Uge 47 - 2016

Postoperative infektioner efter primær total hoftealloplastik

Fra den 23. november 2016 vil overvågning af dybe infektioner efter primær total hoftealloplastik (THA) blive inkluderet i Hospital-Acquired Infections DataBAse (HAIBA). HAIBA er et overvågningssystem, der automatisk monitorerer specifikke typer af sygehuserhvervede infektioner ved hjælp af computeralgoritmer, EPI-NYT 9/15. HAIBA begyndte i foråret 2015 med overvågning af sygehuserhvervede Clostridium difficile-infektioner, EPI-NYT 10/15 og bakteriæmier, EPI-NYT 11/15. Senere blev sygehuserhvervede urinvejsinfektioner tilføjet, EPI-NYT 51/15.

HAIBA har som formål at etablere et nationalt datagrundlag, der kan understøtte arbejdet med at nedbringe sygehuserhvervede infektioner. Postoperative infektioner er én af de større grupper af sygehuserhvervede infektioner, som i vid udstrækning kan forebygges. HAIBA vil fremover rapportere antallet af laboratorie-bekræftede dybe infektioner efter THA. Til dette formål kombinerer HAIBA patientadministrative data fra Landspatientregistret (LPR) med resultater fra den danske mikrobiologidatabase (MiBa). Det er planen efterfølgende at inkludere andre postoperative infektioner i HAIBA.

Baggrund

Dybe infektioner efter THA er sjældent forekommende, men meget alvorlige komplikationer. De kan forårsages af bakterier erhvervet ved operationen og i nogle tilfælde senere i forbindelse med bakteriæmi. Størstedelen af disse infektioner viser sig inden for 90 dage efter THA.

Risikoen for en infektion er større ved akut THA, fx på grund af fraktur, end ved planlagte operationer. Der findes en række andre faktorer der er associeret med øget infektionsrisiko: komorbiditet som fx diabetes og inflammatoriske lidelser, proksimal femurfraktur, mandligt køn, caput femoris nekrose og operationer foretaget på hospitaler med lavt antal årlige THA-operationer.

Behandling af dyb infektion er primært kirurgisk suppleret med antibiotisk behandling. Ved enhver THA-reoperation, foretages der som regel systematisk screening for infektion ved prøvetagning a.m. Kamme. Man tager fem vævsbiopsier, der sendes til dyrkning og resistens-bestemmelse.

I USA og de nordiske lande er der blevet beskrevet en stigning i incidensen af dybe infektioner efter THA i de sidste 10-20 år. Mulige forklaringer kunne være flere operationer på patienter med komorbiditet og højere alder, en højere forekomst af resistente bakterier i hospitalsmiljøet, større opmærksomhed på at protesedysfunktion kan skyldes lavvirulente infektioner samt bedre diagnostik og registreringspraksis.

Løbende overvågning kan give indsigt i områder, hvor der er mulighed for forbedring og dermed styrkelse af kvaliteten af de infektionshygiejniske forholdsregler og patientsikkerheden. Indtil nu har der ikke været en systematisk overvågning af dybe infektioner efter THA i Danmark. Enkelte afdelinger har gennemført audit ved ophobning af infektioner. Herudover publiceres antal revisioner på grund af dyb infektion i årsrapporten fra det Dansk Hoftealloplastik Register. Indberetning til Dansk Hoftealloplastik Register sker elektronisk.

Fordelen ved HAIBA er, at det rummer tal for alle danske hospitaler, både private og offentlige, opgjort med én standardiseret metode, med udtræk fra LPR og MiBa. Tallene bliver opdateret hver nat og rapporteret per måned, for at gøre det muligt at følge udviklingen løbende og at reagere på signaler, der bør undersøges nærmere.

Denne nye overvågning i HAIBA er blevet udviklet i samarbejde med ortopædkirurger med særlig interesse for dybe infektioner efter THA. Dansk Ortopædkirurgisk Selskab og Dansk Selskab for Ortopædisk Infektionskirurgi har godkendt case-definitionen.

Case definition

Som udgangspunkt adskiller case-definitionen af postoperative infektioner sig fra de andre case-definitioner i HAIBA, idet der skal være foretaget en indeks-operation for at patienten kan være i risiko for at få en postoperativ infektion.

Oplysning om indeks-operationen, primær THA, indhentes fra LPR. Indeks-operationer er opdelt i akutte og planlagte ved hjælp af diagnosekoder: indeks-operationer med en diagnosekode "læsioner af hofte og lår" betragtes som akutte operationer, alle andre operationer betragtes som planlagte.

Såfremt der er registreret en relevant re-operation, og mindst to ud af mindst tre Kamme-biopsi-dyrkninger er positive for den samme mikroorganisme, registreres det som en infektion.

Patienten følges for infektioner fra tre til 90 døgn efter indeks-operationen. I en supplerende opgørelse følges patienter mellem 91 og 730 døgn (to år). Patienter med bilateral indeks-operation behandles i to parallelle opfølgningsperioder.

Visning

Tallene for HAIBA vises online på www.haiba.dk. Her findes også dokumentation for data, inklusive de koder, der er brugt i case-definitionen. Online og i dette EPI-NYT vises infektioner efter planlagte indeks-operationer med en opfølgningsperiode på 3-90 dage, aggregeret på landsplan. Mere detaljerede tal, inklusiv akutte indeks-operationer, en opfølgningsperiode på 730 dage og tal på regions- og sygehus/afdelingsniveau vil efter nærmere aftale blive stillet til rådighed for de enkelte regioner.

Tabellerne og graferne online, præsenterer antal infektioner og risiko (kumulativ incidens proportion) som antal infektioner per 100 indeks-operationer. Tidspunktet for infektionen angives ud fra datoen for indeks-operationen. Data opdateres hver nat og dækker de sidste fem fulde kalenderår, samt indeværende år.

Sammenligning af HAIBA med andre datakilder

Algoritmen er blevet evalueret i forhold til eksisterende overvågningssystemer for infektioner efter primær THA, og der er blevet foretaget sammenligninger med tre referencekilder: (1) en database fra Region Hovedstaden, der registrerer kliniske vurderinger af infektioner på operationstidspunktet (2) databasen fra Lundbeckfonden for Fast-Track hofte- og knækirurgi, som er baseret på manuel vurdering af epikriser ved identifikation af infektioner, og (3) en avanceret computeralgoritme publiceret i forbindelse med et ph.d.-projekt på Fyn, som er suppleret med manuel evaluering af patientjournaler.

Disse valideringsstudier viste en høj grad af overlap mellem HAIBA-algoritmen og referencedata (specificitet 99,6 % til 99,9 %, sensitivitet 65,3 % til 88,9 %). Diskrepanser mellem HAIBA og referencedata afspejlede de forskellige måder at registrere infektioner på. Der var bedst overensstemmelse med computeralgoritmen fra Fyn.

Resultater

I alt blev der registreret 50.748 planlagte indeks-operationer mellem 1. januar 2011 og 31. oktober 2016; 48.298 (95 %) på offentlige og 2.450 (5 %) på private hospitaler. Det svarer til et gennemsnit på 8.616 indeks-operationer per år.

Den median månedlige kumulative incidens for infektioner 3-90 døgn efter planlagt THA mellem 2011 og 2015 var 0,93. Incidensen varierede med årstiden med højest forekomst om sommeren, figur 1. Den svagt stigende tendens i incidens mellem 2012 og 2015, som fremgår af tabel 1, var ikke statistisk signifikant. Desuden steg risikoen signifikant for infektion med stigende alder. Tallene viste også en højere risiko for mænd, men den var ikke statistisk signifikant.

Kommentar

Med tilføjelsen af dybe infektioner efter THA viser HAIBA for første gang en indikator for postoperative infektioner. HAIBA’s styrke er bl.a., at data indhentes automatisk, og at data opgøres løbende og er landsdækkende. Dermed pålægges medarbejdere i sygehusene ikke yderligere pligt til registrering.

HAIBA er blevet valideret i forhold til forskellige andre relevante datakilder. Der er dog ingen referencekilder, der viser den absolutte sandhed for forekomsten af dyb infektion efter THA, idet der altid vil være et element af klinisk vurdering i diagnosen. Helt generelt kan det konkluderes, at HAIBA har udviklet en meningsfuld algoritme til overvågning. Det skal dog bemærkes, at HAIBA ikke kan anvendes som et værktøj til at diagnosticere infektioner for de enkelte patienter. Diagnostik er stadig en individuel proces, hvor de enkelte klinikere skal tage højde for alle tilgængelige patientoplysninger. Det er fx en klinisk erfaring, at der forekommer reoperationer med klinisk sikker infektion, hvor der udkommer negative dyrkninger, fx fordi patienten allerede blev behandlet med antibiotika under operationen. Disse infektioner vil ikke kunne blive opdaget af HAIBAs overvågning.

HAIBA tager ikke højde for case-mix. Overvågningen er således ikke justeret for specifikke faktorer, der spiller en rolle i at identificere en infektion, bl.a. patienternes komorbiditet, risikofaktorer, ændringer i indikation for reoperation, dyrknings- og kodningspraksis. Det vil sige, at data godt kan bruges til at følge tendenser og opdage signaler, som skal undersøges nærmere. Men det betyder også, at man skal være meget forsigtig med at sammenligne tal på tværs af afdelinger, da der kan være mange forklaringer på forskelle.

Den observerede incidens af infektioner efter THA i HAIBA stemmer overens med de ca. 1 %, som er beskrevet i den videnskabelige litteratur, mens der ikke er nogen umiddelbar forklaring på årstidsvariationen.

For det enkelte hospital er der kun få tilfælde hvert år. Derfor er det mest meningsfuldt at følge de overordnede tendenser i den nationale overvågning. For de enkelte ortopædkirurgiske afdelinger er det naturligvis meget relevant at følge egne tal med henblik på eventuelle interventioner. HAIBA vil derfor, efter nærmere aftale, stille data til rådighed for lokal brug.

I samarbejde med Dansk Ortopædkirurgisk Selskab er der igangsat en proces, hvor ortopædkirurgiske afdelinger og klinisk mikrobiologiske afdelinger undersøger, hvilke værktøjer og visningsformer der bedst vil understøtte den lokale overvågning og infektionskontrol.

Denne proces er meget vigtig, da HAIBA kun kan understøtte den infektionshygiejniske indsats, hvis data er meningsfulde i daglig klinisk praksis og formidles på en måde, der understøtter aktivt brug.

(S. Gubbels, M. Chaine, J. Nielsen, S. Funke, L. Ricotta, M. Voldstedlund, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi, B. Kristensen, J. Holt, Central Enhed for Infektionshygiejne, K. S. Nielsen, Sundhedsdatastyrelsen, S. Overgaard, Dansk Ortopædisk Selskab og Dansk Hoftealloplastik Register, K. Hindsø, M.S. Larsen, Dansk Ortopædisk Selskab, P. Gundtoft, Kolding Sygehus, M. Lindberg-Larsen, Rigshospitalet, J. Lange, Regionshospitalet Silkeborg, A. Krarup, Hvidovre Hospital, H.C. Schønheyder, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Klinik Diagnostik, Aalborg Universitetshospital, J.K. Møller, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, B. Lundgren, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, J. Utzon, Center for Sundhed, Enhed for Kvalitet & Patientsikkerhed, Region Hovedstaden, J. Engberg, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus, H. Borgeskov, P.D. Cramon, Region Sjælland, S. Ellermann-Eriksen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, E. Lyngsø, Koncern Kvalitet, Regionshuset Viborg, Region Midtjylland, A. Holm, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, J. Kjær-Rasmussen, Sundhedsplanlægning, Patientdialog og Kvalitet, Region Nordjylland)

Danmarks Nationale Biobank - unikt overblik over 22 mio. biologiske prøver

Danmarks Nationale Biobank (DNB) er et sundhedsvidenskabeligt initiativ, en såkaldt forskningsinfrastruktur, der er sat i verden for at bidrage til enestående dansk og international forskning. DNB er blevet til i samarbejde mellem private fonde og offentlige institutioner. Sponsorerne er således Novo Nordisk Fonden (hovedsponsor), Lundbeckfonden samt Uddannelses- og Forskningsministeriet.

Fakta

DNB er beliggende på Statens Serum Institut på Amager, blev bygget i perioden 2011-12 og officielt indviet 21. marts 2012 af EU's daværende forskningsminister i forbindelse med Danmarks EU-formandskab.

DNB indeholder 8 mio. biologiske prøver og vokser med 1 mio. nye prøver hvert år. De fleste prøver er fraktioner fra blodprøver (serum, plasma og DNA), men der optages efterhånden også mange andre prøvetyper, bl.a. spinalvæsker, fæces og urin. Biobankens mange prøver registreres og håndteres effektivt af i alt 11 robotter, som foretager pipettering, DNA-oprensning, biomarkøranalyse og lagring ved -20 eller -80 °C.

Det Nationale Biobankregister giver forskere information om mere end 22 mio. biologiske prøver i danske biobanker. Ved hjælp af samkøring med registerinformation kan der søges direkte efter diagnose, alder, køn og meget andet. Det er gratis for biobanker at deltage i initiativet, og det er gratis for forskere at søge i registeret. Adgang sker via DNB’s hjemmeside, hvor der også findes videoer med yderligere information og vejledning.

Ønsker man som forsker biologisk materiale fra biobanken, kræves det, at projektet har opnået godkendelse fra en videnskabsetisk komité.

Vacciner og bivirkninger

Et eksempel på brugen af DNB er et projekt om feberkramper efter vaccination mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR). Feberkramper er en sjælden, men velkendt bivirkning ved MFR-vaccination, hvis årsager man indtil for nyligt ikke vidste meget om. Undersøgelsen viste, at en del af årsagen til feberkramper er medfødt og arvelig.

Ved at sammenholde data fra Det Danske Vaccinationsregister (DDV) og Landspatientregisteret var det muligt at identificere børn, som fik feberkramper i et snævert tidsvindue på 9 til 14 dage efter MFR-vaccination. Og takket være hælblodprøverne, som tages på alle nyfødte i Danmark i forbindelse med tilbud om neonatal screening for en række medfødte sygdomme, kunne biologisk materiale fra børnene findes i Danmarks Nationale Biobank.

Analyserne viste, at DNA-variationer i to bestemte gener øger risikoen for feberkramper efter MFR-vaccination. Disse gener er begge involveret i det medfødte immunforsvar og har betydning for bekæmpelsen af virusinfektioner. Det ene gen, CD46, fungerer som receptor for mæslingevirus og det andet gen, IFI44L, aktiveres af interferon signalering, fx som respons på en virusinfektion. De præcise mekanismer for genvarianternes virkning er endnu ikke klarlagte, men på sigt kan resultater fra studier som dette bruges i forbindelse med udviklingen af nye vacciner, eller til at forudsige, hvilke børn der er i øget risiko for feberkramper. Muligheden for at lave undersøgelser som den beskrevne kan give danske forskere og det danske samfund en fordel i kapløbet om at udvikle individuel, skræddersyet behandling.

(L. Boding, Danmarks Nationale Biobank, B. Feenstra, M. Melbye, Afdeling for Epidemiologisk forskning)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

23. november 2016