB blandt børn. Dette kan skyldes, at man i mindre grad insisterer på at tage diagnostiske prøver fra børn, men i stedet baserer diagnosen på nylig kontakt til TB-patient, symptomer og evt. positiv Mantoux-/IGRA-test. Ligeledes at børn grundet lavere bakterie-load sjældnere end voksne har positiv mikroskopi-, PCR- og/eller dyrkning, når der sendes prøver til undersøgelse, og at man nemmere glemmer at anmelde de klinisk påviste tilfælde.

Globalt set falder incidencen af TB, men det totale antal af TB-tilfælde (prævalensen) i verden øges som følge af befolkningstilvækst. Ydermere er der i visse dele af verden store udfordringer med resistente TB-stammer, herunder MDR- og XDR-TB. De resistente stammer ses især i Østeuropa, Sydøstasien og det sydlige Afrika. Eksempelvis havde 18 % af alle undersøgte nye lunge-TB-tilfælde i 2014 MDR-TB i WHO´s europæiske region, som inkluderer dele af det østlige Europa. I Danmark derimod, har vi hidtil været forskånet for alvorlige problemer med MDR- og XDR-TB. I gennemsnit har der kun kunne påvises ca. to MDR-TB-tilfælde årligt de seneste mange år, svarende til ca. 0,5 % af alle TB-tilfælde.

I 2015 blev påvist det højeste antal MDR/XDR-TB-tilfælde nogensinde herhjemme, og det andet tilfælde af XDR-TB. Det første XDR-TB-tilfælde i Danmark, ligeledes fra Rusland, blev registreret i 2013, EPI-NYT 03/15. I skrivende stund ligger vi i 2016 også over gennemsnittet med foreløbig fire diagnosticerede MDR-TB-tilfælde.

Stigningen i MDR-, præ-XDR- og XDR-TB-tilfælde er bekymrende. Der er tale om meget alvorlige former for resistens, som kræver en meget langvarig (1-2 år) kompliceret behandling med mange forskellige antibiotika og med en stor risiko for komplikationer og bivirkninger. Herudover er behandling af især præ-XDR- og XDR-TB meget kostbar og kræver længerevarende, ofte mange måneders, hospitalsindlæggelse. Det er vigtigt, at de resistente tilfælde diagnosticeres så tidligt i sygdomsforløbet som muligt, så man undgår forkert behandling og unødige komplikationer for den enkelte, samt unødig spredning af resistente stammer i samfundet. De mange Isoniazid monoresistente patienter i 2015 (5 %) understreger vigtigheden af, at de diagnostiske prøver dyrkes, bl.a. så man ikke overser Isoniazid-resistens (og andre former for resistens) og dermed i praksis giver disse patienter monoterapi i kontinuationsfasen, dvs. de sidste 4 måneder af deres behandling, hvor man i standardregimet anvender Isoniazid og Rifampicin. I så fald risikerer man yderligere udvikling af MDR-TB. Vigtigheden af at minde om dette understreges af opgørelsen i EPI-NYT 15/16, baseret på den danske mikrobiologidatabase (MiBa), som viste, at ikke alle prøver undersøgt lokalt med PCR blev dyrket, som det anbefales nationalt og af ECDC. Udover at man overser resistens, kan dette potentielt føre til underdiagnosticering og underrapportering af TB, da dyrkning fortsat er en mere følsom metode end PCR, hvorved flere patienter identificeres på et tidligere stadie af deres sygdom.

Aktuelt er der som led i et pågående forsknings- og udviklingsprojekt på SSI indført et mere hensigtsmæssigt diagnostisk flow, hvor der tidligst muligt i forløbet foretages genotypisk resistensbestemmelse ved hjælp af forskellige PCR/DNA-baserede metoder, som siden valideres og suppleres med dyrkningsbaserede metoder. Herved fanges resistente TB-stammer tidligere i forløbet. Det er ambitionen, at dette projekt kan videreføres i 2017.

Igen i 2015 viste den systematiske typning af bakterier fra dyrkningspositive TB-patienter fra og med 1992, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” (tidligere ”cluster 2”) fortsat udgør et stort problem i Danmark, EPI-NYT 04/14 og 03/15. Blandt de dyrkningspositive patienter i 2015 tilhørte 31 % danskere, 30 % grønlændere og 5 % af øvrige indvandrere smittekæden, der uden sammenligning er Skandinaviens største. Der er nu registreret mere end 1.000 tilfælde fra og med 1992. De første ca. 10 år var patienter i smittekæden altovervejende af dansk herkomst, men igen i 2015 sås en stigende andel af grønlændere bosiddende i Danmark samt indvandrere i smittekæden. Som nævnt findes i København hvert år ved hjælp af aktiv screening en del patienter tilhørende C2/1112-15 (og andre smittekæder), men der screenes endnu ikke systematisk udenfor København, hvor ca. 60 % af alle TB-patienterne befinder sig.

(P.H. Andersen, A.H. Christiansen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, T. Lillebæk, Nationalt Referencelaboratorium for TB & Mykobakterier)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

14. december 2016