Uge 48 - 2016

DANMAP 2015

Den årlige rapport fra DANMAP (Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme) giver et samlet overblik over det danske forbrug af antibiotika til dyr og mennesker og resistensudviklingen i bakterier indsamlet fra dyr, fødevarer og mennesker. Rapporten er et samarbejde mellem DTU Fødevareinstituttet, DTU Veterinærinstituttet og Statens Serum Institut. Den er udkommet årligt siden 1995 og er den mest omfattende kilde til monitorering af antibiotikaresistens i Danmark. DANMAP 2015-rapporten er en jubilæumsudgave, der udover de sædvanlige kapitler beskriver DANMAP-samarbejdet i et historisk perspektiv. Rapporten er tilgængelig på www.danmap.org. I det følgende sammenfattes hovedpunkter vedrørende forbrug og resistensudvikling i relation til patienter.

Forbrug

Totalforbruget af antibiotika til patienter

I 2015 var det totale humane forbrug af antibiotika til systemisk brug (primærsektoren og hospitalssektoren sammenlagt) på 18,5 DID (definerede daglige doser per 1.000 indbyggere), nærmest uændret fra 18,6 DID i 2014. Primærsektoren stod for knap 90 % af forbruget med 16,5 DID og hospitalssektoren for de resterende 2 DID. I 2011, hvor det højeste totale forbrug nogensinde blev registreret, var forbruget på 19,3 DID, en stigning fra den første opgørelse i 1997 på næsten 40 %. Inden for de sidste ti år steg forbruget med 12 % fra 2006 til 2011, men er i den efterfølgende periode faldet 4 % igen.

Antibiotikaforbrug i primærsektoren

Penicillinerne udgør den største gruppe af antibiotika i primærsektoren og stod i 2015 for 65 % af det samlede forbrug. I denne gruppe sås også de største ændringer i forbruget, idet brug af penicilliner med udvidet spektrum (især pivmecillinam) og kombinationspenicilliner (amoxicillin med clavulansyre) er steget i løbet af de sidste ti år og nu udgør henholdsvis 22 % og 9 % af det samlede forbrug, mens brug af beta-laktamasefølsomme penicilliner (phenoxymethylpenicillin) er faldet til 26 % af det samlede forbrug. For ti år siden stod de beta-laktamasefølsomme penicilliner for 35 % af det samlede forbrug i primærsektoren, mens penicilliner med udvidet spektrum og kombinationspenicilliner stod for henholdsvis 19 % og 1 %. Dette markante skifte afspejler ændrede retningslinjer for behandling af henholdsvis urinvejsinfektioner og luftvejsinfektioner (herunder behandling af akut bronkitis/KOL), men det øgede forbrug af kombinationspenicilliner kan også være udtryk for et holdningsskift blandt de ordinerende læger om at vælge mere bredspektrede penicilliner.

Børn og ældre står for det største forbrug af antibiotika. For børn og unge i alderen 0 til 18 år blev forbruget opgjort særskilt i år. Dette viser et samlet fald over de seneste ti år af brugen af de fire vigtigste antibiotika-stofgrupper, beta-laktamasefølsomme penicilliner, penicilliner med udvidet spektrum, makrolider og tetracyklinerne. Det samlede forbrug i denne aldersgruppe faldt fra 32,3 DID i 2006 til 26,1 DID i 2015 (-19 %).

Antibiotikaforbruget i primærsektoren kan også opgøres i antal indløste recepter. I løbet af de seneste ti år er det samlede antal indløste recepter faldet fra 604 recepter per 1.000 indbyggere i 2006 til 531 recepter per 1.000 indbyggere i 2015.

Antibiotikaforbrug i hospitalssektoren

Hospitalsforbruget opgøres oftest i definerede daglige doser per 100 sengedage (DBD) eller per 100 indlæggelser (DAD). Når opgjort i DBD faldt antibiotikaforbruget på somatiske hospitaler for første gang i ti år, fra 104,3 DBD i 2014 til 103,0 DBD i 2015. Over ti år steg det totale antibiotikaforbrug med hele 52 %, idet forbruget i 2006 var 67,7 DBD. Denne stigning kan til dels tilskrives de kortere behandlingsforløb, da det gennemsnitlige antal sengedage per behandling i dag er reduceret i forhold til tidligere, samtidig med at hospitalernes aktivitet er øget. Når opgjort i DAD faldt antibiotikaforbruget fra 324,1 DAD i 2014 til 313,5 DAD i 2015. I tiårs perioden fra 2006 til 2015 steg forbruget med 9 %, når opgjort i DAD. Ligesom for primærsektoren udgjorde gruppen af penicilliner den største andel, i alt 51 %, heraf beta-laktamasefølsomme og beta-laktamaseresistente penicilliner med hver 9 %, penicilliner med udvidet spektrum 16 % og kombinationspenicilliner 17 % af det samlede hospitalsforbrug. Kombinationspenicillinerne udgjorde således for første gang den største af penicillingrupperne på hospitalerne.

Ligesom for primærsektoren er den stærke stigning i forbruget af kombinationspenicilliner på hospitalerne bemærkelsesværdig, fra 2014 til 2015 steg forbruget af denne stofgruppe med 11 % (fra 16,0 DBD i 2014 til 17,8 DBD i 2015). Denne kraftige stigning skyldes især, at piperacillin/tazobactam er blevet en væsentlig del af den empiriske sepsisbehandling på hospitalerne.

Forbruget af kritisk vigtige antibiotika

Siden 2011 har der været et lille fald i brug af fluorkinoloner, der følger faldet i det samlede antibiotikaforbrug i samme periode. I primærsektoren udgjorde fluorkinoloner i 2015 uændret 3 % af det samlede forbrug, mens de udgjorde 9 % af forbruget på hospitalerne. Forbruget af cefalosporiner på hospitalerne toppede i årene 2009 til 2011 og er ligeledes faldet siden, men udgjorde i 2015 15 % af det samlede antibiotikaforbrug på hospitalerne (mod 11 % i 2014). Forbruget af carbapenemer har været støt stigende de seneste ti år, men forblev næsten uændret fra 2014 til 2015 (4 % af det samlede forbrug).

Resistensforhold

Forekomsten af ciprofloxacinresistente Salmonella Typhimurium var, som i de foregående år, højere blandt de rejserelaterede infektioner (20 %) end blandt infektioner erhvervet i Danmark (2 %). Elleve S. Typhimurium-isolater (5 % af tilfældene) var resistente overfor 3. generations cefalosporiner. Ingen af de resistensbestemte Salmonella-isolater fra dyr, kød eller mennesker udviste carbapenemaseaktivitet (meropenemresistens).

Også for Campylobacter jejuni påvist hos patienter med rejserelaterede infektioner fandtes højere forekomst af fluorkinolonresistens (79 %) end i isolater fra patienter, hvis infektion var erhvervet i Danmark (42 %).

Blandt ca. 4.600 isolater af Escherichia coli fra bloddyrkninger var forekomsten af resistens for 3. generations cefalosporiner 7 % og for ciprofloxacin 12 %. Begge var uændret fra 2014. I år har DANMAP præsenteret resistensdata for E. coli for alle de 20 år, som overvågningen har eksisteret. Generelt har resistensforekomsten i E. coli været stigende fra omkring 2003 og frem til 2011, hvorefter der er set en stagnering. For ampicillin er der i de tyve år sket en stigning fra 35 % i slutningen af 1990’erne til 45 % siden 2007.

For Klebsiella pneumoniae-isolater fra bloddyrkninger (n=943) var forekomsten af resistens for 3. generations cefalosporiner 8 % og for ciprofloxacin 6 %. Generelt har resistensforekomsten i K. pneumoniae været faldende siden den toppede i 2009 med bl.a. 12 % for 3. generations cefalosporiner og 18 % for ciprofloxacin.

For E. coli nærmer Danmark sig nu resistensforekomsterne i de øvrige nordiske lande, som ellers i årrækken ca. 2007 til 2013 har ligget væsentligt lavere. Således var resistensen overfor fx 3. generations cefalosporiner i E.coli henholdsvis 6 % i Norge, 6,2 % i Sverige og 6,1 % i Finland, mens resistensen overfor 3. generations cefalosporiner i K.pneumoniae stadig lå en del lavere i de andre nordiske lande med henholdsvis 5 % i Norge, 3,3 % i Sverige og 3,0 % i Finland (EarsNet-data for 2015). Resistens for meropenem er for begge bakteriearter fortsat <1 %.

Blandt Streptococcus pneumoniae-isolater fra blod og spinalvæske var forekomsten af resistens for penicillin og erythromycin stadig lav i 2015 (henholdsvis 5 % og 5 %).

Ciprofloxacinresistens blandt Neisseria gonorrhoeae var 29 % i 2015 imod 46 % i 2014 og 56 % i 2013. Resistensforekomsten er faldet støt siden 2009, hvor den toppede med 75 %.

Der blev i 2015 indberettet 1.973 tilfælde af bakteriæmi med Staphylococcus aureus, svarende til en årlig incidens på 36,7 tilfælde per 100.000 indbyggere. Antallet af methicillinresistente S. aureus (MRSA) var 29 (1,5 %) sammenlignet med 57 (2.9 %) i 2014. Antallet af MRSA-bakteriæmier var på samme niveau som i de foregående år, hvilket stadig er meget lavt sammenlignet med de andre europæiske lande.

Antallet af nye MRSA-tilfælde i 2015 var 2.972 (infektioner og bærertilstand); til sammenligning var der 2.965 i 2014, EPI-NYT 23/16. Infektion blev påvist hos 39 % af de smittede, men kun i 18 % i gruppen, der var smittet med husdyr-MRSA CC398. Dette skyldes den særlige indsats med screening af personer der arbejder med svin, hvilket betyder, at denne gruppe bliver overrepræsenteret blandt de screenede. Stigninger i forekomsten sås især blandt samfundserhvervede (1.057 i 2015; 945 i 2014) og importerede (500 i 2015; 411 i 2014) MRSA, mens et mindre fald blev registreret for husdyr-MRSA CC398 (1.173 i 2015; 1.277 i 2014). Forekomsten af hospitalserhvervede tilfælde var fortsat meget lavt med blot 40 tilfælde registreret i 2015.

I 2015 var der igen en stigning i antallet af patienter med de multiresistente bakterier, vancomycin-resistente enterokokker (VRE) og carbapenemase-producerende organismer (CPO) på danske hospitaler. I 2015 blev der rapporteret 372 kliniske VRE-tilfælde, imod 303 tilfælde i 2014 og 235 tilfælde i 2013. Den øgede forekomst af VRE var primært associeret til hospitalsudbrud, og forekomsten var størst i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

I 2015 blev der påvist 91 carbapenemase-producerende organismer (CPO) i prøver fra 85 patienter. Tidligere har fund af CPO været associeret med rejser, men i 2014 og 2015 var kilden til flere af CPO-fundene ukendt eller relateret til udbrud i Danmark.

Kommentar

Antibiotikaforbruget til mennesker er samlet set steget markant i forhold til forbruget i slutningen af 1990’erne. Selvom der siden 2011 er observeret et mindre fald i forbruget i primærsektoren, og i 2015 for første gang er set et fald i forbruget i hospitalssektoren, skønnes det, at der i begge sundhedssektorer forekommer et overforbrug af antibiotika. Dette ses både i den kraftige stigning i forbruget af kombinationspenicilliner i begge sundhedssektorer over de seneste ti år og i et fortsat højt forbrug af kritisk vigtige antibiotika på hospitalerne. Forbruget skyldes ikke en øget forekomst af resistente bakterier, da der både for E. coli og for K. pneumoniae er observeret et fald i forekomsten af resistens overfor ciprofloxacin og 3.generations cefalosporiner, siden det toppede i henholdsvis 2011 og 2009.

Resistensforekomsten i E. coli og K. pneumoniae er dog fortsat markant højere i dag end for 20 år siden.

Stigningen i CPO og VRE er meget bekymrende, da der ikke er mange antibiotika, der kan bruges til behandling af infektioner med disse bakterier.

Forekomsten af MRSA stagnerede i 2015. Det observerede fald i husdyr-MRSA CC398 kan muligvis tilskrives, at mange personer i risikogruppen (med husdyrkontakt) er blevet registreret tidligere, og dermed udtryk for en mætning i denne gruppe. Samme mætning vil ikke umiddelbart ske i gruppen uden dyrekontakt. I 2015 var der 77 tilfælde i denne gruppe, som havde infektioner, mod 72 i 2014. Dette indikerer, at den sekundære spredning til den almene befolkning ikke stiger væsentligt.

Det er vigtigt, at der fortsat tilstræbes et mere rationelt antibiotikaforbrug, både på sygehusene og i almen praksis. Derudover er der også fortsat behov for yderligere undersøgelse af spredningen af CPO, VRE samt MRSA og for en omfattende indsats inden for bekæmpelse af smittespredning.

(U.W. Sönksen, S. Skovgaard, S.S. Olsen, K.G. Kuhn, A. Petersen, J. Larsen, A.R. Larsen, M. Torpdal, S. Hoffmann, T. Dalby, H. Hasman, A.M. Hammerum, Louise Roer, Mikrobiologi og Infektionskontrol, M. Laursen, Dataleverancer & Lægemiddelstatistik)

Til kamp mod diskrimination af hiv-positive

Første december er international aids-dag (World AIDS Day). Formålet er at skabe opmærksomhed på såvel den globale, som den lokale bekæmpelse af hiv og aids. Temaet i årets kampagne i AIDS-Fondet er anti-diskrimination: ”Mød mennesker med hiv ligesom du møder alle andre”.

På verdensplan er antallet af nye hiv-tilfælde og antallet af aids-dødsfald på vej ned. Men flere mennesker diagnosticeres med hiv end antallet, der sættes i behandling. Det går med andre ord for langsomt med at sætte verdens hiv-positive i behandling.

I Danmark har der i mange år været adgang til gratis hiv-test og effektiv behandling. I den gruppe, der er mest ramt af hiv, nemlig mænd der har sex med mænd, bliver et stigende antal testet hyppigt, og derved bliver de hiv-smittede diagnosticeret tidligere. Tidlig diagnose er hensigtsmæssig for den hiv-positive, fordi det er en helbredsmæssig fordel at komme i behandling straks. Det er også en fordel for omverden, fordi en velbehandlet hiv-positiv ikke smitter videre.

På grund af angst for stigma og diskrimination vælger en del af de mennesker, der kunne have en mistanke om, at de var hiv-smittede, dog testen fra. Angsten for diskrimination er ikke indbildt. Mange danskere tror fortsat, at hiv smitter gennem spyt, kys, tårer eller kram, selvom dette er forkert. Og selvom velbehandlet hiv med den moderne medicin nu heller ikke længere smitter ved seksuel kontakt. Netop denne manglende viden bliver derfor et problem for forebyggelsen af hiv i Danmark.

AIDS-Fondets World AIDS Day kampagne 2016 vil - gennem oplysning om den manglende smittefare - få danskerne til at droppe angsten, og invitere mennesker med hiv ind i varmen.

Håbet er, at i takt med, at angsten for hiv-positive falder, kan stigma og diskrimination undgås, og flere danskere vil tage mod til sig og få taget hiv-tests tidligere og hyppigere, hvorefter flere hiv-positive vil kunne komme i tidlig behandling, hvilket igen vil bryde flere smittekæder.

Men tidlig testning og behandling kan ikke stå alene, hvis antallet af nye hiv-diagnoser for alvor skal nedbringes. Hertil kræves også et øget fokus på forebyggelsen af hiv.

I årets internationale World AIDS Day-kampagne retter UNAIDS fokus på såvel de kendte som de nye metoder til hiv-forebyggelse. Særligt fokus er der på Pre Eksposure Prophylaxis (PrEP). PrEP går ud på at de personer, der er i størst risiko for at få hiv, behandles med forebyggende hiv-medicin. Denne form for forebyggelse har vist sig mere effektiv end nogen anden, og anbefales af UNAIDS, WHO, ECDC og flere andre internationale organisationer med fokus på HIV. PrEP egner sig kun til mennesker, der er i særlig stor risiko for at få hiv, hvilket i Danmark i praksis er mænd, der har sex med mænd.

Ud over PrEP, er der fortsat fokus på de øvrige forebyggelsesmetoder: kondomer og glidecreme, rene sprøjter, kanyler og andet injektionsudstyr samt substitutionsbehandling med fx metadon samt (i Afrika) frivillig mandlig omskæring. Da velbehandlede hiv-positive ikke smitter med hiv, er hiv-behandling også en effektiv forebyggelse (Treatment as prevention, TasP).

For at blive tilbudt behandling, skal man kende sin hiv-status, og det kræver, at man er hiv-testet. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for hiv-testning peger især på tre grupper, der bør tilbydes testning:

• Mænd, der har sex med mænd, bør testes minimum en gang årligt, og oftere hvis de dyrker kondom-fri sex.
• Indvandrere fra Afrika syd for Sahara, Asien og Østeuropa bør hiv-testes ved ankomsten til Danmark eller første gang, de er i kontakt med sundhedsvæsnet uanset årsagen til kontakten.
• Patienter med uforklarlige symptomer eller med signal-sygdomme bør ligeledes hiv-testes.

Læs tidligere numre af EPI-NYT

30. november 2016