Uge 42/43 - 2016

Legionella-pneumoni 2015

Anmeldte tilfælde

Der blev anmeldt i alt 189 tilfælde af legionella-pneumoni (LP), også kendt som legionærsygdom, med symptomdebut i 2015, heraf var 148 laboratoriepåvist i henhold til EU’s case-definition, se herunder. Medianalderen var 61 år (spændvidde 21 – 99 år). I alt 127 (67 %) var mænd. Toogtyve patienter døde i tidsmæssig sammenhæng (højst en måned efter debut/indlæggelse) med LP.

I alt 146 tilfælde (77 %) mentes smittet i Danmark. Tabel 1 viser antal og incidens pr. 100.000 anmeldte tilfælde, fordelt på regioner og landsdele for 2015, og sammenholdt med incidensen for de tre foregående år.

Samfundserhvervet smitte

Smittekategori fremgår af tabel 2. Ud af 102 tilfælde med formodet samfundserhvervet smitte i Danmark var 42 dyrkningsverificerede. Der var kendskab til 17 tilfælde, heraf 10 dyrkningsverificerede, hvor vandforsyningen i eget hjem, på arbejdsplads eller fra anden mistænkt smittekilde blev undersøgt. I tre af de 10 tilfælde blev der fundet overensstemmelse mellem typningsresultater af isolater fra patienten og vandprøver, hvorved smittekilden kunne bekræftes. I alt ti personer var anmeldt med mistanke om smitte i forbindelse med kontakt til vand på arbejdet, ingen af de mistænkte smittekilder blev her bekræftet.

Institutionserhvervet smitte

Der blev i alt anmeldt 20 tilfælde med formodet eller sikker smittevej fra institutioner, 13 fra hospitaler og syv fra plejehjem. Fem af disse 20 patienter døde i tilslutning til legionella-infektionen, tabel 2. Tretten var dyrkningsverificerede, og for seks af disse blev der undersøgt vandprøver; resultater herfra bekræftede, at der i halvdelen af tilfældene var tale om smitte fra institutionens vand (ét plejehjem og to hospitaler).

Udlandsrejseerhvervet smitte

I alt 43 personer blev sandsynligvis smittet under udlandsrejse, heraf døde én. Af de 43 personer, som havde opholdt sig i udlandet i inkubationsperioden (højst ti dage før debut), havde ti været i Italien, fire i Tyskland, fire i Spanien, fire i Tyrkiet og fire Frankrig. De resterende 17 personer var smittet i 12 forskellige lande, heraf fem uden for Europa.

I alt 33 af tilfældene blev anmeldt til det europæiske center for sygdomsforebyggelse og -kontrol (ECDC) som rejseassocierede, for de resterende 10 var der utilstrækkelige oplysninger om opholdet i udlandet, eller der var tale om privat indkvartering.

Laboratoriepåviste tilfælde

Legionærsygdom diagnosticeres herhjemme ved dyrkning, Legionella pneumophila-antigen i urin (LUT), titerstigning i serum, immunglobulin eller PCR. Ifølge EU’s case-definition fra 2012 betragtes kun tilfælde, hvor diagnosen er stillet på baggrund af dyrkning, LUT eller signifikant stigning i antistofniveauet overfor L. pneumophila serogruppe (sg) 1 som bekræftede tilfælde. PCR samt påvisning af antistoffer overfor andre serogrupper eller arter betragtes som sandsynlige tilfælde. Af de i alt 189 laboratoriepåviste tilfælde i 2015 blev 41 kun påvist ved PCR, hvoraf én udelukkende var positiv for Legionella spp. (non-pneumophila). Ét tilfælde blev påvist ved titerstigning (og PCR) og 69 tilfælde ved LUT (uden dyrkning). Fra 78 patienter blev Legionella pneumophila isoleret ved dyrkning. Én patient havde to episoder med legionella-pneumoni i 2015, fra de to episoder blev der isoleret hver sin subgruppe af serogruppe 1. Isolaterne fordelte sig med 51 L. pneumophila sg 1 (32 Pontiac og 19 non-Pontiac), 13 sg 3, én sg 4, to sg 5, fire sg 6, tre sg 10, fire sg 15, samt én der ikke kunne bestemmes til serogruppe. Fra denne sidste patient blev der også dyrket L. micdadei.

Ophobning af tilfælde på Fyn

I 2015 blev der diagnosticeret mange tilfælde af legionella-pneumoni på Fyn, specielt i og omkring Odense. Figur 1 viser antallet af laboratoriepåviste tilfælde, frasorteret tilfælde med kendt rejseeksposition, fra Fyn 2012 til og med september 2016. En stigning fra otte tilfælde i 2012 til 38 tilfælde i 2015 kan ikke forklares ved ændret diagnostik eller ændret overvågningssystem (se kommentar). Odense Universitets Hospital (OUH) diagnosticerer langt de fleste tilfælde af legionærsygdom på Fyn, og SSI er gennem en årrække blevet orienteret om nye tilfælde direkte fra KMA, OUH. SSI’s centrale registrering af tilfælde på Fyn har således stort set været komplet i alle årene. I figur 2 vises fordelingen af tilfælde per kvartal. Det ses, at stigningen i 2015 primært skyldtes et højt antal i 3. og specielt i 4. kvartal. I 2014 sås også en stigning i 4. kvartal, men ikke til så højt niveau. Stigningen i 4. kvartal 2015 skyldtes overvejende et formodet udbrud i Odense-området forårsaget af den samme type: L. pneumophila sg 1 subgruppe Knoxville, sekvenstype 9. Dette udbrud omfattede dog maksimalt 10 tilfælde (af i alt 20) i 4. kvartal 2015 samt to tilfælde i første kvartal 2016 (af i alt syv). Se herunder for en nærmere beskrivelse af udbruddet. 2016 begyndte med et højt niveau i første kvartal, andet kvartal var omtrent på normalt niveau, mens 3. kvartal lå under niveauet for de seneste år. Overordnet har man på Fyn haft en usædvanlig høj incidens af legionærsygdom fra 4. kvartal 2014 til og med 1. kvartal 2016. På nuværende tidspunkt ser det ud til, at denne situation er normaliseret. Der er pt. ingen kendt kilde til hverken de mange sporadiske tilfælde i 2014-16 eller det specifikke udbrud i 2015-16.

Udbrud i Odense 2015

I begyndelsen af november 2015 stod det klart, at der var en ophobning af tilfælde med legionær-pneumoni med bopæl i Odense. På det tidspunkt var fire af tilfældene diagnosticeret med den samme subgruppe (Knoxville) senere bestemt til sekvenstype (ST) 9. Odense Kommune blev orienteret om et formodet pågående udbrud forårsaget af L. pneumophila sg 1 subgruppe Knoxville ST 9. SSI og Styrelsen for Patientsikkerhed (dengang kaldet Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Syd) undersøgte i fællesskab med Odense Kommune og OUH den usædvanlige ophobning. I løbet af oktober/november 2015 blev der i alt påvist syv patienter med ovenstående type, samt yderligere to som formentlig også var smittet med denne type. Patienterne var seks mænd og tre kvinder i alderen 44-76 år, median alder 68 år. Otte af patienterne boede i Odense Kommune, mens den niende patient dagligt var på arbejde i det centrale Odense. Alle patienter blev interviewet ved hjælp af et systematisk spørgeskema vedrørende mulige Legionella-ekspositioner, herunder private vandsystemer, arbejdssteder, tandlæge- spa-, eller svømmehalsbesøg samt andre mulige eksponeringer og opholdssteder med eventuel kontakt med vandaerosoler i inkubationstiden. For seks patienter blev vandprøver fra deres hjem analyseret for Legionella. De få dyrkningspositive prøver indeholdt andre legionella-typer end udbrudstypen. Logfiler fra fjernvarmeselskabet blev analyseret, men man kunne ikke bekræfte en mistanke om lave indløbsvandtemperaturer som en medvirkende årsag. For at indkredse en mulig miljøsmittekilde blev to matematiske spredningsmodeller, baseret på geografisk kortlægning af patienternes færden og opholdssteder i inkubationstiden, benyttet. Begge modeller pegede på, at en mulig smittekilde kunne befinde sig i et område i det sydlige Odense. Der blev taget to vandprøver fra et vådt køletårn, der begge var negative for udbrudstypen, og hypotesen om en miljøsmittekilde kunne ikke bekræftes derfra. Der blev ikke undersøgt yderligere vandprøver fra andre mulige kilder i form af for eksempel andre køletårne, rensningsanlæg, byggepladser eller vandanlæg såsom springvand og fontæner i området.

I december 2015 til januar 2016 blev yderligere tre patienter fundet dyrkningspositive med udbrudsklonen (L. pneumophila sg 1 subgruppe Knoxville ST 9), heraf to med bopæl uden for Odense og uden ophold i Odense i inkubationsperioderne. Siden da er der ikke påvist yderligere tilfælde med den pågældende klon.

Kommentar

I 2015 anmeldtes det hidtil højeste antal tilfælde af legionella-pneumoni. Med 3,4 tilfælde pr. 100.000 i 2015 lå Danmark blandt de lande i Europa med den højest registrerede incidens. De mange tilfælde skyldes for tre fjerdeles vedkommende smitte i Danmark (146 tilfælde). Overordnet har man på Fyn haft en usædvanlig høj incidens af legionærsygdom fra 4. kvartal 2014 til og med 1. kvartal 2016. På nuværende tidspunkt ser det ud til, at denne situation igen er normaliseret. Det høje antal anmeldte tilfælde kan desuden i nogen grad tilskrives ændret overvågningsprocedure som beskrevet i EPI-NYT 44/15, som går ud på, at SSI løbende trækker data fra MiBa, og for tilfælde, hvor anmeldelsen ikke er modtaget kort efter laboratoriediagnosen er stillet, sendes en påmindelse til hospitalet. De 189 anmeldte tilfælde i 2015 skal ses på baggrund af, at der i 2014 ifølge udtræk fra MiBa blev diagnosticeret ca. 200 tilfælde, hvoraf kun 157 blev anmeldt. Der sås således ikke en tilsvarende stigning i antallet af laboratoriepåviste tilfælde i forhold til 2014, men dog en klar stigning i forhold til de foregående år, EPI-NYT 44/15. For 2015 vurderes det, at alle tilfælde, der blev diagnosticeret med legionella-infektion (dyrkning, LUT, PCR) og som også opfyldte det kliniske kriterium (pneumoni), også blev anmeldt.

Trods en ihærdig indsats, lykkedes det ikke at finde en tilfredsstillende forklaring på hverken de mange sporadiske tilfælde på Fyn fra 2014 til 2016 eller udbruddet i Odense 2015/16. Udbrudsopklaringen blev kompliceret af det i Danmark ringe kendskab til mulige kilders placering, i særdeleshed placeringen af køletårne. Sådanne vides i et internationalt perspektiv at være den mest almindelige kilde til legionella-udbrud.

(S.A. Uldum, A. Petersen, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol, L. Løgstrup, Styrelsen for Patientsikkerhed, Syd, A. M. Rosendahl Madsen, KMA Odense Universitetshospital, C. Kjelsø, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

26. oktober 2016