Uge 38 - 2016

Gonorré 2015

Den nationale overvågning af gonorré på Statens Serum Institut (SSI) foregår ved rapportering (ved indsendelse af isolat) til laboratoriemeldesystemet (LMS), Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol, og klinisk anmeldelse til Meldesystemet for Infektiøse Sygdomme (MIS), Afdeling for Infektionsepidemiologi. Der er desuden, ligesom i 2014, EPI-NYT 40/15, hentet data fra Den Danske Mikrobiologidatabase (MiBa), som er en landsdækkende automatisk opdateret database over alle undersøgelsesresultater fra klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er), EPI-NYT 45/13. Det omfatter for gonorrés vedkommende resultater opnået ved dyrkning samt PCR eller anden nukleinsyreamplifikationsteknik (NAT), idet de fleste KMA’er udfører kombineret NAT for gonokokker og Chlamydia trachomatis. Hvis der er gentagne episoder hos samme person, bliver et nyt gonorrétilfælde defineret ved, at der er gået mere end 21 dage siden seneste positive fund.

Der blev i 2015 registreret 2.735 tilfælde i MiBa. Dertil kommer 53 tilfælde, som var anmeldt til MIS, men ikke fandtes i MiBa. Disse i alt 2.788 tilfælde fordelte sig på 2.682 personer, idet 2.580 personer var registreret med ét tilfælde, 99 personer med to, to personer med tre og én person med fire tilfælde. I alt 1.655 (59 %) af tilfældene forekom blandt mænd og 1.133 (41 %) blandt kvinder.

Medianalderen for mænd var 27 år (spændvidde 0-70 år) og for kvinder 22 år (spændvidde 6-63 år). Aldersfordelingen fremgår af tabel 1.

I alt 913 (33 %) af tilfældene var både rapporteret i LMS og anmeldt til MIS. I alt 215 tilfælde (8 %) var alene rapporteret til LMS og 709 (25 %) kun til MIS. I alt 951 tilfælde (34 %) var alene registreret i MiBa og hverken rapporteret til LMS eller anmeldt i MIS, heraf 562 mænd (59 %) og 389 kvinder (41 %). Den samme kønsfordeling blev også fundet ide andre datakilder.

Blandt de 951 tilfælde, der kun figurerede i MiBa, var 464 (49 %) kun undersøgt med NAT, 452 (47 %) havde positiv NAT men negativ dyrkning og 34 (4 %) havde både positiv NAT og positiv dyrkning. Ét tilfælde var kun undersøgt ved dyrkning.

I alt 53 tilfælde kunne ikke findes i MiBa, enten fordi der ikke var anført cpr-nummer på anmeldeblanketten (39 tilfælde), eller fordi diagnosen var stillet på baggrund af klinik, epidemiologi, eller mikroskopi, hvis resultater ikke overføres til MiBa (14 tilfælde). Blandt de resterende 1.784 tilfælde, som både figurerede i MiBa og var anmeldt til MIS og/eller rapporteret til LMS, var fordelingen anderledes. Her havde 1.025 (57 %) både positiv NAT og positiv dyrkning, 460 (26 %) havde positiv NAT men negativ dyrkning, 157 (9 %) var kun undersøgt med NAT og 142 (8 %) var kun undersøgt ved dyrkning.

Figur 1 viser, at andel af tilfældene, der blev anmeldt til MIS, afhang af den primære diagnostiske metode (dyrkning eller NAT), resultatet af denne, og om der var indsendt isolat til LMS. Andelen af tilfælde, der var anmeldt til MIS var større, hvis der var indsendt isolat til LMS, end hvis der ikke var, figur 1. Anmeldelsesandelen var nogenlunde lige lav, hvis der kun forelå positiv NAT og negativ dyrkning (50 %), som hvis der forelå både positiv NAT og positiv dyrkning, men ingen isolatindsendelse (52 %). Den laveste anmeldelsesandel (25 %) sås, hvis der forelå en positiv NAT, men der ikke var foretaget dyrkning.

Der blev registreret tre børn med gonorré i 2015. Ét af disse var et nyfødt barn, som hverken var rapporteret til LMS eller MIS, men hvor det fremgik af MiBa, at det drejede sig om gonorroisk øjenbetændelse overført ved fødslen. De to øvrige børn var anmeldt til MIS som seksuelt smittede, og det fremgik af anmeldelserne, at sagerne ville blive fulgt op henholdsvis på infektionsmedicinsk klinik og på Center for Seksuelle Overgreb.

Geografisk fordeling

Der var i alle landsdele på nær Sydjylland en betydelig stigning, tabel 2. Sydjylland havde i 2014 landets højeste incidensstigning (149 %), EPI-NYT 40/15, men forekomsten her faldt lidt igen i 2015.

Smitteforhold

Blandt de 1.622 tilfælde, der var anmeldt til MIS, blev 957 fundet hos mænd og 665 hos kvinder, figur 2. Blandt de 957 tilfælde hos mænd var 533 (56 %) erhvervet ved heteroseksuel smitte, 368 (38 %) ved homoseksuel smitte, og 56 (6 %) ved uoplyst smittemåde.

Blandt de 665 tilfælde hos kvinder var seks smittet af kvinder. Desuden var otte af tilfældene blandt kvinder anmeldt som fundet ved undersøgelser i forbindelse med graviditet.

Der var oplysning om herkomst for 1.486 af de anmeldte tilfælde, hvoraf 1.361 (91 %) forekom blandt danskere, 83 (6 %) blandt indvandrere, 31 (2 %) blandt 2. generationsindvandrere og 10 (1 %) blandt turister.

Blandt 344 tilfælde hos mænd der har sex med mænd (MSM), hvor smitteland var oplyst, var 318 (92 %) smittet i Danmark, mens denne andel var 469 (91 %) ud af 513 tilfælde blandt heteroseksuelt smittede mænd (HSM). Blandt 639 tilfælde hos kvinder med oplyst smitteland var 615 (96 %) smittet i Danmark.

Ud af de 82 tilfælde (62 blandt mænd og 20 blandt kvinder) der var anmeldt som erhvervet i udlandet, var 14 erhvervet i Thailand: 12 blandt HSM og to blandt mænd med uoplyst smittemåde.

Gonorré og hiv

Oplysninger om hiv-status forelå for 346 (95 %) ud af 364 mænd, der var anmeldt som MSM. Blandt disse var 77 (22 %) hiv-positive; heraf var 67 kendt med hiv tidligere. Blandt 533 mænd, som oplyste at være heteroseksuelt smittede, var 367 (69 %) undersøgt for hiv. Heraf var to anmeldt som kendt hiv-positive. Blandt 665 kvinder var 446 (67 %) undersøgt for hiv. Heraf var én kvinde, indvandret fra Afrika syd for Sahara tidligere anmeldt som hiv-positiv.

Særlige anatomiske lokalisationer

Der blev i fem tilfælde fundet gonokokker ved dyrkning fra øje: en 20- og en 28-årig kvinde, en 7-årig dreng og en 23- og en 54-årig mand. Herudover var et nyfødt barn registreret i MiBa med en NAT-positiv øjenprøve.

Antibiotikaresistens

Referencelaboratoriet modtog gonokok-isolater fra 1.127 tilfælde af gonorré fra landets klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er). Isolaterne blev undersøgt for ciprofloxacin-, azithromycin- og ceftriaxonfølsomhed ved bestemmelse af MIC (mindste hæmmende koncentration, mg/L) samt for penicillinasedannelse, der er udtryk for højresistens mod penicillin.
Ciprofloxacinresistens (heri inkluderet nedsat følsomhed) blev påvist hos 29 % (46 % i 2014) af isolaterne, figur 3. Azithromycinresistens fandtes hos 1 % af isolaterne og nedsat følsomhed hos 16 % (henholdsvis 5 % og 19 % i 2014). Der påvistes penicillinasedannelse hos 8 % (11 % i 2014).

Et isolat anses for at være ceftriaxonfølsomt, hvis MIC-værdien er ≤ 0,125 mg/L og resistent ved MIC > 0,125 mg/L. I 2015 fandtes ét isolat med MIC = 0,125 mg/L, figur 4 (fire i 2014 og to i 2013). I 2004 havde 73 % af isolaterne MIC på højst 0,008 mg/L. I 2009 var denne andel halveret til 37 %, men denne bekymrende udvikling i retning af gradvist stigende MIC-værdier vendte derefter, og i 2015 var andelen steget til 83 % (67 % i 2014).

En gang om året undersøger referencelaboratoriet som led i et EU-samarbejde ca. 100 isolater over for et udvidet panel af antibiotika. I 2015 fandt man blandt 110 isolater, at 0 % (6 % i 2014) var resistente over for cefixim (et peroralt cefalosporin) og 0 % for spectinomycin (0 % i 2014). Ingen af de to sidstnævnte stoffer er markedsført i Danmark.

Smitteforhold og resistens

Ciprofloxacinresistens forekom hyppigere blandt MSM end blandt mænd, der var anmeldt som HSM, tabel 3. Blandt HSM indebar smitte i udlandet højere resistensforekomst end smitte i Danmark, tabel 3.

Behandling

Flere steder i udlandet, men ikke i Danmark, er der beskrevet svigt af behandling med ceftriaxon samt fund af ceftriaxonresistente stammer.

Sundhedsstyrelsen udgav i slutningen af 2015 reviderede danske retningslinjer for diagnostik og behandling af seksuelt overførbare infektioner. Standardbehandlingen er 500 mg ceftriaxon i.m. suppleret med 2 g azithromycin p.o., begge som éngangsdosis. Undtaget herfra er ukompliceret urogenital gonorré påvist ved dyrkning. Her er førstevalgsbehandlingen alene ceftriaxon 500 mg i.m. som éngangsdosis, eller ved dokumenteret følsomhed ciprofloxacin 500 mg p.o. som éngangsdosis.

Gonorré bør ikke behandles med azithromycin alene. Doser på 1 g indebærer betydelig risiko for behandlingssvigt og resistensudvikling. Det er vigtigt at foretage kontrolundersøgelse af alle behandlede patienter. Asymptomatiske patienter bør kontrolleres med NAT to uger efter endt behandling, og ved positivt resultat bør der – i lighed med den primære diagnostik – suppleres med dyrkning og følsomhedsbestemmelse.

Hvis der initialt er påvist gonokokker ved dyrkning eller NAT, bør der udføres kontrolprøve 1-2 uger efter behandlingen med podning fra relevante anatomiske steder (dyrkning og resistensbestemmelse). Hvis der initialt foreligger positiv NAT, men negativ dyrkning for gonokokker, bør der udføres kontrolprøve med NAT 2 uger efter behandlingen med podning fra relevante anatomiske steder.

Kommentar

Antallet af gonorrétilfælde er forsat med at stige i 2015. Stigningen er sket i hele landet, bortset fra Sydjylland, og blandt såvel kvinder som mænd. Blandt mænd er der dog alene set en stigning blandt HSM, mens antallet af tilfælde blandt MSM er på niveau med 2014, EPI-NYT 40/15. Den relative stigning var større blandt kvinder (66 %) end blandt mænd (34 %).

I lighed med 2014 fandtes, ved at inkludere data fra MiBa, et samlet antal tilfælde som var 51 % højere, end hvad der var rapporteret til LMS og/eller MIS. Vi betragter MiBa som retvisende, idet denne database er komplet og landsdækkende, og fordi de anvendte metoder til påvisning af gonokokker anses for at have en høj sensitivitet og specificitet.

Hovedparten af tilfældene var oplyst at være smittet i Danmark, og næsthyppigste smitteland var Thailand.

I modsætning til syfilis, som overvejende ses blandt MSM, rapporteres gonorré nu i stigende omfang blandt heteroseksuelle. Det er bekymrende, at der også ses flere tilfælde af gonorré blandt gravide, og sundhedspersoner opfordres til at være opmærksomme på gonokokker som årsag til øjenbetændelse hos nyfødte, især de første 14 dage efter fødslen. Gonoroisk konjunktivit, der i stigende antal nu også er diagnosticeret blandt andre end nyfødte, er en potentielt særdeles alvorlig tilstand, der skal henvises akut til specialafdeling og behandles hurtigt for at bevare synet på øjet/øjnene.

I lighed med andre seksuelt overførbare sygdomme er gonorré en såkaldt indikator-sygdom for hiv, hvilket vil sige, at mere end 0,1 % af patienter med en seksuelt overførbar sygdom vil være ko-inficeret med hiv. Lægerne opfordres derfor til at teste for hiv, når der diagnosticeres gonorré, uanset smittemåden. Desuden opfordres der til at undersøge for øvrige relevante seksuelt overførbare sygdomme, som syfilis, klamydia og evt. LGV.

En vigtig indsats mod yderligere spredning af gonorré er grundig diagnostik, herunder prøvetagning fra samtlige relevante anatomiske steder (urethra, rektum, svælg, og hos kvinder desuden cervix), barrierebeskyttelse med kondom samt partneropsporing. Gonorré kan være lav- eller asymptomatisk, og det gælder praktisk taget altid gonorré i svælg og rektum. Hvis infektionen udelukkende er lokaliseret dér og ikke diagnosticeres, udgør patienten et smittereservoir.

Analogt med syfilis, EPI-NYT 36/16, havde det betydning for anmeldefrekvensen, om der var udsendt en anmeldeblanket, i forbindelse med indsendt isolat til LMS. Man må antage, at den anmeldelsesblanket, LMS sender til rekvirenten efter at have modtaget isolat fra den diagnosticerende KMA, udgør en særlig tilskyndelse til at anmelde tilfældet.

Næsten halvdelen af de NAT-positive, hvor der var udført dyrkning, faldt negative ud. Det kan skyldes, at gonokokker er meget sarte, og ikke tåler længere tids transport i postsystemet. I andre tilfælde kan det dreje sig om en meget tidlig infektion, der nok kan erkendes med den mere sensitive NAT, men endnu ikke ved dyrkning. Endelig kan det tænkes, at enkelte af de positive NAT-svar kunne være falsk positive. Det sidste er formentlig sjældent, og da NAT anses for at have god specificitet, skal en positiv NAT-test altid føre til umiddelbar behandling. I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af SOI anbefales at behandle straks ved positiv NAT, efter at der er taget prøve fra alle relevante lokalisationer til dyrkning og resistensbestemmelse.

Afdeling for Infektionsepidemiologi har henvendt sig til en del rekvirenter af prøver, der ifølge MiBa var positive, men hvor der manglede anmeldelser. Det viste sig, at flere af rekvirenterne havde misforstået teksten, der ledsager det positive NAT-resultat. Disse tekster kan variere imellem KMA. I nogle tilfælde, hvor kommentaren fx er formuleret som: ”svaret skal konfirmeres ved dyrkning” eller ”bør følges op med en dyrkning”, har flere læger opfattet, at NAT-resultatet ikke i sig selv skulle afstedkomme behandling, men at de skulle afvente svar på dyrkning. Et efterfølgende negativt dyrkningssvar blev opfattet som, at det ikke drejede sig om et tilfælde af gonorré, og patienten blev derfor ikke sat i behandling, og der blev ikke indgivet anmeldelse. Der pågår på SSI en nærmere undersøgelse af denne mulige årsags-virknings sammenhæng.

(S. Cowan, L. Espenhain, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)
21. september 2015)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

21. september 2016